全膀胱切除術(shù)不同尿流改道方式的效果及預(yù)后

王哲，陳懷安，張潮，劉碩，苗文隆，李鳳歧

全膀胱切除術(shù)不同尿流改道方式的效果及預(yù)后

王哲，陳懷安，張潮，劉碩，苗文隆，李鳳歧

目的：比較3種尿流改道術(shù)式在膀胱癌全膀胱切術(shù)中的效果及預(yù)后。方法：回顧性分析100例確診為浸潤性膀胱癌需行全膀胱切除術(shù)患者的資料，其中45例行回腸膀胱術(shù)（A組），18例行原位回腸新膀胱術(shù)（B組），37例行輸尿管皮膚造口術(shù)（C組），比較3組療效及并發(fā)癥。結(jié)果：B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)、住院時間分別為（263.1±28.9）min，（516.4±99.4）mL，（36.46±6.94）h和（41.25±2.58）d，均高于A組的（243.1±36.8）min，（453.4±98.1）mL，（32.54±5.58）h和（35.51±3.24）d，也顯著高于C組，其分別為（203.5±29.5）min,（301.2±82.4）mL，（24.34±5.16）h和（28.35±3.18）d（P＜0.05）。A組易發(fā)生切口感染、不完全腸梗阻和肺部感染，并發(fā)癥總發(fā)生率42.22%；B組易發(fā)生切口感染、尿失禁、不完全腸梗阻，并發(fā)癥總發(fā)生率33.33%；C組易發(fā)生切口感染、泌尿系統(tǒng)感染和肺感染，并發(fā)癥總發(fā)生率29.72%（P＞0.05）。3組術(shù)后總生活質(zhì)量評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但B組軀體、功能、情感狀況領(lǐng)域評分顯著高于A、C兩組（P＜0.05）。結(jié)論：輸尿管皮膚造口術(shù)、恢復(fù)回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)均有顯著療效，總體生活質(zhì)量相當(dāng)，三者早期并發(fā)癥各異，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇最佳術(shù)式。

膀胱癌；回腸膀胱術(shù)；原位回腸新膀胱術(shù)；輸尿管皮膚造口術(shù)

全膀胱切除術(shù)為膀胱癌首選治療方式，但膀胱全切后采取何種方式進(jìn)行尿流改道，是臨床醫(yī)生考慮最多的問題[1-2]。膀胱替代是尿流改道手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，目前尿流改道方式包括回腸膀胱術(shù)、原位回腸新膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)等，不同的尿流改道方式優(yōu)缺點(diǎn)不一，臨床治療不僅需重視手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥，還需注重患者預(yù)后生存質(zhì)量[3-5]。2013年10月—2016年4月，我院對100例浸潤性膀胱癌患者分別行回腸膀胱術(shù)、原位回腸新膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)治療，現(xiàn)將3種尿流改道術(shù)的療效和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析比較，為膀胱癌治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合浸潤性膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后病理檢查證實為膀胱癌[5]；能適應(yīng)膀胱癌全膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)；未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無膀胱外浸潤。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)器官轉(zhuǎn)移；合并其他惡性腫瘤；合并心、肝、腎等重要臟器功能異常；合并心血管及代謝類疾病。依據(jù)尿流改道術(shù)不同分為A、B和C組。A組45例，男29例，女16例；年齡22～74（61.3±6.1）歲。B組18例，男11例，女7例；年齡21～75歲（62.1±6.0）歲。C組37例，男24例，女13例；年齡23～73（60.9±6.6）歲。3組一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病歷資料的收集收集研究期間所有行尿道改流術(shù)的患者病歷，篩選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例并收集患者姓名、性別、年齡、籍貫、地址、患者及其家屬聯(lián)系方式、手術(shù)日期、手術(shù)方式、病理診斷、術(shù)后6個月的隨訪情況等資料。本研究得到患者及其家屬的知情同意并簽訂知情同意書，同時獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法均行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。平臥位，全麻。行全膀胱切除術(shù)，掃清淋巴結(jié)，進(jìn)行尿流改道手術(shù)。

A組行回腸膀胱術(shù)：于回腸末端距回盲瓣15～20 cm位置行一個10～20 cm的游離腸袢為輸出道，將腸系膜分離，保存兩弓形動脈。用0.9%氯化鈉溶液和碘伏溶液沖洗、清理腸腔。將游離腸袢兩側(cè)斷端進(jìn)行端端吻合，將輸尿管、回腸創(chuàng)緣、腸襻近端使用腸線進(jìn)行縫合并固定。于右下腹行一個3.5 cm切口直至腹腔，把皮膚切口形狀剪成橢圓形，經(jīng)此通道拉出回腸膀胱遠(yuǎn)端，固定回腸，外翻回腸使其構(gòu)成2 cm長的乳頭。固定回腸斷端和皮膚斷緣，固定單J管，配好集尿袋。

B組行原位回腸新膀胱術(shù)：于回腸末端距回盲瓣15～20 cm位置截取長45 cm左右的回腸作為新膀胱，將截取回腸兩端吻合?？v向切開中間20 cm，無水乙醇固化黏膜表面，折疊成“U”形，縫合對緣使其成囊?guī)睢Ｓ谀規(guī)型中點(diǎn)近盆腔處留一指頭粗的吻合口，將雙側(cè)輸尿管置入單J管，行乳頭法吻合于回腸囊?guī)Ы?。通過尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，置入新膀胱，吻合新膀胱與尿道斷端。

C組行輸尿管皮膚造口術(shù)：取下腹正中切口，分離腹膜后雙側(cè)輸尿管中下段，保存動脈血管。鉗住近膀胱位置輸尿管，于直角血管鉗上端鉗斷輸尿管，置入單J管，將其結(jié)扎、固定于輸尿管斷端。右側(cè)腹壁取一圓形小切口直徑約2 cm，把輸尿管斷端拉出至腹壁，采用乳頭法固定、吻合，配備集尿袋。

1.4 觀察指標(biāo)⑴一般情況：比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間；⑵術(shù)后并發(fā)癥：記錄3組切口感染、尿失禁、間歇性腹瀉、不完全腸梗塞、泌尿系統(tǒng)感染、肺感染等情況。⑶術(shù)后生活質(zhì)量評估：使用膀胱癌生活質(zhì)量量表[6]，評估患者術(shù)后6個月的生活質(zhì)量，包括癌癥共性和特異性兩大模塊，其中癌癥共性模塊又包括軀體狀況、功能狀況、情感狀況和社會家庭狀況；評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 數(shù)據(jù)分析符合正態(tài)分布的計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，3組間差異比較采用方差分析，計數(shù)資料用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)、住院時間分別為（263.1±28.9）min，（516.4± 99.4）mL，(36.46±6.94)h和(41.25±2.58)d，均高于A組的(243.1±36.8)min，(453.4±98.1)mL，(32.54± 5.58)h和(35.51±3.24)d，也顯著高于C組，其分別為(203.5±29.5)min,(301.2±82.4)mL，(24.34± 5.16)h和(28.35±3.18)d（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥A組并發(fā)癥總發(fā)生率42.22%，B組33.33%，C組29.72%，3組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 生活質(zhì)量評分軀體、功能、情感狀況領(lǐng)域，B組評分顯著高于A、C組（P＜0.05），3組其他領(lǐng)域差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

全膀胱切除后尿流改道是廣大醫(yī)師考慮最多的問題，尿流改道需根據(jù)患者預(yù)估生存期、身體狀況、手術(shù)耐受、腫瘤治療情況等的不同，而選擇合適的尿流改道術(shù)[7-8]。本研究對我院100例分別行回腸膀胱術(shù)、原位回腸新膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)的浸潤性膀胱癌患者的資料進(jìn)行回顧性研究和比較，結(jié)果表明3種術(shù)式均有顯著療效，術(shù)后患者總體生活質(zhì)量相當(dāng)，但輸尿管皮膚造口術(shù)出血量最少、恢復(fù)最快，而原位回腸新膀胱術(shù)軀體功能評分最高。3種術(shù)式早期并發(fā)癥各異：以回腸膀胱術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率最高，輸尿管皮膚造口術(shù)最低，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 3組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

注：與B組相比，aP＜0.05

組別A組B組C組n 451837手術(shù)時間(min) 243.1±36.8a 263.1±28.9203.5±29.5a術(shù)中出血量(mL) 453.4±98.1a 516.4±99.4301.2±82.4a腸功能恢復(fù)時間(h) 32.54±5.58a 36.46±6.9424.34±5.16a術(shù)后住院時間(d) 35.51±3.24a 41.25±2.5828.35±3.18a

表2 3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥情況比較（n，%)

表3 3組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 3組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

注：與B組相比，aP＜0.05

n A組B組C組451837軀體狀況22.01±2.57a 24.51±3.1221.54±2.48a功能狀況22.02±2.51a 24.25±2.5122.15±2.21a情感狀況21.51±2.89a 23.95±2.5721.08±2.07a社會家庭狀況23.41±2.8924.25±2.1923.84±2.98 FACT-G總分90.58±5.9792.32±7.8590.78±5.48 BSS總分32.51±4.5833.18±4.2832.25±4.25 FACT-BL總分123.21±10.58124.84±10.51124.25±8.12

回腸膀胱術(shù)是全膀胱切除后標(biāo)準(zhǔn)尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)，意義重大，該術(shù)式具有操作簡便、并發(fā)癥少、尿路通暢等優(yōu)點(diǎn)，目前依然是全膀胱切除術(shù)使用最多的尿流改道術(shù)式。但患者接受該手術(shù)后，需進(jìn)行腹壁造口和終生配備集尿袋，不利于患者的日常生活和正常社交[9]。本研究也表明，回腸膀胱術(shù)術(shù)后早期易發(fā)生切口感染、不完全腸梗塞和肺部感染等并發(fā)癥。而原位回腸新膀胱術(shù)是近年新發(fā)展的尿流改道術(shù)，該術(shù)式截取回腸制作腸代新膀胱，使儲尿功能接近于生理功能，無需腹壁造口和佩戴集尿袋，利于患者生活和正常社交[10-11]。但原位回腸新膀胱術(shù)圍手術(shù)期所需手術(shù)時間最長、出血量最多，腸功能恢復(fù)和住院時間最長，究其原因，主要與原位回腸新膀胱術(shù)術(shù)中需重建理想腸代新膀胱有關(guān)。在制備新儲尿袋過程中，手術(shù)操作復(fù)雜，故該術(shù)式耗費(fèi)時間長，術(shù)中出血量大，恢復(fù)慢[11]。即便如此，原位回腸新膀胱術(shù)也具有其他兩種術(shù)式無可替代的優(yōu)點(diǎn)：（1）無需腹壁造口與額外配備集尿袋；（2）不影響男性正常排尿；（3）避免以為尿流改道所造成的心理障礙；（4）患者術(shù)后可良好控制排尿；（5）對患者術(shù)后的心理、生理、社會功能等方面影響更小[8,12]。本研究對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評分，結(jié)果提示：原位回腸新膀胱術(shù)患者的軀體、功能、情感狀況領(lǐng)域評分顯著高于其他兩組。但該術(shù)式早期控制排尿能力差，易出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，需叮囑患者進(jìn)行縮肛訓(xùn)練等才助于其排尿功能恢復(fù)。所以行原位回腸新膀胱術(shù)的患者，尿失禁發(fā)生顯著高于其他組。輸尿管皮膚造口術(shù)為不可控尿流改道術(shù)，具有術(shù)中操作簡便，手術(shù)時間短，不干擾腸管，無腹壁、腸管并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式易造成逆形感染，術(shù)后需配備集尿袋，適合癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有腸道疾病無法于腸管行尿流改道、預(yù)期生存期短、身體狀況無法耐受其他方式的患者[13]。輸尿管皮膚造口術(shù)手術(shù)時間最短、術(shù)中出血量最少，術(shù)后恢復(fù)最快，與文獻(xiàn)報道[13-14]一致。輸尿管皮膚造口術(shù)為傳統(tǒng)尿流改道方法，該術(shù)式由于輸尿管末端供血量少，易造成吻合口缺血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生和輸尿管末端狹窄或壞死，且易造成逆行感染，故術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、切口感染現(xiàn)象較多。

受條件和水平等的限制，本研究為回顧性設(shè)計。但筆者通過比較參與者余位參與者，以及不同手術(shù)方式組之間患者的社會人口學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，各因素不存在統(tǒng)計學(xué)差異，表明組間可比性較好，從而減少了選擇偏倚的產(chǎn)生。此外，本研究樣本量較少，可能會在一定程度上產(chǎn)生誤差，今后有必要進(jìn)行大樣本量、前瞻性研究。

綜上所述，輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)及原位回腸新膀胱術(shù)均有顯著療效，總體生活質(zhì)量相當(dāng)，但三者早期并發(fā)癥各異，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇最佳術(shù)式。

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Effects and Prognosis of Three Types of Urinary Diversion on Radical Cystecto my of Bladder Cancer

WANG Zhe,CHEN Huai-an,ZHANG Chao,et al.Department of Urology,First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou(075000),China

ObjectiveTo compare the effects of three types of urinary diversion on radical cystectomy of bladder cancer.MethodsThe data of 100 patients with confirmed invasive bladder cancer who needed to un?dergo radical cystectomy were retrospectively analyzed,including 45 cases undergoing ileal conduit(group A), 18 cases undergoing orthotopic ileal neobladder(group B)and 37 cases undergoing cutaneous ureterostomy (group C).The curative effect and complications were compared among groups.ResultsThe duration of opera?tion,intraoperative blood loss,intestinal function recovery and length of stay in group B were(263.1±28.9)min，(516.4±99.4)mL，(36.46±6.94)h and(41.25±2.58)d respectively,which were worse than those in group A [(243.1±36.8)min，(453.4±98.1)mL，(32.54±5.58)h and(35.51±3.24)d,respectively],as well as group C [（203.5±29.5)min,(301.2±82.4)mL，(24.34±5.16)h and(28.35±3.18)d].However,the total incidence rates of complication in group A,group B and group C were 42.22%,33.33%and 29.72%,respectively(P＞0.05),and there was no significant difference in quality of life(P＞0.05).The scores of body,function and emotional state in group B were significantly higher than those in group A and group C(P＜0.05).ConclusionThe cutane?ous ureterostomy,ileal conduit and orthotopic ileal neobladder are effective with similar quality of life.Because the complications of the three methods are different,the appropriate operation should be choiced according to the condition of patients.

Bladder cancer;ileal conduit;orthotopicileal neobladder;cutaneous ureterostomy

R737.14

A

1007-6948(2017)05-0499-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.010

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（張家口075000）

王哲，E-mail:wangwangyinyin@21cn.com

（收稿：2016-12-26 修回：2017-09-26）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）