肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定不愈合的外因及處理

程超 常寶生 宋建華 曹強(qiáng) 周煜虎 黨璐 封鵬

肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定不愈合的外因及處理

程超 常寶生 宋建華 曹強(qiáng) 周煜虎 黨璐 封鵬

目的討論不取出髓內(nèi)釘?shù)那闆r下采用前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療無菌性肱骨干骨折不愈合的可行性和安全性。方法回顧性分析 2010年 1月至 2015年 12月，我院治療的 56例肱骨干骨折經(jīng)髓內(nèi)釘固定治療后的無菌性骨折不愈合患者。56例平均年齡 52歲，其中 45例接受了順行性髓內(nèi)釘固定治療，11例接受了逆行性髓內(nèi)固定治療，51例出現(xiàn)萎縮性的骨折不愈合，5例出現(xiàn)肥厚性骨折不愈合。對所有患者進(jìn)行肱骨前側(cè)清創(chuàng)和鋼板植入并保留髓內(nèi)釘。術(shù)后所有患者隨訪至影像學(xué)檢查確診骨折愈合。結(jié)果55例 ( 98.2% ) 在術(shù)后平均 6個(gè)月骨折完全愈合。1例出現(xiàn)醫(yī)源性正中神經(jīng)麻痹，但術(shù)后 6周自發(fā)性完全康復(fù)。1例出現(xiàn)植入物周圍持續(xù)性高壓力性骨折，通過再次受傷更換固定鋼板來橋接不愈合處和骨折處后康復(fù)。所有患者均未出現(xiàn)感染或傷口愈合并發(fā)癥，并且肩肘部活動(dòng)正常而不影響正常生活。結(jié)論本研究結(jié)果證實(shí)了前側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療髓內(nèi)釘治療后無菌性肱骨干骨折不愈合的可行性和安全性，該術(shù)式可作為肱骨干骨折不愈合的治療方式之一。

肱骨骨折；髓內(nèi)釘；前側(cè)鋼板內(nèi)固定

隨著髓內(nèi)釘手術(shù)器械的優(yōu)化和固定技術(shù)的改良，髓內(nèi)釘固定技術(shù)已成為治療肱骨干骨折的常規(guī)術(shù)式之一。Meta 分析對比了髓內(nèi)釘固定技術(shù)與治療金標(biāo)準(zhǔn)的開放復(fù)位內(nèi)固定的臨床療效后發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定技術(shù)對于肱骨干骨折愈合率優(yōu)于開放復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，并且髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更低[1-3]。優(yōu)于骨折方式的不同、骨質(zhì)疏松、軟組織損傷、骨折碎片游離、骨折復(fù)位不恰當(dāng)或固定方式不穩(wěn)固等因素，肱骨干骨折手術(shù)復(fù)位后仍存在骨折不愈合的發(fā)生[4-5]。而髓內(nèi)釘和鎖定螺栓周圍骨質(zhì)丟失可導(dǎo)致髓內(nèi)釘固定后的骨折不愈合加劇，使得后續(xù)修復(fù)重建困難而導(dǎo)致其手術(shù)效果差于非手術(shù)治療或鋼板固定治療。如果不對此采取修復(fù)重建手術(shù)，髓內(nèi)釘和鎖定螺栓周圍的骨質(zhì)溶解和骨質(zhì)流失將加劇二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而永久性骨折不愈合將導(dǎo)致肩部和肘部活動(dòng)性功能受限[6]。目前有多種方式用于髓內(nèi)釘治療后的肱骨干骨折不愈合的修復(fù)重建治療，包括切開復(fù)位、鋼板固定替代髓內(nèi)釘、更換髓內(nèi)釘、Ilizarov 裝置外固定和波浪形鋼板固定等，但這些方法操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥高等缺點(diǎn)限制其廣泛使用。而目前已有文獻(xiàn)提出并證實(shí)了在不移除髓內(nèi)釘?shù)那疤嵯虏捎娩摪鍍?nèi)固定技術(shù)來治療股骨和脛骨骨折不愈合的有效性和安全性[7-9]，但采用該方法來治療肱骨干骨折后不愈合的研究較少。針對于此，選取 2010年 1月至 2015年 12月，我院治療的 56例肱骨干骨折經(jīng)髓內(nèi)釘固定治療后的無菌性骨折不愈合患者，所有患者均在不取出髓內(nèi)釘?shù)那疤嵯陆邮芮皞?cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)?；仡櫺苑治銮皞?cè)鋼板內(nèi)固定治療髓內(nèi)釘治療后肱骨干骨折不愈合的愈合率、并發(fā)癥和臨床效果，探討該術(shù)式作為髓內(nèi)釘治療后肱骨干骨折不愈合的可行性和安全性。

材料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 肱骨干骨折行髓內(nèi)釘固定治療后 9個(gè)月以上仍未愈合，且已有 3個(gè)月無骨折愈合傾向者；( 2) 無菌性骨折不愈合、無感染征象者；( 3) 再手術(shù)前未取出髓內(nèi)釘者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 骨折不愈合處存在感染征象者；( 2) 關(guān)節(jié)累及、血管損傷者；( 3) 合并影響骨折愈合的全身慢性疾病或感染性疾病者。

本組共納入 56例。男 35例，女 21例，平均年齡 52歲。其中 53例 ( 96.4% ) 因閉合性骨折而接受髓內(nèi)釘固定治療；3例 ( 3.6% ) 因開放性骨折接受髓內(nèi)釘固定治療。41例 ( 73.2% ) 接受順行性髓內(nèi)釘固定；15例 ( 26.8% ) 接受逆行性髓內(nèi)釘固定治療( 表 1)。

二、骨折不愈合評(píng)估

文獻(xiàn)報(bào)道脛骨骨折經(jīng)髓內(nèi)釘治療后，通過骨折不愈合的 X 線片特征來評(píng)估肱骨干骨折患者的骨折愈合情況[10]，其 X 線片特點(diǎn)包括：無愈合組織的形成、骨折部位的不規(guī)則間隙、髓內(nèi)釘和鎖定螺栓的松動(dòng)等 ( 圖 1)。56例骨折不愈合的位置均位于肱骨干中 1/ 3部分，其中 44例不愈合位置在肱骨干的中部，而 12例不愈合位置在中下 1/ 3處，所有患者的 X 線表現(xiàn)均符合髓內(nèi)釘固定后骨折不愈合的征象。51例表現(xiàn)為萎縮性不愈合，5例表現(xiàn)為肥厚性不愈合 ( 表 1)。

表1 56例患者的臨床資料Tab.1 Clinical information of 56patients

三、手術(shù)方式

通過前入路方式暴露肱骨干骨折不愈合處。在肱二頭肌外側(cè)緣作豎直切口后切開筋膜，肱二頭肌隨即向內(nèi)側(cè)收縮，從而暴露出肱肌。在肱肌外側(cè) 1/3處縱向分開肱肌，顯露肱骨，通過剝離去除纖維炎性組織、嵌入的肌肉和壞死的骨片等進(jìn)行清創(chuàng)處理，然后剝離骨皮質(zhì)，直到滲血區(qū)域?yàn)橐浦补呛痛碳そM織愈合提供一個(gè)良好環(huán)境。隨后將鋼板置于肱骨的前側(cè)加以固定，并根據(jù)骨折不愈合類型決定是否植入移植骨。大多數(shù)患者采用 4.5mm 厚的有限接觸動(dòng)力加壓鋼板 ( limited contact-dynamic compression plate，LC-DCP )，另有部分患者采用 3.5mm 的 LCDCP 鋼板。4.5mm 的 LC-DCP 鋼板有 5～10個(gè)孔用于螺絲固定，而 3.5mm 的 LC-DCP 鋼板有 10～12個(gè)孔用于螺絲固定，骨折斜向不愈合患者的鋼板較橫向不愈合患者的平均長 2～3個(gè)固定孔的長度。鋼板長度要保證至少超過不愈合部位的近端和遠(yuǎn)端2個(gè)以上的螺絲固定，必要時(shí)可把固定螺絲插入髓內(nèi)釘一側(cè)的骨皮質(zhì)內(nèi)加以固定。有 5例斜向不愈合的患者采用了額外的斷端加壓螺絲固定。3例因固定螺絲突出而取出了髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺栓。另有 3例因上肢活動(dòng)受限而取出鎖定螺栓以使髓內(nèi)釘動(dòng)力化后再行前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療 ( 圖 2)。有 2例肥厚性骨折不愈合患者在進(jìn)行前側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)未采用額外的移植骨進(jìn)行內(nèi)固定 ( 圖 3)。

四、術(shù)后管理

所有患者在前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療后的早期即進(jìn)行肩、肘部的康復(fù)訓(xùn)練，以避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。所有患者在術(shù)后 6周和 3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪，部分愈合時(shí)間超過 3個(gè)月的患者，進(jìn)行不定期隨訪，以體格檢查和影像學(xué)檢查證實(shí)骨質(zhì)愈合為隨訪終點(diǎn)。

圖1 a～b：1例肱骨干骨折逆行性髓內(nèi)釘固定治療后 4個(gè)月的延遲愈合的 X 線片特征，包括骨折處不規(guī)則間隙、無骨痂形成、髓內(nèi)釘和螺釘螺栓松動(dòng)；c～d：患者行前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療后 26個(gè)月的 X 線片顯示骨折處愈合圖2a～b：1例女性患者，逆行性髓內(nèi)釘固定后 6個(gè)月取出近端鎖定螺栓、術(shù)后 13個(gè)月處于萎縮性骨折不愈合狀態(tài)；c～d：前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療后 12個(gè)月的復(fù)查 X 線片顯示移植骨處的骨愈合圖3a～b：1例肥厚性骨折不愈合患者進(jìn)行順行性髓內(nèi)釘固定后 12個(gè)月的骨折不愈合的 X 線片；c～d：無移植骨的前側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)后 12個(gè)月的 X 線片F(xiàn)ig.1 a - b: A patient with a delay union 4months after retrograde intramedullary nailing, X-ray showed the lack of callus formation, a distraction gap at fracture site and loosening of the nails and locking bolts; c - d: X-ray showed bony union at the fracture site 26month after the augmentation platingFig.2 a - b: A female patient with atrophic nonunion 13months after retrograde nailing, and the proximal locking bolts was removed 6months after initial fracture treatment; c - d: X-ray showed bone grafting got bony union 12months after augmentation platingFig.3 a - b: A patient with hypertrophic nonunion 12months after anterograde nailing; c - d: X-rays, plating without additional bone grafts 12months postoperatively

結(jié) 果

一、術(shù)后隨訪結(jié)果

56例骨折不愈合患者在首次髓內(nèi)釘治療平均16個(gè)月后接受前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，其中 55例( 98.2% ) 在前側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后平均 6個(gè)月以內(nèi)經(jīng)體格檢查和影像學(xué)檢查確診骨折處骨愈合。但由于本研究采用的是回顧性分析，并且在術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)采取定期隨訪，因此不能準(zhǔn)確判斷骨折愈合的時(shí)間。由于部分患者的愈合時(shí)間超過 3個(gè)月，而 3個(gè)月后的隨訪為不定期隨訪，可能會(huì)導(dǎo)致判斷其愈合時(shí)間出現(xiàn)偏差。56例術(shù)后平均隨訪時(shí)間為 12個(gè)月，在隨訪終點(diǎn)，無肩部和肘部因手術(shù)而出現(xiàn)活動(dòng)受限的報(bào)告 ( 表 2)。由于有部分患者出現(xiàn)植入物周圍的異物感，12例在術(shù)后 8～19個(gè)月間進(jìn)行手術(shù)取出髓內(nèi)釘和固定鋼板?？傮w而言，該治療方法安全有效，無日?；顒?dòng)受限的病例，所有患者在隨訪終點(diǎn)時(shí)均能重返工作崗位；并且 56例中，無感染或傷口愈合并發(fā)癥的發(fā)生。

二、特殊病例

1例持續(xù)性肥厚性骨折不愈合的患者植入了帶有墊圈小螺絲的 5孔 4.5mm 的 LC-DCP 鋼板。但是術(shù)后在髓內(nèi)釘和遠(yuǎn)端鎖定螺栓位置出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)融解，在術(shù)后 24個(gè)月 X 線片和 CT 檢查顯示一條持續(xù)性不愈合線，但無髓內(nèi)釘或鎖定螺栓過度松弛的征象和無前側(cè)鋼板或固定螺絲松動(dòng)的征象。由于患者無疼痛和肩肘部活動(dòng)受限的表現(xiàn)而拒絕接受修復(fù)手術(shù)，隨訪至今，仍處于骨折不愈合狀態(tài) ( 圖 4)。

另有 1例表現(xiàn)為髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端周圍持續(xù)性的橫向高壓力性骨折，并在鋼板植入術(shù)后 8周出現(xiàn)放射狀的神經(jīng)麻痹癥狀。由于髓內(nèi)釘和鋼板固定于同一高度而導(dǎo)致植入物周圍出現(xiàn)二次肱骨干骨折。隨后對該患者進(jìn)行二次修復(fù)手術(shù)，包括更換較長的 LCDCP 鋼板用于橋接骨折不愈合位置和遠(yuǎn)端骨折位置，并重新植入移植骨。該患者的骨折不愈合位置和植入物周圍骨折在修復(fù)術(shù)后 10個(gè)月愈合，并且放射狀神經(jīng)麻痹在修復(fù)術(shù)后 3個(gè)月自動(dòng)痊愈。

本研究無醫(yī)源性永久性放射狀麻痹的發(fā)生，僅有 1例出現(xiàn)短暫性的正中神經(jīng)麻痹，但在 6周左右自發(fā)性痊愈而無永久性神經(jīng)功能障礙。

討 論

長骨干骨折不愈合是髓內(nèi)釘固定治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是鎖定螺栓的使用，肱骨干骨折經(jīng)髓內(nèi)釘治療術(shù)后不愈合率高達(dá) 8.5%～9.6%[11-12]。然而目前已經(jīng)證實(shí)了肱骨干骨折髓內(nèi)釘治療鎖定失敗后的骨折不愈合不同于脛骨和股骨干的骨折不愈合[6]。下肢因體重和較小的扭轉(zhuǎn)力而承受動(dòng)態(tài)負(fù)荷，而肱骨承受更多的旋轉(zhuǎn)力和較小的軸向負(fù)荷。盡管肱骨的帶鎖髓內(nèi)釘較早前的髓內(nèi)釘更具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[13]，但是目前，骨折部位的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性和牽張間隙導(dǎo)致了大多數(shù)的髓內(nèi)釘固定后的骨折不愈合的發(fā)生[14]。而導(dǎo)致肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定后不愈合的外因包括有：( 1) 髓內(nèi)釘固定術(shù)中斷端加壓不足，導(dǎo)致空隙太大，骨折處骨干兩殘端未充分接觸，造成不愈合發(fā)生；( 2) 髓內(nèi)釘較短，導(dǎo)致固定不牢，斷端有微動(dòng)，造成不愈合；( 3) 術(shù)中復(fù)位骨折端時(shí)剝離骨膜過多，導(dǎo)致骨折殘端血供不足；( 4)術(shù)中去除的碎骨片較多，形成骨缺損；( 5) 患肢過早用力，過度活動(dòng)，造成不愈合等。髓內(nèi)釘周圍骨質(zhì)流失和松動(dòng)的鎖定螺栓加劇了修復(fù)重建手術(shù)的難度和增加二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。取出髓內(nèi)釘則易導(dǎo)致肩袖的醫(yī)源性損傷和進(jìn)一步的骨質(zhì)流失。鑒于上述因素，在不取出髓內(nèi)釘?shù)那闆r下進(jìn)行固定手術(shù)將極大簡化肱骨骨折不愈合的再手術(shù)治療。

圖4 特殊病例：1例持續(xù)性骨折不愈合患者植入前側(cè)鋼板后仍處于骨折不愈合的 X 線影像Fig.4 A special case. X-rays of a patient with persistent nonunion,remained nonunion after anterior augmentation plating

表2 56例接受前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療患者的隨訪結(jié)果Tab.2 Clinical data of 56patients with anterior augmentation plating

目前有多種手術(shù)方式用于保留髓內(nèi)釘?shù)墓钦鄄挥现委?。Apard 等[15]在不進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和不使用移植骨的前提下利用加壓裝置對髓內(nèi)釘進(jìn)行斷端孤立加壓，但初始的牽張間隙始終存在。而對于手術(shù)難度較高的病例可選擇骨外固定裝置，該裝置能夠在取出髓內(nèi)釘或僅取出鎖定螺栓而不取出髓內(nèi)釘?shù)臈l件下在骨折不愈合位置進(jìn)行逐級(jí)加壓而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的[16]。但該裝置體積較大，并且固定器周圍感染率較高而限制其應(yīng)用。波浪形鋼板也曾用于保留髓內(nèi)釘?shù)闹委?，但研究較少，療效尚不明確。

對于側(cè)板內(nèi)固定治療髓內(nèi)釘固定后骨折不愈合的研究主要集中于下肢骨折，該技術(shù)利用原位髓內(nèi)釘?shù)母咻S向剛度的優(yōu)勢和使用鋼板來減少不良旋轉(zhuǎn)而不加壓于骨折不愈合處。但對于肱骨干骨折的研究較少，因此本研究主要探討了前側(cè)鋼板內(nèi)固定方式作為髓內(nèi)釘治療后肱骨干骨折不愈合的可行性和安全性。

本研究對 56例髓內(nèi)釘治療后無菌性肱骨干骨折不愈合的患者進(jìn)行了前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，在不取出髓內(nèi)釘?shù)那疤嵯?，患者術(shù)后的愈合率高達(dá)98.2%。盡管部分患者出現(xiàn)植入物周圍的異物感，但是所有的患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后肩肘部活動(dòng)正常，無活動(dòng)受限。在所有的病例中無永久性的醫(yī)源性損傷的出現(xiàn)，因此保留髓內(nèi)釘于能夠有效降低醫(yī)源性損傷。相比較于取出髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)式而言，筆者手術(shù)方式能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間。通過前入路途徑將鋼板置于肱骨的前側(cè)從而避開了對橈神經(jīng)的術(shù)中處理，減少神經(jīng)損傷的可能。同時(shí)，術(shù)中在骨折不愈合位置的周圍清除纖維組織、嵌入的肌肉和壞死的骨片等能夠?yàn)楹罄m(xù)的鋼板植入和移植骨的植入提供一個(gè)良好的視野和術(shù)后愈合環(huán)境。而在隨訪中，筆者也發(fā)現(xiàn)保留髓內(nèi)釘并植入鋼板固定可能會(huì)導(dǎo)致壓力性骨折的出現(xiàn)，為了減少該情況的發(fā)生，要盡量避免植入的鋼板的兩端接近于髓內(nèi)釘?shù)尼敿馓帯?/p>

前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定后不愈合，主要適用于無法取出髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘固定無效或需加壓固定髓內(nèi)釘、伴骨質(zhì)疏松、無菌性骨折不愈合等肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定后骨折不愈合的患者，其優(yōu)勢在于：( 1) 保留原有的髓內(nèi)釘，不影響骨髓腔內(nèi)的血運(yùn)，利于骨折愈合；( 2) 手術(shù)創(chuàng)傷小，不易損傷骨膜，有利于骨折愈合；( 3) 用于鋼板固定的螺絲固定可靠，有效避免應(yīng)力集中而導(dǎo)致植入鋼板的折斷；( 4) 鋼板固定強(qiáng)度高，穩(wěn)定性好；( 5) 植入鋼板根據(jù)患者的骨折部位選擇，對肱骨骨干的適應(yīng)性好，不需要植入前進(jìn)行精確預(yù)彎。但由于保留髓內(nèi)釘?shù)那疤嵯轮踩脘摪蹇赡茉黾訉歉傻膲毫Χ鴮?dǎo)致繼發(fā)性的壓力性骨折和正中神經(jīng)損傷等的發(fā)生，因此術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

由于肱骨干骨折不愈合患者多數(shù)存在不同程度的骨質(zhì)缺損，因此術(shù)中進(jìn)行移植骨植入能夠保證骨折殘端的充分對合，有效促進(jìn)骨折愈合。本研究中，51例萎縮性骨折愈合患者在前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療時(shí)均進(jìn)行了自體髂骨組織的植入。自體骨組織取材方便、無異體排除發(fā)生，并且髂骨中松質(zhì)骨比例高、骨板厚，移植后能夠快速與骨折殘端融合，廣泛用于骨折不愈合的移植骨取材[17-18]。此外，本研究中有 2例肥厚性骨折不愈合患者在進(jìn)行前側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)未采用額外的移植骨進(jìn)行內(nèi)固定，其術(shù)后達(dá)到骨折完全愈合效果，一定程度上說明并非所有患者均需要進(jìn)行移植骨植入，應(yīng)根據(jù)患者的骨折不愈合情況具體分析。

本研究結(jié)果初步證實(shí)了前側(cè)鋼板內(nèi)固定治療髓內(nèi)釘治療后無菌性肱骨干不愈合的可行性和安全性、結(jié)合其高愈合率、低手術(shù)并發(fā)癥率等優(yōu)勢，因此筆者認(rèn)為該術(shù)式對于髓內(nèi)釘治療后的無菌性肱骨干骨折不愈合有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。

[1] Ouyang H, Xiong J, Xiang P, et al. Plate versus intramedullary nail fixation in the treatment of humeral shaft fractures: an updated meta-analysis[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013,22(3):387-395.

[2] Kurup H, Hossain M, Andrew JG. Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011,66(6):CD005959.

[3] 康毅, 歐陽漢斌. 髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 生物骨科材料與臨床研究, 2014, 11(1):24-28.

[4] Singh AK, Arun GR, Narsaria N, et al. Treatment of non-union of humerus diaphyseal fractures: a prospective study comparing interlocking nail and locking compression plate[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(7):947-953.

[5] Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE. Nonunions of the humerus[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, 419(419):46-50.

[6] Flinkkil? T, Ristiniemi J, H?m?l?inen M. Nonunion after intramedullary nailing of humeral shaft fractures[J]. J Trauma,2001, 50(3):540-544.

[7] 王飛達(dá), 高耀祖, 苑偉, 等. 附加鎖定加壓鋼板聯(lián)合植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后無菌性骨不連[J]. 中國骨傷,2014, 27(10):815-818.

[8] 羅開富, 聶正全, 舒啟倫, 等. 附加鎖定鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后非感染性骨不愈合 36例[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2015, 21(9):861-862.

[9] 馬顯志, 張伯松, 王滿宜, 等. 輔助鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合的生物力學(xué)研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016, 18(2):158-162.

[10] Yang JS, Otero J, Mcandrew CM, et al. Can tibial nonunion be predicted at 3months after intramedullary nailing[J]? J Orthop Trauma, 2013, 27(11):599-603.

[11] 劉子章, 張光明, 戈濤, 等. 交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折后骨不愈合原因分析[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2012, 5(2):145-149.

[12] Liu GD, Zhang QG, Ou S, et al. Meta-analysis of the outcomes of intramedullary nailing and plate fixation of humeral shaft fractures[J]. Int J Surg, 2013, 11(9):864-868.

[13] Rosenbaum A, Uhl R. Nonunion of humeral shaft fractures following flexible nailing fixation[J]. Orthopedics, 2012,35(6):512-515.

[14] Baltov A, Mihail R, Dian E. Complications after interlocking intramedullary nailing of humeral shaft fractures[J]. Injury,2014, 45(Suppl 1):S9-15.

[15] Apard T, Ducellier F, Hubert L, et al. Isolated interfragmentary compression for nonunion of humeral shaft fractures initially treated by nailing: A preliminary report of seven cases[J].Injury, 2010, 41(12):1262-1265.

[16] Tomi? S, Bumbasirevi? M, Lesi? A, et al. Ilizarov frame fixation without bone graft for atrophic humeral shaft nonunion: 28patients with a minimum 2-year follow-up[J].J Orthop Trauma, 2007, 21(8):549-556.

[17] Gerber A, Marti R, Jupiter J. Surgical management of diaphyseal humeral nonunion after intramedullary nailing:Wave-plate fixation and autologous bone grafting without nail removal[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2003, 12(4):309-313.

[18] Garnavos C. Treatment of aseptic non-union after intramedullary nailing without removal of the nail[J]. Injury,2017, 48(Suppl 1):S76-81.

關(guān)于對一稿兩投和重復(fù)發(fā)表問題的處理原則

一稿兩投 ( 一稿多投 ) 是指同樣的文稿或?qū)嵸|(zhì)性內(nèi)容相同的文稿投寄給兩個(gè)或兩個(gè)以上的媒體。重復(fù)發(fā)表是指同樣的文稿或?qū)嵸|(zhì)性內(nèi)容相同的文稿在兩個(gè)或兩個(gè)以上的期刊 ( 無論是印刷版期刊還是電子期刊 ) 發(fā)表。本刊不接受一稿兩投或重復(fù)發(fā)表的論文，讀者在這些期刊上所閱讀的論文基本上都是原始的、首發(fā)的，除非聲明是按作者和編輯的意圖重新發(fā)表的。這一立場符合中國和國際版權(quán)法、道德規(guī)范及資源使用的成本效益原則。但這一政策并不妨礙下列論文向本刊投稿：( 1) 已經(jīng)被其它刊物退稿的論文；( 2) 發(fā)表初步報(bào)告后再發(fā)表完整的論文，如已在其它刊物或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議的論文匯編上發(fā)表過摘要；( 3) 在專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀過，但并未在其它刊物或會(huì)議匯編上全文發(fā)表或準(zhǔn)備全文發(fā)表。因此，作者在向本刊投稿時(shí)，必須就以前是否投寄過或發(fā)表過同樣或類似的文稿向編輯部作充分的說明，以免造成一稿兩投或重復(fù)發(fā)表。如果文稿中部分內(nèi)容已經(jīng)發(fā)表，作者應(yīng)在新的文稿中明確指出有關(guān)內(nèi)容并列出相應(yīng)的參考文獻(xiàn)，同時(shí)將以前發(fā)表的文稿寄給編輯部，以便編輯部決定如何處理新的文稿。如果出現(xiàn)一稿兩投現(xiàn)象，且作者在投稿時(shí)沒有作這方面的說明，編輯部將立即退稿；如果編輯部在發(fā)表前沒有了解一稿兩投的情況而造成重復(fù)發(fā)表，編輯部將在本刊發(fā)表有關(guān)該文稿系重復(fù)發(fā)表的聲明。對于一稿兩投或重復(fù)發(fā)表的情況，編輯部將向作者所在單位和該領(lǐng)域的其它科技期刊進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)，本刊兩年內(nèi)將拒絕接受該論文第一作者所撰寫的其它文稿。作者向本刊投稿后 3個(gè)月未接到退稿通知，則表明該稿件仍在處理中，如果作者欲投寄其它刊物，應(yīng)事先與編輯部聯(lián)系并征得編輯部的同意。作者向大眾媒體、政府機(jī)構(gòu)或生產(chǎn)廠商初步報(bào)告已被本刊錄用，但尚未發(fā)表論文的內(nèi)容，是違反作者與本刊的授權(quán)協(xié)議的，應(yīng)事先與編輯部溝通并征得同意。

External causes and treatment of aseptic humeral shaft nonunion after intramedullary nailing

CHENG Chao,CHANG Bao-sheng, SONG Jian-hua, CAO Qiang, ZHOU Yu-hu, DANG Lu, FENG Peng.
Department of Orthopedics,the Central Hospital of Xianyang, Xianyang, Shaanxi, 712000, China

ObjectiveTo discusses the reliability and safety of anterior augmentation plating without removing nails for aseptic humeral shaft nonunion.MethodsA total of 56patients, with aseptic humeral shaft nonunion after intramedullary nailing, underwent anterior augmentation plating in our hospital from January 2010to December 2015. The mean age was 52years old. Forty-five patients were fixed with anterograde nails and 11patients with retrograde nails. Atrophic nonunion occurred in 51patients and hypertrophic nonunion occurred in 5patients.Anterior debridement and augmentation plating without nail removal were conducted. All patients were followed up till the union was confirmed by radiology examination.ResultsUnion was achieved in 55patients ( 98.2% ) at the mean follow-up of 6months. One patient with iatrogenic median nerve palsy recovered 6weeks postoperatively. One patient with peri-implant stress fracture recovered after exchanging the plate to bridge the fracture site and the nonunion site. No infections or wounding healing complications were observed. All patients had no shoulder or elbow motion restrictions in daily life.ConclusionsAnterior augmentation plating is reliable and safe for humeral shaft nonunion after intramedullary nailing, and it can be chosen as an alternative treatment.

Humeral fractures; Intramedullary; Anterior augmentation plating

FENG Peng, Email: 369418354@qq.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.014

R683.4

712000 陜西，咸陽市中心醫(yī)院骨科 ( 程超 )；716000延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 ( 常寶生、宋建華、曹強(qiáng)、周煜虎 )，麻醉科 ( 黨璐 )；727100 陜西，銅川市人民醫(yī)院骨外科 ( 封鵬 )

封鵬，Email: 369418354@qq.com

2017-05-26)

( 本文編輯：裴艷宏 )