超聲引導腹橫肌平面阻滯對卵巢癌根治術中七氟醚濃度的影響

張建華 歐陽文博 鄧志海 余鎮(zhèn)佳

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東肇慶 526000

超聲引導腹橫肌平面阻滯對卵巢癌根治術中七氟醚濃度的影響

張建華 歐陽文博 鄧志海 余鎮(zhèn)佳

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東肇慶 526000

目的探討卵巢癌根治術采用超聲引導腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果及對術中七氟醚濃度的影響。方法選取我院在2015年1月～2016年12月收治的48例行開腹卵巢癌根治術患者，按照隨機數(shù)字表法分為TAP組和對照組，各24例，TAP組給予超聲引導腹橫肌平面麻醉阻滯，對照組不阻滯；觀察兩組患者手術指標（手術時間﹑術后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況），術前﹑術中平均動脈壓（MAP）﹑心率（HR），呼氣末肺泡內七氟醚濃度（%），術后6﹑12﹑24﹑48h的VAS評分。結果（1）TAP組患者在術后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（2）TAP組患者術中MAP明顯高于對照組，HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（3）TAP組呼氣末肺泡內七氟醚濃度為（1.88±0.29）%，對照組呼氣末肺泡內七氟醚濃度為（3.51±0.49）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（4）TAP組術后6﹑12﹑24h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論超聲引導下TAP阻滯在卵巢癌根治術中能夠有效降低七氟醚用量，縮短患者蘇醒時間，提高鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。

超聲引導；TAP阻滯；卵巢癌根治術；七氟醚

腹橫肌平面（TAP）阻滯是一種新型的腹壁區(qū)域阻滯方式，是指在腹橫肌和腹內斜肌之間的神經筋膜層注入局麻藥物，麻醉T10～L1神經根，以達到對下腹部腹壁良好的鎮(zhèn)痛作用[1]。該阻滯方式自2001年首次引入臨床以來，廣泛應用于外科下腹部手術中[2-3]。研究表明[4]，TAP阻滯可以有效抑制下腹部手術前期的切皮反應，減少術中麻醉藥物的用量；且大量文獻報道[5-7]，其對于術后鎮(zhèn)痛具有良好的效果，作為一種手術疼痛管理方式廣泛參與腹部手術術后多模式的鎮(zhèn)痛管理。七氟醚作為一種吸入的麻醉藥物廣泛應用于外科麻醉誘導﹑維持過程中，但研究發(fā)現(xiàn)[8]，術中維持濃度過高可引起血壓下降﹑心率失常，且蘇醒后患者易出現(xiàn)躁動。臨床上尚無TAP阻滯對術中七氟醚濃度影響的報道，本研究旨在觀察卵巢癌根治術中應用TAP阻滯對術中七氟醚濃度的影響，為選擇更好的麻醉方式提供客觀參考，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者手術指標比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2015年1月～2016年12月收治的48例行開腹卵巢癌根治術患者，年齡47～61歲，平均（55.3±4.2）歲，納入標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級；BMI＜26kg/m2；腫瘤分期I～Ⅲa期；患者及家屬知情同意并簽署同意書；排除標準：合并嚴重心肝肺腎功能障礙者；腫瘤分期Ⅳ者；存在局麻藥物過敏史者；房室傳導阻滯或其他心律失常者；其他手術禁忌證者。本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準。按照隨機數(shù)字表法分為TAP組和對照組，各24例，TAI組平均年齡（54.9±3.8）歲，BMI（24.1±1.7）kg/m2，腫瘤分期Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例；對照組平均年齡（55.4±2.6）歲，BMI（23.6±2.2）kg/m2，腫瘤分期Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例，兩組患者在年齡﹑BMI﹑腫瘤分期等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室監(jiān)測血壓﹑心率﹑血氧飽和度，開放靜脈通路，給予面罩吸氧。TAP組患者在麻醉誘導前行超聲引導下腹橫肌平面阻滯，具體方式如下：患者仰臥位，取一側12肋間腋中線入路，采用彩色多普勒超聲定位儀（MicroMaxx Sonosite公司，美國），探頭頻率6～13MHz，掃描患者髂嵴與肋緣下連線中點腋中線水平，依次識別皮下脂肪﹑腹外斜肌﹑腹內斜肌和腹橫肌，腹膜及腹膜內組織，采用腋前線入路，長軸平面內超聲引導技術，引導針刺到達腹橫肌平面，回抽無回血后先注入2mL生理鹽水，待腹橫肌被撐開后，再注入0.3%羅哌卡因20mL；對照組患者不阻滯。麻醉誘導：依次靜脈給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H19990281）2mg/kg﹑順苯阿曲庫銨（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，12962006）0.2mg/kg﹑舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054171）0.4μg/kg，待患者意識消失后行氣管插管，機械通氣，設定VT8～10mL/kg，RR10～12次/min，I：E為1：2，并維持PETCO230～35mm Hg。麻醉維持：吸入七氟醚維持麻醉，靜脈泵注順式阿曲庫銨1～2μg/（kg·min）﹑瑞芬太尼 0.05～ 0.2μg/（kg·min）。術中監(jiān)測患者MAP和HR，調節(jié)七氟醚濃度，維持MAP＞50mm Hg，HR＞50次/min，麻醉氣體檢測儀監(jiān)測呼氣末七氟醚濃度。

1.3 評價指標

（1）手術指標：手術時間﹑術后拔管時間﹑蘇醒時間﹑蘇醒期躁動情況；（2）血流動力學指標：平均動脈壓（MAP）﹑心率（HR）；（3）記錄平均呼氣末肺泡內七氟醚濃度（%）；（4）采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對患者術后 6﹑12﹑24﹑48h的疼痛情況進行VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TAP組患者在術后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者MAP、HR及平均七氟醚濃度比較

TAP組患者術中MAP明顯高于對照組，HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TAP組呼氣末肺泡內七氟醚濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較

TAP組術后6h﹑12h﹑24h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者MAP、HR及平均七氟醚濃度比較（ ± s）

表2 兩組患者MAP、HR及平均七氟醚濃度比較（ ± s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min） 平均七氟醚濃度（%）TAP組 24 68.11±9.57 65.44±8.92 1.88±0.29對照組 24 54.39±10.66 83.19±11.24 3.51±0.49 t 4.692 6.059 14.024 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較（ ± s）

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較（ ± s）

注：與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h TAP組 24 3.26±0.64# 2.41±0.32# 2.17±0.29# 1.73±0.44對照組 24 5.89±0.58 3.14±0.66 2.95±0.48 1.89±0.61

3 討論

腹橫肌平面麻醉（TAPB）是一種新型的區(qū)域麻醉技術，能夠有效阻斷T7～L1平面的感覺神經，抑制機體切皮反應[9]，減輕術中﹑術后切口疼痛。早期TAPB是利用體表解剖學標志即背闊肌﹑腹外斜肌和髂嵴形成的三角區(qū)域進行定位[10]，要求穿刺針穿過腹外與腹內斜肌及腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜，中間有兩次突破感即為穿刺成功，整個過程對操作者要求較高，穿刺成功率較低，常常達不到滿意的鎮(zhèn)痛效果。隨著超聲引導技術引入TAPB，使得定位為更加準確，可更加直觀的實時監(jiān)測穿刺針走向﹑位置，提高了穿刺成功率，避免了對周圍臟器和血管的損傷。近年來研究表明[11-12]，腹部手術中采用TAPB可以減少術中阿片類藥物的用量，對于降低術中心血管反射﹑蘇醒后躁動﹑血流動力學改變具有一定效果。本研究選取我院收治的48例卵巢癌根治術患者，觀察腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果及對術中七氟醚濃度的影響。卵巢癌根治術屬于婦科開腹手術中切口最長﹑創(chuàng)傷最大的手術，術中機體對疼痛的反應來源較多，腹壁皮膚﹑肌肉的切割痛及腹腔內操作帶來的內臟痛均可引起機體出現(xiàn)一系列反應。TAPB能夠有效阻斷T10～L1的感覺神經，有效的抑制切皮反應，減少機體對疼痛出現(xiàn)的應激。

本研究結果顯示，TAP組術后6h﹑12h﹑24h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TAP組平均呼氣末肺泡內七氟醚濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且TAP組在術后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；報道顯示[13]，應用七氟醚吸入麻醉的患者中13%會出現(xiàn)血壓下降﹑心律失常，少數(shù)患者會出現(xiàn)深度麻醉反應，如躁動等，本研究TAP組七氟醚濃度降低，進而患者蘇醒時間﹑拔管時間縮短，術后躁動反應輕。應激反應是一種保護性反應，但若反應過強或持久，則會導致術中患者出血過多，機體耗氧量增加[14]，同時疼痛應激會導致機體交感神經興奮，腎上腺皮質激素分泌增多，心率增快﹑血壓上升；正是由于TAPB對切皮反應的抑制作用，降低了應激的反應[15]。本研究TAP組術中HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），亦證實了這一點。而TAP組MAP高于對照組則是由于TAP組吸入七氟醚濃度較低所致。TAP阻滯和低呼氣末肺泡內七氟醚濃度兩者相互作用，維持了術中MAP和HR的平衡穩(wěn)定。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯在卵巢癌根治術中能夠有效降低吸入七氟醚的濃度，維持術中血流動力學穩(wěn)定，縮短患者蘇醒時間，減少術后躁動發(fā)生，值得臨床推廣。

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Effect of ultrasound guided transversus abdominis plane block on sevoflurane concentration in radical surgery for ovarian cancer

ZHANG Jianhua OUYANG Wenbo DENG Zhihai YU Zhenjia
Department of Anesthesiology,the First People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526000,China

ObjectiveTo explore the analgesic effect of ultrasound guided transversus abdominis plane of ovarian cancer (TAP) in radical resection and its influence on sevoflurane concentration.Methods48 cases of laparotomy radical ovarian cancer treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected,and they were randomly divided into TAP group and control group,24 cases each group.Patients in TAP group were given ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia,while the control group were not given ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia.Operation index (operation time,postoperative extubation time,recovery time and restlessness),preoperative mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),end expiratory alveolar concentration of sevoflurane(%),VAS score of 6,12,24,48h after the operation of patients in two groups were observed.Results(1)The extubation time,recovery time and recovery period of restlessness in TAP group were significantly lower than those in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05);(2)The MAP in the TAP group was significantly higher than that in the control group,and HR was lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05);(3)The concentration of sevoflurane at the end of breath was (1.88+0.29)% in group TAP,while the concentration of sevoflurane in the breath end of the control group was (3.51+0.49)%,the difference was statistically significant (P＜0.05);(4)The VAS scores of 6,12,24h after the operation in TAP group were lower than those in control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionUltrasound guided TAP block in the radical resection of ovarian cancer can effectively reduce the dosage of sevoflurane,shorten the recovery time of patients,and improve the analgesic effect,it is worthy of clinical promotion.

Ultrasound guidance;TAP block;Radical resection of ovarian cancer;Sevoflurane

R614.1；R737.31

A

2095-0616（2017）19-186-04

2017-06-06）