經(jīng)頸半棘肌間隙椎板下擴(kuò)大成形術(shù)治療無骨折脫位的脊髓損傷

習(xí)超杰，占蓓蕾，席韞

經(jīng)頸半棘肌間隙椎板下擴(kuò)大成形術(shù)治療無骨折脫位的脊髓損傷

習(xí)超杰1，占蓓蕾2，席韞3

目的：探討經(jīng)肌間隙入路椎板下擴(kuò)大成形術(shù)治療無骨折脫位脊髓損傷的效果。方法：采用經(jīng)肌間隙入路椎板下擴(kuò)大成形治療無骨折脫位的脊髓損傷21例，觀察治療效果。結(jié)果：21例均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～7年6個(gè)月，平均2年6個(gè)月。臨床效果JOA 17評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前平均(8.8±0.7)分，術(shù)后平均(13.6±0.6)分，改善率59.4%，優(yōu)良率71.4%；影像學(xué)檢查椎管矢狀徑增加，椎管橫截面面積明顯擴(kuò)大，脊髓膨隆良好，無頸椎節(jié)段不穩(wěn)與曲度改變。結(jié)論：經(jīng)頸半棘肌間隙椎板下擴(kuò)大成形術(shù)，在保留頸椎后方結(jié)構(gòu)完整，同時(shí)椎管可以獲得有效的減壓。

肌肉間隙；椎管成形術(shù)；頸脊髓損傷

頸椎無骨折脫位脊髓損傷又稱無放射影像異常頸脊髓損傷，是指在頭頸部遭受“較輕微”傷后，影像學(xué)現(xiàn)沒有明顯的頸椎骨折脫位而出現(xiàn)相對(duì)較重的頸脊髓損傷[1-2]。隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，以及MRI的普及應(yīng)用，該類疾病診斷率顯著提高，其治療亦逐漸被重視[3]。我院2005年—2013年采用經(jīng)肌間隙入路椎板下擴(kuò)大成形術(shù)治療無骨折脫位的脊髓損傷21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組21例，男15例，女6例；年齡34～75歲，平均53.6歲。交通事故傷9例，高處墜落傷6例，自行車摔傷4例，打擊傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間3 h～7 d。傷后即出現(xiàn)不同程度的頸髓損傷癥狀或體征，如四肢及軀干疼痛、麻木，感覺過敏、肌力減退Hoffmann征或Babinski征陽性。

1.2 影像學(xué)檢查經(jīng)X線、CT檢查，排除頸椎骨折脫位。MRI顯示T2像頸髓呈高信號(hào)改變，可見多節(jié)段后縱韌帶骨化7例，多節(jié)段頸椎間盤突出14例，其中合并黃韌帶增厚折皺進(jìn)入椎管內(nèi)，造成同一節(jié)段脊髓前、后嵌夾13例。神經(jīng)損害程度按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分3.0～12分，平均（8.8±0.7）分。

1.3 手術(shù)方法氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。俯臥位，頭顱固定架將頭頸部固定于水平位。傳統(tǒng)后正中切口，約C3～C7棘突長度。分離中線旁的頸深筋膜深層，顯露深層的頸伸肌群，通過觀察肌纖維走行，經(jīng)棘突間肌和上下相鄰的頸半棘肌之間顯露椎板、側(cè)塊，包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。分離附著于C4棘突的頸半棘肌與棘突間肌肌間隙，可以顯露C5、C6關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并將附著于C5棘突的肌肉向下牽拉。重復(fù)此操作可顯露C2～C7的椎板間隙。用尖刀于椎板邊緣切斷附著其上的黃韌帶。薄型槍式咬骨鉗咬除上下椎板開窗。神經(jīng)剝離子分離黃韌帶與硬脊膜之間的粘連，再咬除肥厚或骨化的黃韌帶。椎板下端切除、內(nèi)板的潛行擴(kuò)大，椎板切除范圍根據(jù)需要可以切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)約1/3。相同方法行對(duì)側(cè)或者相鄰椎板間隙開窗。如合并有神經(jīng)根管狹窄，采用磨鉆磨削神經(jīng)根管內(nèi)口，先切除神經(jīng)根管后壁3～4 mm，再擴(kuò)大神經(jīng)根管的上下壁以及神經(jīng)根管前方鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生組織。冰鹽水沖洗止血。置引流管負(fù)壓引流。術(shù)后3 d即可下床活動(dòng)。

1.4 觀察項(xiàng)目神經(jīng)功能評(píng)價(jià)按照J(rèn)OA 17評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及改善率評(píng)價(jià)手術(shù)效果。術(shù)后改善率=（隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。優(yōu)：改善率＞75%；良：改善率50%～74%；中：改善率25%～49%；差：改善率≤24%。

頸部軸性癥狀評(píng)價(jià)包括頸肩部疼痛，肩帶肌痙攣和頭部沉重下墜感等。根據(jù)癥狀輕重分為三級(jí)。I級(jí)，癥狀輕微，頸肩僅有輕微酸脹；Ⅱ級(jí)，癥狀明顯，頸肩部酸脹感顯著，頸項(xiàng)易疲勞，頭有下墜感；Ⅲ級(jí)，癥狀嚴(yán)重，頸肩疼痛嚴(yán)重，極易疲勞，借助頸圍等支具支撐頸項(xiàng)。對(duì)全部病例進(jìn)行手術(shù)前后分級(jí)評(píng)估。以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為有軸性癥狀。

影象學(xué)檢查與測量以術(shù)后3個(gè)月頸椎正、側(cè)位及頸椎屈、伸動(dòng)力側(cè)位X線片，觀察頸椎序列變化。頸椎節(jié)段不穩(wěn)：參考1994年國際脊柱側(cè)彎協(xié)會(huì)關(guān)于頸椎生理矢狀面排列測定標(biāo)準(zhǔn)[4]，若相鄰椎體上下緣夾角大于11°或相鄰椎體前移或后移大于3 mm。頸椎曲度測量：按照改良Bobor法測量頸椎的生理曲度D值：頸椎側(cè)位X線片上，C4椎體后下緣到樞椎齒突后上緣與C7椎體后下緣連線的垂直距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以(±s)表示，手術(shù)前后比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組21例均獲隨訪。時(shí)間6個(gè)月～7年6個(gè)月，平均2年6個(gè)月。手術(shù)后無感染與腦脊液漏，無神經(jīng)損害加重等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 神經(jīng)功能術(shù)后行走能力增強(qiáng)，大部分患者手指活動(dòng)靈活性改善，握力增加，用筷進(jìn)食準(zhǔn)確性提高，肢體麻木和胸腰部束帶感有不同程度減輕。術(shù)前大小便失禁3例，手術(shù)后恢復(fù)正常2例，改善1例。術(shù)前JOA評(píng)分3～12分，平均(8.8±0.7)分。術(shù)后7～17分，平均(13.6±0.6)分。平均改善率59.4%，其中優(yōu)9例，良6例，中4例，差2例，優(yōu)良率71.4%。見表1。

表1 手術(shù)前后JOA 17分評(píng)分結(jié)果（±s）

表1 手術(shù)前后JOA 17分評(píng)分結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，bP＜0.01

P上肢運(yùn)動(dòng)功能下肢運(yùn)動(dòng)功能上肢感覺下肢感覺軀干感覺膀胱功能總分術(shù)前2.2±1.21.8±1.11.3±0.41.1±0.41.1±0.41.19±0.818.86±0.77術(shù)后3 d 3.1±0.9a 3.1±0.9b 1.8±0.3b 1.7±0.4b 1.7±0.4b 2.24±0.83b 13.81±0.56術(shù)后6個(gè)月3.0±0.9a 3.1±0.8b 1.8±0.3b 1.7±0.4b 1.7±0.4b 2.19±0.81b 13.67±0.62末次隨訪3.0±0.9a 3.1±0.8b 1.8±0.4b 1.7±0.4b 1.6±0.4b 2.29±0.78b 13.63±0.65 F值3.48.89.39.610.08.826.66值0000000

2.2 軸性癥狀術(shù)后軸性癥狀I(lǐng)級(jí)5例，Ⅱ、Ⅲ級(jí)各2例。以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為有軸性癥狀標(biāo)準(zhǔn)，軸性癥狀發(fā)生率16%（4/25）。

2.3 影像學(xué)檢查MRI復(fù)查，椎管矢狀徑增加，椎管橫截面面積明顯擴(kuò)大，脊髓膨隆良好。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪，頸椎正、側(cè)位及頸椎屈、伸動(dòng)力側(cè)位X線等影像學(xué)檢查，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)2例術(shù)后無加重，無新增頸椎節(jié)段不穩(wěn)與曲度改變病例（典型病例見圖1～4）。

3 討論

圖1 患者男，69歲，診斷為無骨折脫位脊髓損傷，術(shù)前MRI橫斷面后縱韌帶鈣化，占據(jù)椎管50%以上，硬脊膜明顯受壓

圖2 術(shù)前MRI矢狀面T2像可見C45，C56，C67多節(jié)段后縱韌帶鈣化，向后壓迫脊髓，相應(yīng)節(jié)段黃韌帶肥厚內(nèi)陷入，造成脊髓成“串珠”樣改變，脊髓變性、水腫

圖3 術(shù)后MRI橫斷面椎管明顯擴(kuò)大，脊髓充盈良好

圖4 術(shù)后矢狀面T2像可見C45，C56，C67椎管后方已獲得減壓，脊髓形態(tài)明顯改善

3.1 疾病特點(diǎn)無骨折脫位脊髓損傷的確切病因仍不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。其病理基礎(chǔ)主要是原發(fā)病變的存在，如頸椎間盤退行性改變及頸椎管狹窄是構(gòu)成頸椎失穩(wěn)。本組所有病例伴有不同程度的頸椎退變性疾病，其中頸椎椎間盤突出占48%，占43%，發(fā)育性椎管狹窄占23.81%。當(dāng)頸椎后伸時(shí)容易發(fā)生黃韌帶的扣帶機(jī)制和椎板和椎體后緣間的鉗夾機(jī)制，使頸椎管有效空間縮小，脊髓受到擠壓，是造成無骨折脫位脊髓損傷的重要原因。Chen等[5]研究認(rèn)為，在椎管狹窄的基礎(chǔ)上，外傷時(shí)頸椎后仰過伸，雖未發(fā)生骨折脫位，但原已存在的退變使椎管的有效儲(chǔ)備間隙減小，頸髓前后受夾，繼而發(fā)生無骨折脫位脊髓損傷。因頸椎在過伸時(shí)其黃韌帶會(huì)產(chǎn)生皺褶，突入椎管內(nèi)，可造成椎管矢狀徑減少50%，對(duì)脊髓產(chǎn)生擠壓傷。而當(dāng)應(yīng)力由下向后上作用于下頜或頜面部且伴隨軀體下墜時(shí)，可致頸椎向后上牽拉過伸，椎管延長變窄，頸髓相應(yīng)牽拉延伸并向后彎曲，當(dāng)超過延伸的生理范圍時(shí)，出現(xiàn)前部牽拉，后部壓擠撞擊椎管后壁致頸髓損傷，為軸向牽拉機(jī)制引起的頸髓損傷[4]。因此，頸椎無骨折脫位脊髓損傷不單發(fā)生在頸椎后伸型損傷患者，其他類型損傷同樣也可發(fā)生。但無論何種損傷，與脊髓損傷類型無絕對(duì)相關(guān)性。其損傷特點(diǎn)往往是，頭頸部受到的外力均較小，脊髓損傷則相當(dāng)嚴(yán)重。而且脊髓多為不完全性損傷，以脊髓的腹外側(cè)及側(cè)索損傷為主，表現(xiàn)為中央型脊髓損傷、脊髓半切綜合征等。王清等[6]研究認(rèn)為，無骨折脫位脊髓損傷的發(fā)生機(jī)制與臨床上常見的頸椎骨折脫位沒有不同，不同的是該類患者損傷多發(fā)生于椎間隙層面。這主要是因?yàn)轭i椎間盤的退變老化隨年齡增加而加重，其彈性及穩(wěn)定性差而導(dǎo)致椎間穩(wěn)定性差，而椎體前后緣的骨贅形成、隨年齡而增寬的椎體增加了頸椎體的強(qiáng)度，使頸部受傷時(shí)其應(yīng)力集中于退變、老化和不穩(wěn)定的椎間隙，發(fā)生椎間盤和前后縱韌帶的的損傷、斷裂和突出導(dǎo)致頸脊髓損傷。因此，無骨折脫位脊髓損傷往往多見于50歲以上中老年人，頸椎退變是基礎(chǔ)，外力是造成損傷的直接原因。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)近年來隨著對(duì)無骨折脫位脊髓損傷受傷機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)等研究的不斷深入，支持手術(shù)治療的報(bào)道逐漸增多，但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)還存在爭議。目前手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Bisson等[7]研究認(rèn)為，脊髓水腫的出現(xiàn)常在損傷數(shù)天后明顯，為了確定手術(shù)的節(jié)段和范圍，傷后兩周之內(nèi)是最好的手術(shù)時(shí)機(jī)。特別對(duì)于高位無骨折脫位脊髓損傷，可防止早期減壓后脊髓水腫加劇、形成缺血再灌注損傷，影響呼吸中樞造成嚴(yán)重后果。但一些學(xué)者支持早期(傷后3～7 d內(nèi))手術(shù)治療。此外，還應(yīng)結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)考慮手術(shù)時(shí)機(jī)[8]。一般認(rèn)為，脊髓MRI信號(hào)T1加權(quán)像呈稍低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，表明脊髓水腫，應(yīng)及時(shí)減壓，此類手術(shù)預(yù)后較好。若Tl、T2加權(quán)像均呈灶性低信號(hào)，表明脊髓內(nèi)出血，應(yīng)行緊急減壓手術(shù)，必要時(shí)可行脊髓切開減壓。此型預(yù)后較差。若T1加權(quán)像呈稍低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，且成灶性異常信號(hào)改變，表明脊髓損傷區(qū)已軟化、壞死或囊性變，提示永久性損害，手術(shù)減壓可保護(hù)殘存的正常脊髓組織。若脊髓變細(xì)且T1、T2加權(quán)像無異常信號(hào)改變，提示脊髓萎縮，預(yù)后不佳。我們通過臨床觀察認(rèn)為，只要患者全身情況允許，7 d內(nèi)盡早手術(shù)治療。通過早期手術(shù)干預(yù)，可減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)壓力，從而改善脊髓的血液循環(huán)，創(chuàng)造脊髓功能恢復(fù)的最佳條件，同時(shí)避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性脊髓病。隨著壓迫的程度或時(shí)間的增加，脊髓可以出現(xiàn)前角神經(jīng)元脫失，神經(jīng)纖維脫髓鞘改變加重，軸索變性，導(dǎo)致不可逆性損害。早期手術(shù)能夠顯著改善脊髓神經(jīng)功能及預(yù)后[9-10]。本組傷后24 h內(nèi)手術(shù)5例，術(shù)后平均改善率達(dá)64.3%，高于全組平均59.45%的改善率。雖然這不能說明什么問題，而且還需要大量病例樣本認(rèn)證。但是早期手術(shù)對(duì)于神經(jīng)功能是改善，康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，避免長期臥床所帶來的一系列并發(fā)癥都有積極的意義。

3.3 手術(shù)方法早在1954年，Schneider等就描述無骨折脫位脊髓損傷的臨床表現(xiàn)特征。鑒于傳統(tǒng)理論認(rèn)為脊髓損傷的不可修復(fù)性，手術(shù)干擾會(huì)加重脊髓損害，而且脊髓損傷為不完全性和頸椎序列的相對(duì)完整，因此主張非手術(shù)治療。然而大量臨床資料顯示，無骨折脫位脊髓損傷患者多大合并椎間盤突出、椎管狹窄等病理基礎(chǔ)，非手術(shù)治療往往療效不理想。手術(shù)的目的在于防止或減少頸脊髓繼發(fā)性損害，通過對(duì)神經(jīng)組織的減壓和脊柱穩(wěn)定性的重建，減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血供，避免或減少脊髓的繼發(fā)性損傷，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。對(duì)于多節(jié)段的病變后路減壓是最常用的方法，包括單開門、雙開門等椎管擴(kuò)大成形術(shù)。但這些手術(shù)方法術(shù)后常常出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)、失衡、頸椎曲度改變，以及頸肩部的疼痛、酸脹、無力和僵硬等并發(fā)癥，即軸性癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)45%～80%[11]。研究認(rèn)為，引起這些并發(fā)癥的原因，是椎管擴(kuò)大成形術(shù)不但破壞了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等頸椎后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體，同時(shí)破壞了附著于棘突的頸半棘肌[12]。該肌起于上位胸椎橫突，跨過4～6個(gè)椎骨止于頸椎棘突部。正常的頸椎前凸主要通過以頸半棘肌為主頸后肌群，維持正常張力和作用力臂的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，在正常頸椎生理前凸?fàn)顟B(tài)下，頸椎重力軸線通過C3～C6椎體后方，使該肌處于最佳張力狀態(tài)以維持頸椎矢狀面的力學(xué)平衡。當(dāng)這種穩(wěn)定破壞后勢必造成頸椎力線不穩(wěn)，隨著頸椎重力負(fù)荷軸線前移，頸椎屈曲時(shí)后凸趨勢加重，重力負(fù)荷不斷促使畸形發(fā)展。本研究采用傳統(tǒng)的頸椎后路正中切口，經(jīng)棘突間肌和上下相鄰的頸半棘肌之間平面顯露椎板、側(cè)塊后半部分，包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。手術(shù)方法既保留棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等頸椎后方結(jié)構(gòu)完整性，同時(shí)通過肌間平面進(jìn)行顯露，能夠保持肌肉實(shí)質(zhì)的完好。術(shù)后原位與棘突間肌吻合既可以獲得良好的愈合，又不影響頸半棘肌力距，從而有效維持頸椎穩(wěn)定。采用椎板下椎管擴(kuò)大減壓是基予基礎(chǔ)研究報(bào)告的正常情況下頸椎椎板厚度：頸2、頸7節(jié)段80%以上的椎板厚度大于4.5 mm，20%厚度大于5.0 mm，頸5椎板略薄，其厚度大于4.0 mm，呈明顯中部薄兩端厚的趨勢。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多頸椎退變性疾病患者椎板厚度往往是上端逐漸變簿，嚴(yán)重情況下不足1 mm，而椎板的下端部分的厚度可以達(dá)到5～6 mm。即便最薄的C5椎板也可以達(dá)到5 mm。由于頸椎退變、椎間高度降低，往往使椎板下端增厚、并且向椎管內(nèi)陷，而椎板上端部分后傾。成為造成脊髓后方壓迫的主要原因。鑒于上述研究，我們通過椎板下端切除、內(nèi)板的潛行擴(kuò)大，椎管可以擴(kuò)大達(dá)到3 mm以上，足以達(dá)到減壓的要求，同時(shí)可以改善頸椎序列。避免椎管過度擴(kuò)大所帶來的繼發(fā)性神經(jīng)損害、術(shù)后血腫形成、再關(guān)門、后方肌肉群異位或者不愈合等并發(fā)癥。本組病例隨訪，中度以上軸性癥狀發(fā)生率僅4例，為16%，無新增頸椎節(jié)段不穩(wěn)或節(jié)段不穩(wěn)加重發(fā)生。

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R687.3+3

A

1007-6948(2017)05-0540-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.021

1.浙江省衢州骨傷科醫(yī)院（衢州324000） 2.浙江省衢州市人民醫(yī)院骨科（衢州324000） 3.浙江省江山邦爾骨科醫(yī)院（衢州324000）

占蓓蕾，E-mail:zbl67899@126.com

（收稿：2016-07-26 修回：2017-07-22）

（責(zé)任編輯 韓慧）