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    經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效比較

    2017-11-01 09:18:19鄭進昌莊林波
    關(guān)鍵詞:經(jīng)傷椎傷椎腰段

    鄭進昌,莊林波

    經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效比較

    鄭進昌,莊林波

    目的:探討胸腰段脊柱骨折經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的效果。方法:選取胸腰段脊柱骨折患者98例,經(jīng)隨機數(shù)字表法分為A、B兩組各49例,A組行經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,B組行跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,觀察兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、脊柱矯正情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:A組手術(shù)時間為(108.92±17.67)min,明顯較B組(83.35±12.52)min長,術(shù)中出血為(186.37±25.71)mL,明顯較B組(131.56±21.48)mL多;A組術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間分別為(5.23±0.67)d、(11.46±1.78)d,明顯較B組(8.02±0.86)d、(15.39±1.95)d短(P<0.05);兩組脊柱情況均有改善,術(shù)后1周兩組椎體前緣高度百分比及Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月均存在矯正度丟失,但A組椎體前緣高度百分比為(90.14±7.35)%,顯著高于B組(85.62±7.41)%,Cobb角為(7.03±0.52)°,明顯低于B組(9.20±0.58)°(P<0.05);A組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%,B組16.33%(P<0.05)。結(jié)論:經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折,均能獲得理想近期療效,但前者能更有效維持脊柱矯正度,降低內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生風(fēng)險,改善預(yù)后。

    胸腰段脊柱骨折;復(fù)位內(nèi)固定術(shù);傷椎;脊柱矯正

    胸腰段脊柱骨折多存在不同程度脊柱后凸畸形及脊髓神經(jīng)損傷,需及時采用有效手術(shù)方法治療。后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)可有效維持傷椎復(fù)位,改善預(yù)后,效果確切,是目前治療胸腰段脊柱骨折常用方法。后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)要求良好生物力學(xué)穩(wěn)定性,以減少術(shù)后脊柱矯正角度丟失,防止出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂,具體術(shù)式的選擇至關(guān)重要。我院于2014年4月—2016年3月分別采用跨傷椎與經(jīng)傷椎后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療49例,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本組共98例,以隨機數(shù)字表法分組。A組49例,男31例,女18例;年齡21~67歲,平均(38.72±3.41)歲。22例為交通事故,14例為高處墜落,9例為重物壓砸,4例為暴力打擊。11例為T11,9例為T12,23例為L1,6例為L2。B組49例,男30例,女19例;年齡19~65歲,平均(38.41±3.3)歲。24例為交通事故,15例為高處墜落,7例為重物壓砸,3例為暴力打擊。12例為T11,8例為T12,26例為L1,3例為L2。兩組基本資料分布均無顯著差異(P>0.05),存在可比性。

    1.2 樣本量計算每組觀察病例數(shù)計算方法:經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折既往研究顯示可使脊柱矢狀面cobb角降低,其標(biāo)準(zhǔn)差為6.35°,以α=0.05,β=0.10的概率,能辨別出兩組cobb角差3°的差異,代入公式:

    N=2×(Ua+Ub)2×(σ/δ)2+Ua2/4,經(jīng)計算N=40例,即每組需要41例觀察病例,脫落病例按照15%計,經(jīng)校正后,每組需要至少49例。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰段脊柱骨折。⑵年齡≥18歲。⑶單節(jié)段椎體骨折。⑷無手術(shù)禁忌癥。⑸經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)。⑹患者對本研究知情且同意。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)⑴重要臟器嚴(yán)重功能不全。⑵全身多處骨折。⑶嚴(yán)重骨質(zhì)松散。⑷凝血功能障礙。⑸精神疾病患者。⑹中途失訪者。⑺資料不全。

    1.5 治療方法均行全身麻醉,俯臥位。以傷椎為中心取后正中切口,使傷椎及相鄰上下椎的推板、棘突等暴露。在C型臂X線機引導(dǎo)下,對椎弓根進針點予以定位。A組先將椎弓根螺釘置入傷椎鄰近椎體,再置入傷椎椎弓根螺釘。在對傷椎螺釘予以擰入時,預(yù)留1~2圈螺紋,使傷椎螺釘釘尾同相鄰椎螺釘相比略高。選擇長度適宜連接桿進行安裝,先將下位正常椎體螺釘鎖緊,于傷椎及下位椎體的椎弓根之間,適當(dāng)撐開并鎖緊。以傷椎螺釘為支點,在傷椎椎弓根釘與上位正常椎體間縱向適當(dāng)撐開并鎖緊。B組在傷椎上下椎體椎弓根將螺釘置入,安裝縱向連桿,行后外椎板關(guān)節(jié)突植骨融合。若骨塊嚴(yán)重侵占椎管或存在脊髓神經(jīng)功能損傷,行椎板減壓。術(shù)后均給予足量抗生素預(yù)防感染。

    1.6 觀察指標(biāo)⑴記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間,并以紗布稱重法對術(shù)中出血量予以測定。⑵術(shù)后進行6~9個月隨訪,分別在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月復(fù)診行X線片檢查,測量椎體前緣高度及Cobb角。傷椎前緣高度比=(傷椎椎體前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值)× 100%,Cobb角為傷椎上位椎體上終板同下位椎體下終板延長線所構(gòu)成角度。⑶觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗,重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析,對非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 觀察指標(biāo)A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯較B組長(多),術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間明顯較B組短(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

    表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

    組別A組B組n 4949 t P術(shù)中出血量(mL)186.37±25.71131.56±21.4811.4520.000手術(shù)時間(min)108.92±17.6783.35±12.528.2650.000術(shù)后下床時間(d)5.23±0.678.02±0.8617.9140.000術(shù)后住院時間(d)11.46±1.7815.39±1.9510.4200.000

    2.2 脊柱矯正情況兩組術(shù)前脊柱情況無顯著差異(P>0.05),術(shù)后均有改善。術(shù)后1周,兩組椎體前緣高度百分比及Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月均存在矯正度丟失,但A組椎體前緣高度百分比顯著高于B組,Cobb角明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者不同階段椎體前緣高度百分比及Cobb角對比(±s)

    表2 兩組患者不同階段椎體前緣高度百分比及Cobb角對比(±s)

    注:同術(shù)前相比,aP<0.05;同術(shù)后1周相比,bP<0.05

    n Cobb角(°)A組B組t值P值4949椎體前緣高度百分比(%)術(shù)前51.26±8.3451.09±8.300.1010.920術(shù)后1周92.45±7.18a 91.03±7.22a 0.9760.331術(shù)后6個月90.14±7.35a 85.62±7.41a、b 3.0320.003術(shù)前20.37±2.4120.52±2.380.3100.757術(shù)后1周6.29±0.74a 6.36±0.78a 0.4560.650術(shù)后6個月7.03±0.52a 9.20±0.58a、b 19.5000.000

    2.3 并發(fā)癥A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%,B組為16.33%(χ2=4.009,P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

    3 討論

    由于后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定具有復(fù)位良好、固定牢靠、穩(wěn)定性強、力學(xué)強度大等優(yōu)點,成為胸腰椎脊柱骨折手術(shù)治療主要方法??鐐岛舐窂?fù)位內(nèi)固定術(shù)技術(shù)特點是將螺釘擰入與傷椎上下相鄰椎弓根以及椎體內(nèi),固定節(jié)段短,操作較為簡單,可獲得良好復(fù)位效果。且固定可靠,具有一定臨床價值。但國內(nèi)外均有報道表明[1-2],后路跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生后凸畸形、椎體塌陷、釘棒松動及斷裂風(fēng)險較高。有學(xué)者指出[3],跨傷椎固定的應(yīng)力在上下椎弓根間集中,大部分負荷通過椎弓根及釘骨界面,易產(chǎn)生應(yīng)力疲勞,是造成內(nèi)固定失敗重要原因。另有學(xué)者對跨傷椎內(nèi)固定術(shù)弊端進行了分析[4],認為該術(shù)式可導(dǎo)致上下椎體前緣間距離逐漸縮短,從而產(chǎn)生懸掛效應(yīng)。跨傷椎固定側(cè)向穩(wěn)定性差,無法保障傷椎及周圍椎間盤、韌帶的修復(fù)。胸腰段脊柱骨折手術(shù)另一關(guān)鍵是,如何有效預(yù)防術(shù)后矯正度丟失,維持患者傷椎前柱高度。國內(nèi)外均有研究證實[5-6],跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)脊柱矯正度丟失明顯,遠期預(yù)后較差。

    研究發(fā)現(xiàn)[7],經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性更強,可減少鄰近節(jié)段退變,且傷椎置釘縱向撐開,能增加傷椎內(nèi)壓力,防止術(shù)后蛋殼椎形成,減少脊柱矯正丟失。有學(xué)者認為[8],由于經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)固定節(jié)段短,可縮小縱向連接棒長度,使后柱力矩減小,對降低釘棒應(yīng)力負荷,減少內(nèi)固定失敗有重要作用。有報道顯示[9],經(jīng)傷椎與跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后Cobb角與傷椎椎體前緣高度均無明顯差異,脊柱矯正效果均較為理想。但經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn),跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)矯正丟失嚴(yán)重,不利于長期維持患者傷椎前柱高度。另有研究也證實,經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)對術(shù)后矯正度的保持顯著優(yōu)于跨傷椎內(nèi)固定術(shù)[10]。本研究中,兩組術(shù)后1周椎體前緣高度百分比及Cobb角無顯著差異(P>0.05),但A組術(shù)后6個月椎體前緣高度百分比同B組比較明顯較高,Cobb角與B組比較明顯較?。≒<0.05)。提示A組術(shù)后矯正度丟失程度較輕,結(jié)果同上述報道相符。有學(xué)者通過對45例胸腰段脊柱患者進行長期隨訪后發(fā)現(xiàn),接受經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)治療患者椎弓根螺釘松動、斷裂發(fā)生率顯著低于接受跨傷椎內(nèi)固定術(shù)治療患者[11]。本研究中,A組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及斷裂,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。提示經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)能有效提高治療安全性,降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險。本研究中A組手術(shù)時間較B組長,術(shù)中出血量較B組多。提示跨傷椎內(nèi)固定術(shù)操作較為簡單,可縮短手術(shù)時間(P<0.05)。但A組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于B組,其原因可能為經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)可避免正常椎間盤過度牽張以及減輕懸掛效應(yīng)有關(guān)。

    雖然經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢明顯,但患者需滿足如下適應(yīng)證:⑴傷椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整。⑵脊柱負荷分配評分未超過7分。⑶椎管內(nèi)占位不超過50%,未出現(xiàn)前脊髓綜合征[12]。在行經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時需注意以下幾點:⑴術(shù)者需具備豐富臨床經(jīng)驗,能熟練掌握操作技巧,并在術(shù)前給予全面影像學(xué)評估。⑵在傷椎置釘時,需對骨折類型及椎體碎裂情況予以考慮,壓縮性骨折可選擇長螺釘,而爆裂骨折一般采用多軸短釘。⑶術(shù)中縱向撐開應(yīng)當(dāng)適度,避免因過度撐開導(dǎo)致的脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷及后凸矯正丟失。

    經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)能有效預(yù)防矯正角度丟失,維持傷椎前柱高度,降低內(nèi)固定失敗發(fā)生概率,且術(shù)后恢復(fù)快,臨床價值明顯高于跨傷椎內(nèi)固定術(shù)。由于本研究納入樣本量少,觀察時間較短,結(jié)果還需更多大樣本前瞻性研究進一步探討。

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    ·作者須知·

    研究涉及基金項目的標(biāo)識

    論文所涉及的基金項目,應(yīng)在文章首頁左下角以“基金項目”作為標(biāo)識注明基金項目名稱,并在圓括號內(nèi)注明其項目編號?;痦椖棵Q應(yīng)按國家有關(guān)部門規(guī)定的正式名稱填寫,多項基金應(yīng)依次列出,其間以分號(;)隔開。如“基金項目:國家自然科學(xué)基金(30271269);‘十五’國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(2003AA205005)”,作為腳注的第1項。

    R683.2

    A

    1007-6948(2017)05-0546-03

    10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.023

    廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院骨外科(深圳518102)

    (收稿:2016-12-26 修回:2017-08-20)

    (責(zé)任編輯 韓慧)

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