改良 TESSYS 技術(shù)治療老年性退變性腰椎管狹窄癥的療效分析

祝乃強(qiáng) 侯靜怡 馬桂云 陳賓 安永勝 宋有鑫 楊佳寧

改良 TESSYS 技術(shù)治療老年性退變性腰椎管狹窄癥的療效分析

祝乃強(qiáng) 侯靜怡 馬桂云 陳賓 安永勝 宋有鑫 楊佳寧

目的探討改良經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) ( transforaminalendoscopic spine system，TESSYS ) 技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥的安全性和有效性。方法回顧性分析 2011年 1月至 2015年 12月，我院收治的 64例老年性腰椎管狹窄癥手術(shù)患者的臨床資料，其中 2011年 1月至 2014年 12月 31例，均合并不同程度腰椎不穩(wěn)，全部采用 Mast Quadrant 可擴(kuò)張通道下椎管減壓方法 ( 對(duì)照組 )；2014年 11月至 2015年 12月33例全部采取經(jīng)皮椎間孔鏡改良 TESSYS 技術(shù)治療 ( 觀察組 )。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)區(qū)引流量。療效評(píng)定及隨訪采用腰腿疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )，對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后 3、6個(gè)月及術(shù)后 1年進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果兩組患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)硬脊膜破裂、血管損傷、神經(jīng)損傷及椎間盤(pán)感染等并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者手術(shù)情況對(duì)比，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量分別為 ( 110.47±10.84) min、( 20.39±5.71) ml，明顯優(yōu)于對(duì)照組的 ( 121.61±14.22) min、( 111.45±45.10) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01)；術(shù)后 3個(gè)月，觀察組腰腿痛 VAS 評(píng)分( 1.58±1.35)、ODI ( 9.36±1.78)，優(yōu)于對(duì)照組 VAS 評(píng)分 ( 1.87±0.21)、ODI ( 10.11±1.18)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05)；術(shù)后 6個(gè)月及術(shù)后 1年，兩組患者腰腿痛 VAS 評(píng)分及 ODI 對(duì)比，觀察組與對(duì)照組療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05)。結(jié)論椎間孔鏡改良 TESSYS 技術(shù)治療老年性退變性腰椎管狹窄癥具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快，療效肯定，是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式。

內(nèi)窺鏡；老年人；椎管狹窄；腰椎；最小侵入性外科手術(shù)

退變性腰椎管狹窄癥主要是由黃韌帶肥厚、鈣化，椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，椎間盤(pán)突出，小關(guān)節(jié)及椎體后緣骨質(zhì)增生引起，好發(fā)于老年人。隨著我國(guó)老齡化的加劇，其發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其保守治療效果欠佳，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)因患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體一般狀態(tài)差常常不能耐受，且存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時(shí)間久、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[1]。2002年，Hoogland 等[2]在 YESS ( Yeung endoscopic spine system ) 技術(shù)基礎(chǔ)上提出經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，即 TESSYS ( transforaminalendoscopic spine system ) 技術(shù)，使老年退變性腰椎管狹窄癥的治療更趨于微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化[3-4]，并取得了良好的臨床效果。

筆者在總結(jié)前期工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出椎間孔鏡改良 TESSYS 技術(shù)治療老年性退變性腰椎管狹窄癥，回顧分析 2011年 1月至 2015年 12月間收治的老年性退變性腰椎管狹窄癥患者 64例，以探討其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 依據(jù) 2014年腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)[5]，診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)證者；( 2) 年齡 60～75歲；( 3) 初次手術(shù)的患者；( 4) 患者本人同意行手術(shù)治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 有腰部手術(shù)史、腫瘤、感染、骨折等疾病者；( 2) 先天性椎管狹窄者；( 3) 無(wú)法正常溝通及精神障礙者。

二、一般資料

本組共納入 64例，其中 2011年 1月至 2014年 12月 31例，全部采用 Mast Quadrant 可擴(kuò)張通道下椎管減壓方法治療 ( 對(duì)照組 )，其中男 14例，女17例；年齡 60～75歲，平均 64.2歲；單一節(jié)段病變：L4～5節(jié)段 20例，L5～S1節(jié)段 7例；兩節(jié)段病變：L4～S1節(jié)段 4例。高血壓病 12例，糖尿病8例，冠心病 3例，合并兩種以上基礎(chǔ)疾病 14例，無(wú)基礎(chǔ)疾病 7例。2014年 11月至 2015年 12月 33例全部采取經(jīng)皮椎間孔鏡改良 TESSYS 技術(shù)治療 ( 觀察組 )，其中男 14例，女 19例；年齡 60～75歲，平均 68.0歲；單一節(jié)段病變：L4～5節(jié)段 25例，L5～S1節(jié)段 4例；兩節(jié)段病變：L3～5節(jié)段 2例，L4～S1節(jié)段2例。高血壓病 15例，糖尿病 7例，冠心病 7例，合并兩種以上基礎(chǔ)疾病 16例，無(wú)基礎(chǔ)疾病 4例。兩組患者在一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05)，具有可比性 ( 表 1)。

三、手術(shù)方法

1. 觀察組：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)腰部墊高。C 型臂機(jī)透視下確定病變椎間隙的體表側(cè)方投影，向后正中線做垂線。在責(zé)任椎間盤(pán)水平，于脊柱后正中線旁開(kāi) 10～14cm 處作為進(jìn)針點(diǎn)，用1% 的利多卡因 5ml 和 0.1g 羅哌卡因與 20ml 生理鹽水制成混合溶液，對(duì)皮膚皮下組織、深筋膜及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)饘舆M(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，以 1枚穿刺針沿進(jìn)針點(diǎn)斜行向上位椎體上關(guān)節(jié)突方向進(jìn)針，透視定位并調(diào)整角度及方向，穿刺點(diǎn)作大約 1cm 皮膚切口，用導(dǎo)絲置換穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)大軟組織，置入 TOMshidi 定位器，根據(jù)需要在上關(guān)節(jié)突上打孔。退出擴(kuò)張器，再沿導(dǎo)絲分別使用 6#、7#、8#、9# 帶神經(jīng)保護(hù)鈍頭的骨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級(jí)擴(kuò)大側(cè)隱窩及椎間孔。隨后將 7.5mm外徑的工作套管置入椎間孔，C 型臂機(jī)透視可見(jiàn)套管位置良好，并沿工作套管放入椎間孔鏡，達(dá)椎管后外側(cè)，在鏡下切除或修整肥厚增生的黃韌帶、徹底摘除突出髓核和變性椎間盤(pán)組織，最后用雙極射頻對(duì)破裂的纖維環(huán)消融皺縮成型，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根腹側(cè)減壓。神經(jīng)根松解完全時(shí)可見(jiàn)硬膜囊自主搏動(dòng)；神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，血管充盈；神經(jīng)根復(fù)位；術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)，可見(jiàn)神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者自覺(jué)疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕甚至消失，旋轉(zhuǎn)工作套筒檢查視野內(nèi)無(wú)出血、殘余碎片等，確認(rèn)無(wú)異常后移除內(nèi)鏡，留置 1根術(shù)區(qū)引流管，切口無(wú)菌輔料包扎。

2. 對(duì)照組：全麻成功后，患者取俯臥位。在C 型臂機(jī)透視下，以患側(cè)椎弓根體表投射點(diǎn)的連線作為手術(shù)切口，長(zhǎng)度約 3cm，建立軟組織通道，置入 Quadrant 通道系統(tǒng)，固定自由臂及冷光源。暴露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，直視下用咬骨鉗去除病變節(jié)段下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，摘除椎間盤(pán)，徹底達(dá)到椎管及神經(jīng)根管的減壓，完成癥狀側(cè)神經(jīng)根松解。如為雙側(cè)癥狀，可采用單側(cè)入路經(jīng)穹隆實(shí)現(xiàn)雙側(cè)神經(jīng)根松解及椎管減壓。對(duì)于雙節(jié)段患者，采用有限延長(zhǎng)切口通過(guò)調(diào)整通道方向即可完成相鄰雙節(jié)段減壓。術(shù)中可采用雙極電凝及吸收性明膠海綿止血處理周?chē)堋Ｐg(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

四、術(shù)后處理

觀察組：預(yù)防性使用抗生素 24h，術(shù)后 24h 拔除引流管。囑患者術(shù)后當(dāng)日臥床，結(jié)合直腿抬高鍛煉，以防止病變椎間隙神經(jīng)根粘連，術(shù)后第 2天即可佩戴腰圍下床行走。囑患者術(shù)后 3周內(nèi)可適度進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，避免行腰部過(guò)度彎曲、背伸、扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作，忌久坐顛簸勞累且勿搬提重物。對(duì)照組：術(shù)后 48～72h 后拔除術(shù)區(qū)引流管，酌情使用脫水劑、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。3天后患者可佩戴腰圍適度下床活動(dòng)，術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)逐漸加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后均按期 ( 3、6個(gè)月，1年 ) 回院復(fù)查，完成隨訪。

五、療效觀察與方法

1. 手術(shù)情況指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，對(duì)術(shù)中出血的統(tǒng)計(jì)采用紗布計(jì)算。術(shù)中總出血量＝血紗布總重量－原紗布重量＋吸引器瓶中血量( 其中吸引器瓶中血量＝吸引器瓶中液體總量－術(shù)中使用的生理鹽水與沖洗液總重 )，換算標(biāo)準(zhǔn)為 1g＝1ml。記錄術(shù)后術(shù)區(qū)引流量。所有患者均采用術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查和定期電話隨訪。

表1 患者臨床資料、術(shù)中情況與術(shù)后各指標(biāo)的比較 ( ± s )Tab.1 Clinical data, intraoperative condition and postoperative index were compared ( ± s )

表1 患者臨床資料、術(shù)中情況與術(shù)后各指標(biāo)的比較 ( ± s )Tab.1 Clinical data, intraoperative condition and postoperative index were compared ( ± s )

項(xiàng)目 觀察組 ( n＝33) 對(duì)照組 ( n＝31) t / χ2 P 值年齡 ( 歲 ) 68.0 64.2 0.868 ＞0.05性別 ( 男 / 女，例 ) 14/ 19 14/ 17 2.938 ＞0.05病程 ( 月 ) 30.84 26.91 0.954 ＞0.05手術(shù)節(jié)段 ( 例 ) 3.471 ＞0.05L4～5 25 20L5～S1 4 7L4～S1 2 4L3～5 2 0手術(shù)時(shí)間 ( min ) 110.47±10.84 121.61±14.22 2.934 ＜0.01術(shù)中出血量 ( ml ) 20.39± 5.71 111.45±45.18 2.520 ＜0.01術(shù)后引流量 ( ml ) 11.23± 4.98 124.83±31.74 5.648 ＜0.01VAS術(shù)前 7.06± 0.90 7.16± 0.78 0.987 ＞0.05術(shù)后 3個(gè)月 1.58± 1.35 1.87± 0.21 2.657 ＜0.05術(shù)后 6個(gè)月 1.27± 0.64 1.29± 0.68 1.032 ＞0.05術(shù)后 1年 0.88± 0.55 0.97± 0.41 0.741 ＞0.05ODI術(shù)前 31.91± 3.28 30.74± 5.01 1.147 ＞0.05術(shù)后 3個(gè)月 9.36± 1.78 10.11± 1.18 2.059 ＜0.05術(shù)后 6個(gè)月 3.52± 2.20 3.81± 0.55 1.024 ＞0.05術(shù)后 1年 2.09± 1.70 2.06± 0.39 1.578 ＞0.05

2. 術(shù)后療效指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后 3、6、12個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)估。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s 表示。對(duì)兩組患者術(shù)前一般資料進(jìn)行兩樣本均數(shù)行 t 檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。對(duì)兩組療效各指標(biāo)評(píng)分比較，采用單樣本 K-S 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的分布是否服從正態(tài)分布，從而確定術(shù)后各時(shí)段與術(shù)前的比較是采用配對(duì) t 檢驗(yàn)還是兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。顯著性水平均設(shè)為 α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1)。所有病例無(wú)硬脊膜破裂、血管損傷、神經(jīng)損傷及椎間盤(pán)感染等并發(fā)癥發(fā)生。雙節(jié)段病變 11例，7例行手術(shù)后癥狀明顯緩解，患者滿意出院。4例行另一節(jié)段手術(shù)，術(shù)后效果滿意。

二、VAS 與 ODI 評(píng)分

對(duì)比術(shù)后 3個(gè)月 VAS、ODI 評(píng)分，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05)。在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后 1年時(shí)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的 VAS 評(píng)分與ODI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05) ( 表 1)。典型病例見(jiàn)圖 1～3。

討 論

腰椎管狹窄癥是指由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進(jìn)而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。以退變性腰椎中央管、側(cè)隱窩及椎間孔通道直徑減小為主要致病因素。其機(jī)制為隨著年齡的增長(zhǎng)，在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，椎間隙高度丟失，椎體間韌帶松弛，椎間小關(guān)節(jié)局部應(yīng)力增大，上下關(guān)節(jié)突相互重疊、反復(fù)摩擦[6]，長(zhǎng)期反復(fù)損傷及修復(fù)致小關(guān)節(jié)增生肥大以及關(guān)節(jié)囊和黃韌帶的增生、鈣化，造成椎間盤(pán)的膨出或突出、纖維環(huán)的鈣化、椎體后緣骨贅形成。針對(duì)腰椎中央管、側(cè)隱窩及椎間孔這三個(gè)主要致病因素，在 Hoogland 發(fā)明的 TESSYS 技術(shù)基礎(chǔ)上，筆者采用改良 TESSYS 技術(shù)，主要改進(jìn)在于：要求定位針經(jīng)椎間孔擦著上關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)直達(dá)下位椎體的后上緣正中位置進(jìn)入中央管，再用不同型號(hào)的磨鉆磨除增生鈣化及骨贅，從而實(shí)現(xiàn)椎間孔成形，側(cè)隱窩及中央管的擴(kuò)大減壓。配合鏡下操作，減壓范圍向頭端對(duì)纖維環(huán)、椎體上后緣、上關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊和黃韌帶的增生、鈣化進(jìn)行切除，松解出口根；向內(nèi)直視下用髓核鉗處理髓核及纖維環(huán)，黃韌帶，顯露出行走根，向中央可見(jiàn)后縱韌帶，甚至可顯露對(duì)側(cè)神經(jīng)根；向外可達(dá)椎間孔外口；向尾端追蹤神經(jīng)根至下位椎體的椎弓根上緣。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)神經(jīng)根背側(cè)腹側(cè)的全程松解減壓。

圖1 患者，男，72歲，左下肢麻木疼痛伴間歇性跛行 a：術(shù)前 CT 提示 L4～5 雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄，左側(cè)嚴(yán)重；b：術(shù)后出院前復(fù)查 CT 示 L4～5 雙側(cè)神經(jīng)根管得到擴(kuò)大，左側(cè)神經(jīng)根管明顯擴(kuò)大；c：減壓后的神經(jīng)根，松弛回落復(fù)位，周?chē)鸁o(wú)壓迫，表面血運(yùn)恢復(fù)呈粉紅色Fig.1 A 72years-old male.Numbness and left lower limb pain with intermittent claudication a:Preoperative CT showed bilateral nerve root canal stenosis, left side

圖2 患者，男，78歲，腰痛伴雙下肢疼痛半年，伴間歇性跛行，距離 10米，保守治療無(wú)效 a：術(shù)前 MRI 提示 L4～5 雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄；b：術(shù)后復(fù)查 MRI 示 L4～5 節(jié)段椎管通暢，未見(jiàn)明顯壓迫Fig.2 A 78-years-old male. Low back pain with bilateral lower limb pain for half a year,intermittent claudication, 10meters away,invalid conservative treatment a: Preoperative MRI showed L4-5 bilateral nerve root canal stenosis; b: After the operation, MRI showed there were no obvious compressions in L4-5

本組患者年齡 60～75歲，平均 68.0歲，高血壓病 15例，糖尿病 7例，冠心病 7例，合并兩種以上基礎(chǔ)疾病 16例，無(wú)基礎(chǔ)疾病 4例，全身麻醉手術(shù)患者很難耐受，且術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)高，誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病加重，術(shù)后感染，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯比較高。經(jīng)皮椎間孔鏡治療具有創(chuàng)傷小、療效明顯、并發(fā)癥少、不破壞脊柱生理穩(wěn)定性、患者疼痛減輕、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。改良 TESSYS 技術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉，患者可及時(shí)向術(shù)者反饋其感覺(jué)信息，有效避免了神經(jīng)根、硬膜損傷等并發(fā)癥，同時(shí)也可了解手術(shù)效果。筆者局麻體會(huì)：老年患者增生較嚴(yán)重，故采用上關(guān)節(jié)突周?chē)帱c(diǎn)浸潤(rùn)麻醉擴(kuò)大麻醉范圍，老年人對(duì)疼痛刺激反應(yīng)相對(duì)遲鈍，防止穿刺過(guò)深引起硬膜外麻醉，防止穿刺偏外造成神經(jīng)根麻醉。

術(shù)后 3個(gè)月時(shí)，觀察組患者 ODI 評(píng)分及 VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明短期內(nèi)經(jīng)皮椎間孔鏡方法較通道下椎管減壓方法治療恢復(fù)更快，6個(gè)月時(shí)觀察組VAS 評(píng)分 1.27分及 ODI 評(píng)分 3.52分，說(shuō)明日?；顒?dòng)功能才基本恢復(fù)正常，經(jīng)過(guò)比較可發(fā)現(xiàn)皮椎間孔鏡改良 TESSYS 技術(shù)能達(dá)到通道下椎管減壓治療的療效[10]。證明經(jīng)皮椎間孔鏡改良 TESSYS 技術(shù)治療老年性腰椎管狹窄癥，恢復(fù)快，療效肯定[11-12]。對(duì)照組的治療方法技術(shù)成熟應(yīng)用廣泛，但術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥仍不能忽視。筆者采用改良TESSYS 技術(shù)近期療效實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，主要有以下原因：( 1) 改良 TESSYS 技術(shù)手術(shù)路徑對(duì)椎旁肌肉及骨組織破壞較少，直達(dá)病灶，手術(shù)失血較少；( 2) 隨著椎管減壓的進(jìn)行，患者術(shù)中即刻能感覺(jué)癥狀明顯緩解，這是局麻手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在；( 3) 對(duì)照組手術(shù)從椎板間經(jīng)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)減壓，切除部分上關(guān)節(jié)突，影響腰椎的穩(wěn)定性，而改良的TESSYS 技術(shù)從椎間孔經(jīng)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)入椎管實(shí)現(xiàn)減壓，完全避免這些問(wèn)題；( 4) 采用環(huán)鉆有效擴(kuò)大成形側(cè)隱窩，鏡下視野清晰，實(shí)現(xiàn)硬膜囊、神經(jīng)根的全程減壓，這是保證療效的根本所在。

圖3 患者，女，75歲，腰痛伴右下肢麻木疼痛 2年余，伴間歇性跛行 a～d：術(shù)前 MRI 及 CT 提示 L4～5 右側(cè)神經(jīng)根管及中央管狹窄；e～h：術(shù)后復(fù)查 MRI 及 CT 示 L4～5 節(jié)段右側(cè)神經(jīng)根管通暢，中央管狹窄腹側(cè)減壓痕跡；i：術(shù)中鏡下圖像Fig.3 A 75-years-old female. Low back pain with right lower limb numbness, pain for more than 2years, intermittent claudication a - d:Preoperative MRI and CT suggested the right nerve root canal and central canal stenosis in L4-5; e - h: After the operation, MRI and CT showed the right nerve root canal was unobstructed, the central canal stenosis and the ventral decompression sign in L4-5; i: Intraoperative endoscopic image

老年椎管狹窄癥特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)不相符合，即影像學(xué)顯示椎管狹窄嚴(yán)重但臨床癥狀輕微甚至無(wú)癥狀，而有些影像學(xué)正?；颊邊s有典型的間歇性跛行及腰腿痛表現(xiàn)或者影像學(xué)多節(jié)段狹窄但未引起相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)損害[13]。這就需要醫(yī)師術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史及查體，通過(guò)患者癥狀、體征及影像學(xué)明確責(zé)任節(jié)段，進(jìn)行精準(zhǔn)的減壓手術(shù)[14]。對(duì)累及多節(jié)段患者責(zé)任節(jié)段的選擇，遵循癥狀體征嚴(yán)重者優(yōu)先手術(shù)，術(shù)后觀察患者癥狀恢復(fù)情況，再依據(jù)癥狀體征嚴(yán)重優(yōu)先原則進(jìn)行手術(shù)治療。本組患者累及多節(jié)段 11例，其中 7例手術(shù)效果滿意未行第二次手術(shù)，4例行第二次手術(shù)，無(wú)患者行三次及以上手術(shù)。

鏡下辨識(shí)神經(jīng)根十分重要，神經(jīng)根不但是手術(shù)減壓的目標(biāo)，也是重要的解剖標(biāo)志。首先顯露部分神經(jīng)根，由于高齡患者后縱韌帶、黃韌帶等軟組織增生，神經(jīng)根往往與周?chē)浗M織粘連嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)包裹神經(jīng)根情況。老年腰椎管狹窄癥患者的神經(jīng)根受壓嚴(yán)重而纖細(xì)；狹窄造成椎管內(nèi)靜脈回流受阻，神經(jīng)根上的毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、缺氧，神經(jīng)根顏色蒼白、功能下降。此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心操作分離神經(jīng)根，避免損傷神經(jīng)根。鏡下后縱韌帶肥厚呈淡黃色位于神經(jīng)根上方，后縱韌帶亦肥厚往往呈暗紅色，退變的椎間盤(pán)顏色較暗，表現(xiàn)為棕黃或深黃色，大部分椎間盤(pán)伴有不同程度的纖維化及鈣化，上下椎體盂唇后緣骨贅增生明顯，髓核與終板結(jié)合疏松，游離破碎軟骨終板多見(jiàn)，術(shù)中尤其要注意游離髓核及破裂軟骨終板，必須仔細(xì)探查。高齡患者椎體增生骨贅多，往往合并不同程度骨質(zhì)疏松，在行骨贅切除時(shí)鏡下出血嚴(yán)重，且止血較為困難，影響手術(shù)進(jìn)行。通常采用的辦法：( 1) 封堵出水口，通過(guò)水壓壓迫止血；( 2) 熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)時(shí)可雙極射頻點(diǎn)式燒灼止血；( 3) 吸收性明膠海綿或止血紗布經(jīng)工作通道填塞止血。隨著手術(shù)減壓的進(jìn)行，神經(jīng)根由初始暴露時(shí)的纖細(xì)蒼白，逐漸恢復(fù)神經(jīng)根表面血運(yùn)，可見(jiàn)其波動(dòng)，神經(jīng)根回落復(fù)位，術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)可見(jiàn)滑動(dòng)，患者主觀癥狀得到明顯緩解。

椎間孔鏡改良 TESSYS 技術(shù)為一種新的微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)切口小、出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快，費(fèi)用較低，不破壞脊柱的生理結(jié)構(gòu)，椎板黃韌帶保留，可保持脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后粘連罕見(jiàn)，是一種行之有效的易于被患者接受的微創(chuàng)手術(shù)方式。但學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和解剖知識(shí)的支持。

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Modified TESSYS technique in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in elder patients

ZHU Naiqiang, HOU Jing-yi, MA Gui-yun, CHEN Bin, AN Yong-sheng, SONG You-xin, YANG Jia-ning.
The second Department of Spinal Surgery, affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde, Hebei, 067000, China

ObjectiveTo discuss the safety and efficacy of modified TESSYS technique in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in elder patients.MethodsFrom January 2011to December 2015, 64elder patients with unilateral lumber spinal stenosis were treated with surgical operations in our hospita1and were retrospectively analyzed. From January 2011to December 2014, 31patients with various degrees of lumbar instability were treated with decompression surgery by Mast Quadrant channel ( control group ). From November 2014to December 2015,33patients were treated with modified TESSYS technique by transforaminal endoscope ( observation group ).Operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume were recorded in both groups. JOA, VAS,ODI were measured preoperatively, 3months, 6months, 1year postoperatively.ResultsSurgical procedures were successfu1. No complications such as spinal dura tears, vessel injury, nerve injury or disc infection occurred. Operation time and intraoperative blood loss were ( 110.47± 10.84) min, ( 20.39± 5.71) ml in the observation group, which were less than those in the control group ( 121.61± 14.22) min, ( 111.45± 45.10) ml with statistical significance( P < 0.01). VAS and ODI 3months postoperatively were ( 1.58± 1.35), ( 9.36± 1.78) in the observation group,which were better than those in the control group ( 1.87± 0.21), ( 10.11± 1.18) with statistical significance ( P <0.05). There were no significant differences in VAS and ODI 6months, 1year postoperatively ( P > 0.05), showing similar effects.ConclusionsModified TESSYS is a safe, effective minimally invasive surgical technique with less bleeding, less invasion, shorter operative time, faster recovery in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in elder patients.

Endoscopes; Aged; Spinal stenosis; Lumbar vertebrae; Minimally invasive surgical procedures

CHEN Bin, Email: drchenbin@vip.sina.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.012

R681.5, R687.3

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目 ( 20151048)

067000 河北，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科 ( 祝乃強(qiáng)、馬桂云、陳賓、安永勝、宋有鑫、楊佳寧 )；067000 河北，承德醫(yī)學(xué)院 ( 侯靜怡 )

陳賓，Email: drchenbin@vip.sina.com

2017-03-21)

( 本文編輯：王萌 )