硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響評價

黃小庭 馮宇峰

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003

硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響評價

黃小庭 馮宇峰▲

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003

目的分析研究硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取我院在2015年3月～2016年3月收治的98例老年骨科患者作為本次的研究對象，將其按照不同麻醉方法分為觀察組與對照組,每組49例,給予觀察組患者實施硬膜外麻醉，給予對照組患者實施全身麻醉。對比兩組患者簡易精神狀檢測量表（MMSE）的評分﹑認(rèn)知功能評分﹑術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者術(shù)后的MMSE評分﹑認(rèn)知功能評分顯著優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的POCD發(fā)生率為6.12%，對照組患者的POCD發(fā)生率為20.38%，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論老年骨科患者在手術(shù)過程中實施硬膜外麻醉，可明顯減輕患者術(shù)后的認(rèn)知功能影響，對提高患者預(yù)后有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

硬膜外麻醉；全身麻醉；老年患者；骨科；認(rèn)知功能

麻醉是手術(shù)過程中一項必不可少的環(huán)節(jié)，其能夠幫助主刀醫(yī)師順利開展手術(shù)，也能夠減輕患者的痛苦，使其平穩(wěn)的度過手術(shù)期[1]。但對于老年患者來說，麻醉后極易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也叫術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD），其主要表現(xiàn)癥狀為焦慮﹑抑郁﹑低靡﹑精神混亂﹑記憶力減退等，嚴(yán)重的還可能改變患者的人格﹑性格﹑行為等，給患者及其家庭帶來巨大的影響[2]。因此，為老年患者選擇適合其年齡﹑體質(zhì)的一類麻醉方式十分有必要。隨著社會的發(fā)展，生活習(xí)慣的改變，老年骨科患者的人數(shù)逐年增多，為提高老年患者的預(yù)后并使其在術(shù)后快速恢復(fù)正常的生活，如何完善與選擇其在術(shù)中的麻醉方式是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)人員需要研究的課題[3]。筆者采用硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者POCD的影響進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

參與本次研究的98例患者，均符合骨科基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡均在60歲以上，均在我院行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，且均知曉并自愿參與本次研究（本研究經(jīng)相關(guān)委員會批準(zhǔn)認(rèn)可）[4]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

參與本次研究的98例患者，均排除腦卒中患者，腦血管意外后遺癥患者，患嚴(yán)重肝疾病的患者，患精神疾病無法溝通的患者，不能自主完成精神功能測試的患者，不配合治療的患者[5]。

1.3 一般資料

選取我院在2015年3月～2016年3月收治的98例老年骨科患者作為本次的研究對象，將其按照不同麻醉方法分為觀察組與對照組，每組49例。觀察組中，男27例，女22例；年齡63～80歲，平均（76.7±2.6）歲；骨折部位在右側(cè)的有28例，骨折部位在左側(cè)的有21例。對照組中，男30例，女19例；年齡63～80歲，平均（76.7±2.2）歲；骨折部位在右側(cè)的有30例，骨折部位在左側(cè)的有19例。對比兩組患者的一般資料（性別﹑年齡﹑骨折部位），發(fā)現(xiàn)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4 麻醉方式

兩組患者均未用術(shù)前藥，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路。對所有患者的心率﹑血壓﹑心電圖﹑血氧飽和度進(jìn)行全面的監(jiān)測，若有突發(fā)情況發(fā)生，則立即積極對癥處理，以保障患者的生命征平穩(wěn)。

觀察組患者：實施硬膜外麻醉。主要方法為在患者的腰椎間第1﹑2節(jié)的位置進(jìn)行硬膜外穿刺并置管，翻身完畢后給予患者注射濃度為2%的利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，H20063466）3mL，確認(rèn)插入的導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔后再給予患者注射濃度為0.375%的羅哌卡因（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，H20060897）2～3mL，將麻醉的平面控制在第10胸椎以下，手術(shù)過程中根據(jù)患者的實際麻醉情況追加羅哌卡因進(jìn)行麻醉維持。

對照組患者：實施全身麻醉。主要方法為給予患者使用咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，H10980025）0.05mg/kg﹑依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份 有 限 公 司，H20020511）0.2～ 0.3mg/kg﹑芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030199）3～4μg/kg﹑琥珀膽堿（西安力邦制藥有限公司，H31020599）1.5mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予患者進(jìn)行氣管插管并實施機械通氣。手術(shù)過程中給予患者靜脈注射維庫溴銨（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，H19991172）﹑異丙酚（西安力邦制藥有限公司，H19990281）﹑瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030199）進(jìn)行麻醉維持，深度麻醉則采取間斷吸入異氟醚（上海雅培制藥有限公司，H19990282）的方式，手術(shù)結(jié)束前10min停止一切麻醉藥物的注入。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄對比兩組患者麻醉前﹑后簡易精神狀況檢測量表（MMSE）的評分（使用MMSE量表進(jìn)行評分，評分值較術(shù)前下降1個標(biāo)準(zhǔn)差及以上為 POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，分?jǐn)?shù)越低說明患者的意識狀態(tài)越模糊（記錄時間為麻醉前，麻醉后6﹑12﹑24h）﹑認(rèn)知功能評分（使用LOTCA量表進(jìn)行評分，涉及到實際情況的詢問﹑日常生活的執(zhí)行﹑拼圖的完成等內(nèi)容，得分越高，說明患者的認(rèn)知功能越高，記錄時間為麻醉前，麻醉后 6﹑12﹑24h）﹑POCD 的發(fā)生率（記錄時間為麻醉后 6﹑12﹑24h）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2采用檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MMSE評分比較

經(jīng)過記錄對比可知，麻醉前兩組患者的MMSE評分均無明顯差異，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后觀察組患者的MMSE評分顯著優(yōu)于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的MMSE評分對比（ ± s，分）

表1 兩組患者的MMSE評分對比（ ± s，分）

組別 n 麻醉前 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 49 30.25±1.03 27.98±1.22 30.69±1.07 31.02±0.88對照組 49 29.99±1.11 21.87±1.03 21.89±1.06 23.98±1.77 t 0.48 9.69 15.79 14.07 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者的認(rèn)知功能評分比較

經(jīng)過記錄對比可知，觀察組患者的認(rèn)知功能評分均顯著優(yōu)于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者的POCD發(fā)生率比較

經(jīng)過記錄對比可知，觀察組患者的POCD發(fā)生率為6.12%，對照組患者的POCD發(fā)生率為20.38%，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組患者的認(rèn)知功能評分比較 （ ± s，分）

表2 兩組患者的認(rèn)知功能評分比較 （ ± s，分）

組別 n 麻醉前 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 49 76.36±3.24 62.12±2.69 74.87±4.17 77.58±3.15對照組 49 75.14±3.77 51.98±2.14 62.78±4.01 64.23±2.56 t 0.71 7.32 5.57 8.22 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者的POCD發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在20世紀(jì)50年代，已有報道全麻醉手術(shù)之后老年患者會出現(xiàn)POCD[7]，雖然其發(fā)生機制仍未明確，但多年來的研究逐步認(rèn)識到，其發(fā)生與年齡﹑手術(shù)種類﹑麻醉時間﹑手術(shù)出血量﹑受教育水平等多種因素有關(guān)[8]。由于老年患者機體的衰敗與退化，實施麻醉后十分容易出現(xiàn)認(rèn)知方面的障礙，對患者的預(yù)后以及其家庭帶來較大的影響[9]。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計可知，老年患者麻醉后出現(xiàn)POCD的幾率是年輕患者的10倍。這引起了相關(guān)人員的高度重視，而如何降低老年患者在麻醉后出現(xiàn)POCD的幾率成為了麻醉科醫(yī)師的研究熱點[10]。

近年來也有相關(guān)研究表明，POCD的發(fā)生率與麻醉的方式息息相關(guān)。目前，臨床上的主要麻醉方式為全身麻醉與硬膜外麻醉[11]。其中，全身麻醉由麻醉藥物經(jīng)患者的呼吸道吸入﹑靜脈注入﹑肌肉注射來完成，全身麻醉使用的麻醉藥物較多，主要有咪達(dá)唑侖﹑依托咪酯﹑芬太尼﹑琥珀膽堿﹑維庫溴銨﹑異丙酚﹑瑞芬太尼等[12-13]。全身麻醉中，血液內(nèi)的藥物濃度醫(yī)護(hù)人員無法有效控制，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度又與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，因此，全身麻醉在麻醉藥物的用量上遠(yuǎn)高于硬膜外麻醉[14]。硬膜外麻醉屬于局部麻醉，其通過阻滯患者的脊神經(jīng)根來達(dá)到麻醉的效果，臨床上的常用麻醉藥物為利多卡因﹑羅哌卡因等。從相關(guān)研究中可知，全身麻醉與硬膜外麻醉對患者的腦血流量﹑供氧量﹑腦代謝功能等均有著不同程度的影響，且兩者的差異較為顯著[15]。

在本研究中，實施硬膜外麻醉的觀察組患者，其用藥的濃度得以科學(xué)的控制，因此，其術(shù)后的MMSE評分與認(rèn)知功能評分均顯著優(yōu)于使用全身麻醉且藥量無法得到有效控制的對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)其他的研究報道以及實際臨床麻醉經(jīng)驗可知，POCD的發(fā)生率與麻醉方式﹑麻醉效果有著緊密的聯(lián)系。POCD屬于術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病，主要臨床癥狀為記憶力下降﹑智力退化，而麻醉過后患者的認(rèn)知功能剛好可以反映和預(yù)測患者的POCD發(fā)生率。從本文研究中可知，觀察組患者的術(shù)后POCD發(fā)生率為6.12%，對照組患者的術(shù)后POCD發(fā)生率為20.38%，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明，硬膜外麻醉更符合現(xiàn)代老年骨科患者的需求，在降低POCD的發(fā)生率上有著重要的意義，其更能保障患者的麻醉安全性，對提高患者的預(yù)后有著重要的意義。

綜上所述，給予老年骨科患者實施硬膜外麻醉，可顯著降低POCD的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effects of epidural anesthesia and general anesthesia on postoperative cognitive function of elderly orthopedic patients

HUANG Xiaoting FENG Yufeng
Department of Anesthesiology, the First Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen 361003,China

ObjectiveTo analyze the effects of epidural anesthesia and general anesthesia on postoperative cognitive function of elderly orthopedic patients.Methods98 elderly orthopaedic patients in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as the subjects of this study.They were divided into observation groups and control groups according to different anesthesia methods,and 49 cases in each group.The patients of observation group were given epidural anesthesia, and the patients of control group were given general anesthesia.The Simple mental checklist(MMSE) score,cognitive function assessment and incidence of postoperative cognitive dysfunction(POCD)were compared between two groups.ResultsThe MMSE score and cognitive function assessment of observation group were significantly better than those of control group, and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of POCD in the observation group was 6.12%,and the incidence of POCD in the control group was 20.38%.The difference between groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia for elderly orthopedic patients during surgery Which was performed,can obviously reduce postoperative cognitive function,have great significance to improve the prognosis of patients,worthy of clinical popularization and application.

Epidural anesthesia; General anesthesia; Elderly patients; Department of anesthesiology; Cognitive function

R614

A

2095-0616（2017）19-183-04

▲通訊作者

2017-08-18）