瀉火平肝湯治療急性腦出血的臨床觀察*

陶文強(qiáng) 米秀娟 李陳渝 冷 靜 孫 科 閆俊峰

陳 靜 李金容 冉 麗 藍(lán)曉芳 陳 倩 唐 軍△

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

瀉火平肝湯治療急性腦出血的臨床觀察*

陶文強(qiáng) 米秀娟 李陳渝 冷 靜 孫 科 閆俊峰

陳 靜 李金容 冉 麗 藍(lán)曉芳 陳 倩 唐 軍△

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

目的觀察瀉火平肝湯對急性腦出血的臨床療效與安全性。方法將患者60例按入院順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，觀察組給予西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服瀉心平肝湯。觀察治療前后美國國立衛(wèi)生院組中量表（NIHSS）評分、日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)）、血腫體積以及中醫(yī)證候積分變化，并評價(jià)臨床療效及安全性。結(jié)果治療后，兩組NIHSS評分、血腫體積、中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組下降更明顯（P＜0.05）；兩組治療后Barthel指數(shù)均較治療前提高（P＜0.05），與對照組相比，觀察組患者日常生活能力提高更明顯（P＜0.05）；觀察組臨床療效及中醫(yī)證候總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。瀉火平肝湯治療過程中，患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論瀉火平肝湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)方法治療腦出血，在影像學(xué)客觀指標(biāo)、療效、癥狀改善及神經(jīng)功能缺損和日常生活活動(dòng)能力評分方面均具有較高的臨床效價(jià)。

瀉火平肝湯 腦出血 中醫(yī)藥

腦出血是急危重癥，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。研究表明，腦出血約占新發(fā)中風(fēng)患者的10%～15%，30 d內(nèi)的病死率為25%～50%[1]。目前腦出血急性期的臨床治療以西醫(yī)為主，保守治療以控制血壓、血糖、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥等綜合性治療。近年來，中藥配合西醫(yī)治療該病癥的臨床效果也得到了較高的認(rèn)可，本研究主要探究本院院內(nèi)制劑瀉火平肝湯治療急性腦出血的臨床療效及藥物安全性，為臨床提供科學(xué)理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合出血性中風(fēng)病急性期中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2－3]；均有保守治療指征，無需手術(shù)治療；發(fā)病時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血、出血性梗死、腦腫瘤所致出血者；有腦疝形成者；有外科手術(shù)指征；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；妊娠或哺乳期婦女，對本藥物成分過敏者；患者在治療期間服用了對本次研究有影響的藥物，以致無法對療效以及藥物安全性做出正確的判定者；因病情發(fā)展嚴(yán)重轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，或未完成全程治療者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2017年5月重慶市中醫(yī)院腦病科收治的腦出血患者60例為研究對象，按入院順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組男性17例，女性13例；年齡43～81歲，平均（67.15±10.85）歲；發(fā)病時(shí)間3～23 h，平均（8.52±4.73）h；出血量3～29mL，平均（16.92±6.48）mL；出血部位為基底節(jié)出血23例，丘腦出血5例，小腦出血2例；合并高血壓28例，糖尿病19例。觀察組男性18例，女性12例；年齡39～78歲，平均（64.37±8.94）歲；發(fā)病時(shí)間2～22 h，平均（11.26±6.23）h；出血量5～34 mL，平均（17.53±6.65）mL；出血部位為基底節(jié)出血25例，丘腦出血4例，小腦出血1例；合并高血壓26例，糖尿病16例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出血量及出血部位、合并癥等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予降顱內(nèi)壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥、預(yù)防感染等常規(guī)綜合治療，合并高血壓及糖尿病者進(jìn)行降壓、降糖等治療。對照組患者在西醫(yī)常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上給予加服瀉火平肝湯：黃連10 g，黃芩15 g，大黃10 g，懷牛膝30 g，水牛角30 g，夏枯草30 g，白芍20 g，甘草5 g。方藥按照統(tǒng)一處方由本院藥劑科統(tǒng)一制做成口服制劑，每次20mL，每日3次。療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的顱內(nèi)血腫體積、美國國立衛(wèi)生院組中量表（NIHSS）評分、日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)）、中醫(yī)證候評分。血腫體積：于治療前和治療后14 d后采用頭顱CT掃描測定，參照多田氏公式（V＝π/6×長×寬×層面數(shù)）測量具體容積。中醫(yī)癥狀積分：評估參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，對偏癱、口舌歪斜、言語謇澀、神識昏蒙、偏身感覺異常等主癥進(jìn)行評分，評分越高癥狀越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)1）臨床療效。痊愈：無病殘，NIHSS評分降低＞90%。顯效：1～3級病殘，NIHSS評分降低46%～90%。有效：NIHSS評分降低18%～45%。無效：NIHSS評分降低＜18%或有所增加。2）中醫(yī)證候療效。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，先行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)分析，多組計(jì)量資料樣本均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血腫體積、NIHSS評分與Barthel指數(shù)比較 見表1。兩組治療后較治療前血腫體積均下降，且觀察組較對照組變化更為明顯（P＜0.05）；兩組治療后較治療前NIHSS評分均下降，且觀察組變化更為明顯（P＜0.05）；兩組治療后較治療前Barthel指數(shù)均提高，且觀察組變化更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血腫體積、NIHSS評分與Barthel指數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后血腫體積、NIHSS評分與Barthel指數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間Barthel指數(shù)（分）血腫體積（mL）NIHSS評分（分）觀察組 治療前35.42±8.64（n＝30） 治療后62.18±10.34*△對照組 治療前37.53±8.31 17.53±6.65 9.80±3.94 6.63±4.22*△4.17±3.13*△16.90±6.85 9.96±3.69（n＝30） 治療后45.47±7.65*9.13±4.73*5.97±3.07*

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。觀察組患者偏癱、口舌歪斜、言語謇澀、神識昏蒙、偏身感覺異常等主癥評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。 下同。

組 別n言語謇澀 神識昏蒙 偏身感覺異常觀察組30 1.72±0.82△1.75±0.65△1.73±0.58△對照組30 1.99±0.88 2.09±0.86 2.13±0.84偏癱 口舌歪斜1.56±0.65△1.63±0.72△1.94±0.67 1.95±0.79

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。觀察組患者中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 見表5。治療過程中兩組患者主要臨床不良反應(yīng)均不嚴(yán)重，主要包含發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等。對照組患者總不良反應(yīng)發(fā)生5例，觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生6例；組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，目前腦出血急性期的臨床治療多以西醫(yī)為主，2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定了腦出血中醫(yī)診療指南[3]，但對其病機(jī)并未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家從不同角度進(jìn)行論治，如：張學(xué)文主張以通竅活血湯為底蘊(yùn)進(jìn)行化裁[4]；顏德馨則采用星蔞承氣湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減引血下行、活血止血[5]；周仲英創(chuàng)制涼血通瘀方[6]；王永炎以利開靈方加減等[7]，均以不同角度治療取得較好療效。

筆者通過長期的臨床觀察，認(rèn)為腦出血急性期的病機(jī)是由心火太過所致，其病位在心，太過則宣通過度，腦血管破裂發(fā)為腦出血，心主血脈，心主神明，出血性中風(fēng)常見意識障礙、半身不遂乃心主血脈發(fā)生病變后，心主神明發(fā)生異常，輕微的表現(xiàn)為肢體神明不用，發(fā)為偏枯，嚴(yán)重的發(fā)為神智昏迷，神明不出。金·劉河間《素問玄機(jī)原病式》[8]指出“由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實(shí)，而熱氣拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也”。治療上用防風(fēng)通圣散、三化湯一類瀉其“陽實(shí)”。 張子和《儒門事親》[9]中贊同劉氏“中風(fēng)屬熱”的觀點(diǎn)，認(rèn)為其病由“風(fēng)火素盛”而致。既肯定河間之說，又有所發(fā)展“中風(fēng)屬熱”，“熱”即“陽實(shí)”，但河間只言“心火暴甚”，子和則歸重于肝。在治法上主張重點(diǎn)治其火熱。清代后期張伯龍 《類中秘旨》[10]援引西醫(yī)“血沖腦氣筋”之說，指出“中風(fēng)多由水火內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)上揚(yáng)，血?dú)獠⒆哂谏?，沖擊前后腦氣筋”而致，其治宜潛陽鎮(zhèn)肝、息風(fēng)養(yǎng)水，張山雷在《中風(fēng)斠詮》[11]繼續(xù)肯定張伯龍學(xué)說，得出“鎮(zhèn)肝息風(fēng)，潛陽降逆，佐以開泄痰濁”的治中風(fēng)大法。稍后的張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[12]既首肯二張之說，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)又相當(dāng)豐富，除了擬出著名的“鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯”，重用牛膝引血下行，龍骨、牡蠣、龜版、鎮(zhèn)潛肝風(fēng)，赭石降胃降沖，玄參、天冬、白芍涼潤制肝治療腦出血。綜合醫(yī)家論述，筆者認(rèn)為心火太過是出血性中風(fēng)的總病機(jī)，但五行相關(guān)，風(fēng)助火勢，肝風(fēng)動(dòng)則心火愈旺，迫血溢管，因此在腦出血中，心火太過是直接原因，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是間接原因。根據(jù)腦出血心火暴亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病機(jī)，治以瀉心火，平肝風(fēng)，創(chuàng)制了瀉火平肝湯，該方取前人精華，以大黃、黃芩和黃連三黃瀉心火為君，芍藥甘草湯柔肝、夏枯草、菊花平肝為臣，水牛角清熱涼血為佐，牛膝引血下行為使。全方棄之以前方劑中重鎮(zhèn)滋膩之品，目標(biāo)為更明確。

經(jīng)本研究觀察，治療組給予瀉火平肝湯治療2周后，在NIHSS評分、Barthel指數(shù)方面數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組，說明該方總體上改善了腦出血急性期癥狀，療效是肯定的。在中醫(yī)證候積分方面，瀉火平肝湯組改善明顯，具體數(shù)據(jù)資料主要表現(xiàn)在火熱、風(fēng)痰等證候積分上，說明瀉火平肝湯切合了出血性中風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)，間接佐證了出血性中風(fēng)的主要病機(jī)是心火太過、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。瀉火平肝湯治療組在治療療程后血腫體積均值更小，可能與早期使用該方的清降作用有關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)，改組病患更容易平靜下來，火熱證候緩解更快，一方面認(rèn)為與大黃、黃芩和黃連清心除煩，芍藥甘草湯柔肝、夏枯草、菊花平肝有關(guān)；另一方面，認(rèn)為與水牛角清熱涼血，牛膝引血下行諸藥相合，降低血壓[15-16]，改善血壓升高-血腫增大惡性循環(huán)有關(guān)，而在安全性方面無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，以心火太過、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為腦出血急性期病機(jī)，以清瀉心火、平肝息風(fēng)為法、擬瀉火平肝湯，療效明顯，立法方藥體系完備，互為佐證，但其作用機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究。

[1]Sveinsson，lafsson IH，Kjartansson，et al.Spontaneus intracerebral haemhorrhage-review[J].Laeknabladid，2013，99（9）：391-397.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-72.

[3]饒明俐.中國腦血管病防治指南（試行版）[C].全國第5次腦血管病會議，2005：88.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會.腦出血中醫(yī)診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（23）：110-111.

[5]劉緒銀.化瘀利水、醒腦通竅治腦出血——國醫(yī)大師張學(xué)文治療腦病經(jīng)驗(yàn)之七[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（21）：83.

[5]呂立春.顏德馨教授從血辨證治療中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2008，40（1）：7.

[6]過偉峰，張?zhí)m坤，吳勉華，等.涼血通瘀中藥治療腦出血急性期168例療效觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，35（9）：603-606.

[7]常富業(yè)，王永炎，高穎，等.開通玄府對大鼠實(shí)驗(yàn)性腦出血腦水腫的效應(yīng)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（10）：1784-1787.

[8]金·劉完素（撰），孫冾熙等（整理）.素問玄機(jī)原病式[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：13-16.

[9]金·張子和（撰），鄧鐵濤等（整理）.儒門事親[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：18-21.

[10]清·傅松元，張士驥.醫(yī)案摘奇：雪雅堂醫(yī)案[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：28-30.

[11]張山雷.中風(fēng)斠詮[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：18-20.

[12]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：101-105.

[13]陳赤.水牛角的研究與應(yīng)用[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，7（4）：73-74.

[14]胡婷婷，張振凌.中藥牛膝化學(xué)成分、藥理作用及儲藏保管[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（13）：3321-3322.

[15]陳赤.水牛角的研究與應(yīng)用[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，7（4）：73-74.

[16]胡婷婷，張振凌.中藥牛膝化學(xué)成分、藥理作用及儲藏保管[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（13）：3321-3322.

Clinical Observation of Xiehuo Pinggan Decoction on Acute Cerebral Hemorrhage

TAO Wenqiang，MI Xiujuan，LIChenyu，etal.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of Xiehuo Pinggan Decoction.Methods：60 patients with intracerebral hemorrhage（ICH），according to admission order，were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each.The control group was given conventional comprehensive treatment of Western medicine；the observation group was added Xiehuo Pinggan Decoction.Nerve function defect scores（NIHSS），daily life ability rating scale（Barthel index），hematoma volume and the change of Chinese medicine symptom integral were observed before and after treatment，and the clinical efficacy and safety were evaluated.ResultsAfter treatment，NIHSS score，hematoma volume and TCM symptom integral of both groups were significantly reduced than before treatment（P＜0.05），and the observation group decreased more obviously（P＜0.05）.Barthel index of two groups was improved after treatment（P＜0.05），and compared with control group，daily life ability of the observation group was improved more significantly（P＜0.05）.In clinical curative effect and TCM symptoms，the observation group was obviously better than the control group.In the course of the treatment of Xiehuo Pinggan Decoction，the patients had no severe adverse reactions.ConclusionXiehuo Pinggan Decoction combined with the routine treatment of Western medicine on cerebral hemorrhage has higher clinical value in imaging objective index，curative effect，symptom improvement，neurological impairment and activity score of daily life.

Xiehuo Pinggan Decoction；Cerebral hemorrhage；TCM

R743.34

B

1004－745X（2017）10－1854－03

10.3969/j.issn.1004－745X.2017.10.053

重慶市基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2015jbky330025005）

△通信作者（電子郵箱：40621694＠qq.com）

2017-05-14）