多次誤診的兒童壞疽性膿皮病一例

曹?chē)?guó)秀 任發(fā)亮 楊歡 甘立強(qiáng) 倪思利 黎燦 王華

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

·臨床病例分析·

多次誤診的兒童壞疽性膿皮病一例

曹?chē)?guó)秀 任發(fā)亮 楊歡 甘立強(qiáng) 倪思利 黎燦 王華

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

患兒男，3歲，因雙上肢及胸壁反復(fù)潰瘍5月余入院。5個(gè)月前（2015?12?9）患兒因重癥肺炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右頸內(nèi)靜脈穿刺。1周后穿刺部位皮膚出現(xiàn)2 cm×1.5 cm紅斑、潰爛、疼痛，伴高熱，最高體溫39.5℃。血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。右頸部潰爛處分泌物培養(yǎng)：多重耐藥表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，真菌陰性。血常規(guī)白細(xì)胞18.93×109/L。考慮局部軟組織感染。經(jīng)反復(fù)外科清創(chuàng)、抗感染治療，稍好轉(zhuǎn)，但效果不佳。右肩部潰瘍面積逐漸增大至約13 cm×12 cm，部分潰瘍深達(dá)皮下脂肪層，觸痛明顯。2個(gè)月前（2016?4?10）患兒左前臂無(wú)明顯誘因出現(xiàn)類似潰瘍，且原有潰瘍潛行性擴(kuò)大。檢查示前胸、右上臂、左前臂創(chuàng)面大小分別約15 cm×3 cm、20 cm×2 cm、10 cm×3 cm，再次入住燒傷整形科，完善相關(guān)檢查。血常規(guī)示白細(xì)胞29.74×109/L，血小板576×109/L，紅細(xì)胞4.62×1012/L，血紅蛋白97 g/L，C反應(yīng)蛋白161 mg/L，降鈣素原0.084mg/L（參考值＜0.05mg/L，下同），紅細(xì)胞沉降率94mm/1h。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：產(chǎn)酸克雷伯菌、金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。骨髓檢查：刺激性骨髓象。血IgA 411 mg/L（560～3 430 mg/L），IgM 3 060 mg/L（430 ～1 630 mg/L），余正常。白細(xì)胞吞噬功能、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O抗體均正常。予負(fù)壓封閉引流手術(shù)、清創(chuàng)及亞胺培南西司他丁鈉、萬(wàn)古霉素抗感染治療23 d后，創(chuàng)面縮小，但創(chuàng)面周?chē)磸?fù)有新發(fā)膿皰，難愈合。復(fù)查創(chuàng)面分泌物細(xì)菌及真菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改善。病程中患兒無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)雙下肢關(guān)節(jié)腫痛或皮膚潰瘍。2016年5月17日于我科就診，門(mén)診以皮膚潰瘍?cè)虼槭杖朐?。發(fā)病以來(lái)食欲差，體重減輕，大小便正常。既往體健，足月因臍帶繞頸行剖宮產(chǎn)，按時(shí)預(yù)防接種，家族無(wú)類似疾病及傳染性疾病病史。

入院體檢：體溫36.4℃，心率90次，體重13 kg。頸部、腋下、腹股溝可觸及多個(gè)淋巴結(jié)，活動(dòng)，無(wú)壓痛。各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：胸頸部及右上臂可見(jiàn)大片淡紅色、皮色瘢痕，右上臂可見(jiàn)散在糜爛及褐色結(jié)痂；雙前臂屈側(cè)均可見(jiàn)5 cm×7 cm潰瘍面，其上有滲液、膿性分泌物、結(jié)痂，潰瘍邊緣隆起，周?chē)つw發(fā)紅（圖1A）。

診療經(jīng)過(guò)：入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞20×109/L、紅細(xì)胞4.37×1012/L、血小板1 105×109/L、血紅蛋白93 g/L、淋巴細(xì)胞0.42、中性粒細(xì)胞0.55，C反應(yīng)蛋白36 mg/L。尿糞常規(guī)、乙型肝炎病毒標(biāo)志物、抗HIV抗體和梅毒螺旋體抗體、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間、24 h尿蛋白定量、2次分泌物細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、肝腎功能、電解質(zhì)、腹部超聲均未見(jiàn)異常。X線胸部平片：雙肺紋理增多。左前臂皮損組織病理檢查：表皮及真皮淺層散在中性粒細(xì)胞，真皮中層向下至脂肪層可見(jiàn)彌漫性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管壁纖維素樣壞死，管腔堵塞（圖2）；未見(jiàn)干酪樣壞死及肉芽腫，未見(jiàn)真菌孢子及菌絲?？顾崛旧?、PAS染色及銀染色均陰性。診斷：壞疽性膿皮?。≒G）。

圖1 患兒前臂潛行性潰瘍 1A：治療前；1B：治療11 d后，潰瘍基本愈合，淺表結(jié)痂

圖2 左前臂皮損組織病理檢查（2A：HE×40；2B：HE×100） 真皮中下層至脂肪層見(jiàn)彌漫性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管壁纖維素樣壞死

2016年5月20日予口服甲潑尼龍20 mg/d，外用0.03%他克莫司軟膏2次/d，補(bǔ)充白蛋白對(duì)癥支持治療。治療8 d后改為口服潑尼松15 mg/d，10 d后右上臂糜爛面基本愈合，右前臂皮膚潰瘍面積較前縮小，潰瘍邊緣已結(jié)痂，部分痂殼脫落，潰瘍隆起較前變平；左前臂結(jié)痂基本脫落，仍有少量糜爛面（圖1B）。于2016年5月29日出院后繼續(xù)口服潑尼松、雙嘧達(dá)莫、鈣片等對(duì)癥支持治療?；颊吣壳叭栽谥委熾S訪中。

分析與討論P(yáng)G是一種少見(jiàn)皮膚病，可發(fā)生于不同年齡，以20～50歲最多見(jiàn)，女性略多于男性，兒童和青少年約占 PG的 4%［1］，兒童病例少有報(bào)道［2］。皮損常好發(fā)于下肢，有時(shí)多發(fā)，可以累及任何部位。病初表現(xiàn)為疼痛性紅斑、結(jié)節(jié)、無(wú)菌性膿皰；數(shù)天后進(jìn)展為壞死性潰瘍且潛行性擴(kuò)大，潰瘍邊緣呈紫紅色，周?chē)つw發(fā)紅，嚴(yán)重時(shí)可深達(dá)肌肉層；愈合后可遺留篩狀萎縮性瘢痕，病情易反復(fù)。約25%～50%的患者發(fā)生在創(chuàng)傷部位。

目前PG因?yàn)闊o(wú)特異性病理組織學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查改變，故其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。Su等［3］提出了PG診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：顯著疼痛的不規(guī)則、紫紅色邊緣的潰瘍，并排除其他因素相關(guān)潰瘍；次要標(biāo)準(zhǔn)：針刺反應(yīng)陽(yáng)性，合并全身性疾病，皮損組織病理可見(jiàn)真皮內(nèi)較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，糖皮質(zhì)激素治療有效。只有符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和至少2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)方能診斷PG?？偨Y(jié)本例患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、皮損組織病理檢查（提示真皮淺層至皮下組織有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素樣壞死，特殊染色陰性），除外感染性、腫瘤性、血管炎性疾病所致潰瘍可能，結(jié)合抗感染及清創(chuàng)治療效果差、糖皮質(zhì)激素治療有效，診斷PG?；颊咦园l(fā)病以來(lái)體重明顯減輕，中度貧血，雙肺紋理增多，需警惕合并其他疾病，應(yīng)完善腸鏡、胸部CT等檢查，但患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。

回顧本例患者診治經(jīng)過(guò)，早期臨床表現(xiàn)與皮膚軟組織感染類似，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀，院外多次分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，誤診為皮膚軟組織感染而反復(fù)予以抗感染、外科清創(chuàng)等治療，病情難以控制且進(jìn)展迅速。壞死性筋膜炎是累及皮下脂肪層及筋膜層的急性壞死性軟組織感染，常伴有全身中毒性休克表現(xiàn)，細(xì)菌感染沿著筋膜組織迅速?gòu)V泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，發(fā)展為中心暗紅色斑塊、潰瘍，邊緣更鋒利，壓痛劇烈，常伴有發(fā)熱；早期可以與蜂窩織炎相似，但蜂窩織炎無(wú)紫色潰瘍邊緣，血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)常為陽(yáng)性，早期抗感染、及時(shí)外科手術(shù)治療有效，免疫抑制劑治療使病情惡化。該患兒入院后微生物學(xué)檢查陰性，院外反復(fù)抗感染及外科清創(chuàng)治療無(wú)效，均不支持皮膚軟組織感染。PG為嗜中性皮膚病，常合并白細(xì)胞升高，患兒受累面積大、炎癥反應(yīng)重，故繼發(fā)血小板明顯升高。但患兒貧血原因可能與合并消化道疾病或其他系統(tǒng)疾病有關(guān)，因患兒家長(zhǎng)拒絕做進(jìn)一步檢查，具體原因尚不明確。

PG的治療包括局部創(chuàng)面護(hù)理，局部及全身用藥治療。雖然PG應(yīng)盡量避免手術(shù)及清創(chuàng)治療，但當(dāng)潰瘍壞死廣泛且累及肌腱或韌帶時(shí)，外科干預(yù)不可避免。為迅速控制病情，口服潑尼松起始劑量0.5 ～ 1.5 mg·kg?1·d?1，必要時(shí)可用甲潑尼龍沖擊治療。若疾病進(jìn)展或糖皮質(zhì)激素不能迅速緩解病情，可加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等［4］。疼痛消失、紅斑減少和潰瘍底部肉芽腫形成提示疾病控制。但本病是一種慢性遷延性疾患，易復(fù)發(fā)，故糖皮質(zhì)激素至少4～6周減至小劑量后，需長(zhǎng)期維持治療。局部外用他克莫司或糖皮質(zhì)激素軟膏，可單獨(dú)用于治療局限性PG，或與系統(tǒng)性免疫抑制劑結(jié)合治療廣泛性PG。一項(xiàng)用英夫利西單抗治療30例PG患者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，英夫利西單抗的療效顯著優(yōu)于安慰劑對(duì)照組，英夫利西單抗可作為難治性PG治療的備選方案［5］。

本例患者雖然早期血常規(guī)及分泌物培養(yǎng)均提示細(xì)菌感染，但之后治療過(guò)程中對(duì)抗生素治療及外科干預(yù)反應(yīng)均差，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者診斷進(jìn)行重新評(píng)估。當(dāng)遇見(jiàn)難治性潰瘍時(shí)，皮膚活檢及特殊染色必不可少，以排除其他原因引起急性皮膚潰瘍，特別是感染和壞死性血管炎。

［1］Gade M,Studstrup F,Andersen AK,et al.Pulmonary manifes?tations of pyoderma gangrenosum:2 cases anda review of the literature［J］.Respir Med,2015,109（4）:443?450.DOI:10.1016/j.rmed.2014.12.016.

［2］申小平,蔣燕萍,李鵬,等.兒童壞疽性膿皮病二例［J］.中華皮膚科雜志,2013,46（4）:288?289.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2013.04.022.

［3］Su WP,Davis MD,Weenig RH,et al.Pyoderma gangrenosum:clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria［J］.Int J Dermatol,2004,43（11）:790 ?800.DOI:10.1111/j.1365?4632.2004.02128.x.

［4］陳傳杰,陸春.壞疽性膿皮病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2010,24（2）:175?177.

［5］Brooklyn TN,Dunnill MG,Shetty A,et al.Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum:a randomised,double blind,placebo controlled trial［J］.Gut,2006,55（4）:505 ?509.DOI:10.1136/gut.2005.074815.

王華，Email：huawang63@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.08.016

2016?07?25）

（本文編輯：顏艷）