力量訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對運(yùn)動員內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后運(yùn)動功能的影響

張曉輝 婁鎮(zhèn) 廖八根 劉書芳

論著

力量訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對運(yùn)動員內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后運(yùn)動功能的影響

張曉輝 婁鎮(zhèn) 廖八根 劉書芳

目的探討神經(jīng)肌肉訓(xùn)練與力量訓(xùn)練對運(yùn)動員內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后運(yùn)動功能的影響。方法選取內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后的運(yùn)動員 20例，左、右膝損傷各 10例，其中男 8例，女 12例，交叉配對分為兩組：神經(jīng)肌肉訓(xùn)練 ( neuromuscular training，NT ) 組和力量訓(xùn)練 ( strength training，ST ) 組，NT 組應(yīng)用神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，ST 組則實施力量康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前及康復(fù)訓(xùn)練后分別進(jìn)行以下指標(biāo)評估康復(fù)訓(xùn)練的影響：( 1) Lysholm 評分；( 2) 兩種運(yùn)動功能測試 ( functional performance tests，F(xiàn)PTs )：方形跳躍試驗 ( the square-hop test )、30s 單腿站立試驗 ( 30second one-leg rise test )；( 3) 星狀伸展平衡測試 ( star excursion balance tests，SEBT )；( 4) BTE PrimusRS 等速測試兩側(cè)同名肌群峰力矩比 R 值，健患側(cè)屈肌群肌力 ( F ) 與伸肌群肌力 ( E )的比值 ( F / E )。結(jié)果兩組運(yùn)動員訓(xùn)練前 Lysholm 評分、兩種運(yùn)動功能測試、等狀伸展平衡測試 ( SEBT ) 及速肌力測試指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05)，具有可比性；訓(xùn)練后 4、8周，兩組運(yùn)動員 Lysholm 評分均優(yōu)于術(shù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)，訓(xùn)練后 8周 ST 組評分高于 NT 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)；兩組運(yùn)動員訓(xùn)練后 8周 30s 單腿站立試驗、方形跳躍試驗 ( the square-hop test ) 患側(cè)腿表現(xiàn)均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)；訓(xùn)練后 8周 ST 組運(yùn)動員 30s 單腿站立試驗表現(xiàn)優(yōu)于 NT 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)，而 NT 組運(yùn)動員方形跳躍試驗表現(xiàn)優(yōu)于 ST 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)；SEBT測試標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果 NT 組運(yùn)動員訓(xùn)練后在 8個測試方向上均顯著高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)，且表現(xiàn)優(yōu)于 ST 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)；訓(xùn)練后 8周兩組運(yùn)動員 60° / s、120° / s 等速肌力測試R 值和 F / E 值分別于術(shù)前比較均明顯改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)，ST 組運(yùn)動員 60° / s 伸肌 R 值高于 NT 組 ( P＜0.05)，而 NT 組 60° / s、120° / s 等速肌力測試 F / E 值及 120° / s 測得的均 R 值高于 ST 組 ( P＜0.05)。結(jié)論兩種康復(fù)訓(xùn)練均能促進(jìn)內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后運(yùn)動員的康復(fù)，力量訓(xùn)練可針對性提高目標(biāo)肌群肌力，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練在提高肌力的同時，對動態(tài)平衡、協(xié)調(diào)能力亦有良好的表現(xiàn)，值得進(jìn)一步研究。

運(yùn)動療法；膝關(guān)節(jié)；半月板，脛骨；運(yùn)動醫(yī)學(xué)；康復(fù)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是運(yùn)動員常見的運(yùn)動損傷，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為治療半月板損傷較為理想的方法。然而，運(yùn)動員術(shù)后的康復(fù)效果卻難以令人滿意。對于運(yùn)動員而言必須盡早消除癥狀、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，盡快恢復(fù)運(yùn)動競技水平，這仍是運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個挑戰(zhàn)。本研究通過對比神經(jīng)肌肉訓(xùn)練與力量訓(xùn)練，對半月板部分切除術(shù)后運(yùn)動能力的影響，旨在為運(yùn)動員的康復(fù)訓(xùn)練提供理論依據(jù)及參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 首診符合半月板損傷診斷，損傷為內(nèi)側(cè)者；( 2) 年齡 18～35歲；( 3) 關(guān)節(jié)鏡下行內(nèi)側(cè)半月板部分切除者；( 4) 未接受過其它康復(fù)訓(xùn)練。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 合并前、后交叉韌帶 II 度以上損傷者；( 2) 合并骨折、關(guān)節(jié)脫位者；( 3) 合并膝關(guān)節(jié)剝脫性軟骨炎者；( 4) 嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；( 5) 合并風(fēng)濕性疾病、代謝性疾病者。

二、一般資料

選取 2015年 6月至 2015年 12月，我院行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后符合上述標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動員 20例，左、右膝損傷各 10例，其中男 8例，女12例。填寫知情同意書后，采用隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)性別、患腿進(jìn)行隨機(jī)交叉分為兩組：神經(jīng)肌肉訓(xùn)練( neuromuscular training，NT ) 組和力量訓(xùn)練 ( strength training，ST ) 組。

兩組各為男 6例，女 4例。兩組運(yùn)動員一般資料如表 1所示：性別、年齡、身高、體重、全腿長、訓(xùn)練年限等一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05)，具有可比性。

三、康復(fù)訓(xùn)練方案

本研究的力量訓(xùn)練采用已被認(rèn)可的訓(xùn)練方法；神經(jīng)肌肉訓(xùn)練在前期研究中已被報道，該訓(xùn)練程序基于生物力學(xué)機(jī)制，目標(biāo)是改善該類運(yùn)動員的感覺運(yùn)動功能，針對性提高下肢骨骼肌力量[1-2]。早期適當(dāng)?shù)木毩?xí)可相對減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷應(yīng)力，改善軟骨的質(zhì)量，減少日后運(yùn)動中出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[3-5]。

表1 兩組運(yùn)動員一般資料 ( ± s )Tab.1 Subjects recruited in the study ( ± s )

表1 兩組運(yùn)動員一般資料 ( ± s )Tab.1 Subjects recruited in the study ( ± s )

項目 ST 組 ( n = 10) NT 組 ( n = 10) χ2 / t P 值性別 ( 男 / 女 ) 6/ 4 6/ 4 0.24 0.15年齡 ( 歲 ) 22.15±3.52 22.56±2.45 0.56 0.31體重 ( kg ) 77.32±5.32 78.43±5.71 3.00 0.88身高 ( cm ) 178.14±2.23 179.15±3.19 1.19 0.29全腿長 ( cm ) 91.75±2.42 92.18±1.51 0.99 0.19訓(xùn)練年限 ( 年 ) 5.16±3.15 5.45±3.78 1.50 0.20

1. ST 組：術(shù)后 0～1周：主要是保持或恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動度，包括：踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮練習(xí)、直腿抬高 ( 仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位 ) 練習(xí)，每次 30min，每周 7次；2～4周：沙袋或彈力帶抗阻練習(xí)、勾腿繩肌練習(xí)、靠墻靜蹲、步態(tài)練習(xí)，每次 50min，每周至少 5次。4～8周：髖外展肌、髖內(nèi)收肌、股四頭 / 腿繩肌及小腿肌群的抗阻力力量練習(xí)，每次至少 50min，每周至少 5次。

2. NT 組：術(shù)后 0～1周：踝泵練習(xí)、仰臥位直抬腿或坐位勾腿等標(biāo)定位置閉眼本體感覺訓(xùn)練，每次 30min，每周 7次。2～4周：仰臥起坐：鍛煉者仰臥位膝蓋屈曲固定于巴氏球，做仰臥起坐；拱橋：鍛煉者仰臥位膝蓋屈曲固定于巴氏球。鍛煉者做拱橋動作，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)用毛巾保持位置；弓箭步：站直，參與者向前弓步然后回到起始位置；不完整圓形：單腳站立而對側(cè)肢體做一個半圓形的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；單腳站立訓(xùn)練踏板上，另外一側(cè)腿輕觸地面的目標(biāo)；雙腳分開與臀部同寬雙足站立于椅子前，膝關(guān)節(jié)無痛范圍盡力屈膝，屈至膝蓋能接觸到椅子，足跟完全接觸地板。并進(jìn)行站立訓(xùn)練、靜態(tài)平衡器訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練、半蹲拋接球訓(xùn)練、階梯訓(xùn)練；每天不少于 50min，每周至少 5次。4～8周：步行靈活性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、動態(tài)膝穩(wěn)定性訓(xùn)練、Plyometric 訓(xùn)練、靈敏性訓(xùn)練，每天 50min，每周不少于 5次。

四、評定方法

1. 膝關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前、術(shù)后 4周及術(shù)后8周采用 Lysholm 評分[6]對兩組運(yùn)動員進(jìn)行評價。

2. 功能表現(xiàn)測試 ( functional performance tests )：( 1) 30s 單腿站立試驗 ( 30second one-leg rise test )要求受試者坐于高 45cm 的凳子上，聽到口令后測試腿直立 ( 非測試腿屈曲 ) 站于凳子前方，然后迅速坐回座位，如此循環(huán)。先測健側(cè)，再測患側(cè)，測試過程中肢體及軀干不能搖擺，記錄 30s 所完成的次數(shù)[7]。( 2) 方形跳躍試驗 ( the square-hop test )：受試者站在 30cm×35cm 的方形標(biāo)記線前方，聽到口令后單腿站立由起始位 0區(qū)順時針方向：跳進(jìn) 1區(qū)→2區(qū)→跳回起始位 0區(qū)→3區(qū)→4區(qū)，先測試健測腿，站立恢復(fù)平衡后再測試患側(cè)。除去雙腿跳躍、跳躍方向錯誤、足部觸及標(biāo)記線的次數(shù)，記錄 10s內(nèi)完成的有效次數(shù)[8-9]( 圖 1)。

3. 星狀伸展平衡測試 ( star excursion balance tests，SEBT )[10-11]：具體測試方法如下：( 1) 測量受試者臥位下肢長度；( 2) 令所有受試者在 8個方向上均進(jìn)行 4次練習(xí)，然后休息 5min，準(zhǔn)備開始正式測試；( 3) 測試時，雙手叉腰，單腿站立于 8點星狀圖的中央。開始測試時，支撐腿屈膝，用非支撐腿向分別間隔 45° 的 8個方向 ( 圖 2) 盡可能遠(yuǎn)伸。這 8個方向分別是：前 ( anterior，ANT )、外前 ( anterolateral， ALAT )、外 ( lateral，LAT )、外后( posterolateral，PLAT )、后 ( posterior，POST )、內(nèi)后( posteromedial，PMED )、內(nèi) ( medial，MED )、內(nèi)前( anteromedial，AMED )；( 4) 左腿支撐時，以逆時針方向進(jìn)行測試；右腿支撐時，以順時針方向進(jìn)行測試 ( 如圖 2所示，雙側(cè)均以從 1～8的方向 )。每次移至下一方向前都需要將伸遠(yuǎn)腿移回圓心，恢復(fù)到雙腳站立，并休息 3s，以免影響身體平衡，降低測試的準(zhǔn)確性。以順時針方向進(jìn)行測試 ( 如圖 2所示，從 1～8)。每次移至下一方向前都需要將遠(yuǎn)伸腿移回圓心，恢復(fù)到雙腳站立，并休息 3s，以免影響身體平衡，降低測試的準(zhǔn)確性；( 5) 分別記錄受試者每一次到達(dá)最遠(yuǎn)距離時星狀伸展平衡圖上的刻度，重復(fù)測試 5組，計算出其中 3次最佳成績的平均數(shù)。所測試的原始結(jié)果除以受試者下肢長，再乘以 100，以標(biāo)準(zhǔn)化原始數(shù)據(jù)；( 6) 當(dāng)在 lateral 和posterolateral 方向時，應(yīng)將測試腿繞到支撐腿后方來完成動作[12-13]。

4. 肌力測試：對受試者膝關(guān)節(jié)伸肌群和屈肌群進(jìn)行等速肌力測試。

圖1 方形跳躍試驗方向示意圖Fig.1 Square-hop test

圖2 SEBT 方向示意圖 [13]Fig.2 Star excursion balance test [13]

( 1) 測試儀器：為美國 BTE 公司 PrimusRS 多關(guān)節(jié)等速測試系統(tǒng)，測試前對系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)校正；( 2)測試方法[14]：受試者測試前騎 5min 的功率自行車熱身活動，測試時受試者坐于測試椅上，座位角度為 90°；膝關(guān)節(jié)的軸心與動力臂的軸心一致，動力臂末端的阻力墊固定在踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝上緣 3cm 處，設(shè)置關(guān)節(jié)活動范圍為 15°～100°，測試速度為 60° / s、120° / s 兩種，每種速度為一單元。每次測試做 3組最大收縮運(yùn)動，兩單元之間的間隔為 60s。在每種測試速度正式測試前，先進(jìn)行 3次亞極量屈伸練習(xí)作為熱身活動，然后進(jìn)行正式測試。先測健側(cè)腿，間隔 2min 后，再測患側(cè)腿；( 3) 測試指標(biāo)：峰力矩( peak torque，PT ) [ 單位為?！っ?( N·m ) ]。計算兩側(cè)同名肌群峰力矩比 R 值 ( 患側(cè) / 健側(cè) )，R 越趨近于 1說明最大肌力和耐力的恢復(fù)較理想；健、患側(cè)屈肌群肌力 ( F ) 與伸肌群肌力 ( E ) 的比值 ( F / E )，結(jié)果越接近健側(cè)提示平衡能力和動作控制能力效果越好。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s 形式表示。Lysholm 評分、等速肌力測試組間采用雙因素 ( 時間和康復(fù)方法 ) 方差分析，有主效應(yīng)，則進(jìn)一步有主效應(yīng)后采用配對 t 檢驗，SEBT 測試采用配對 t 檢驗，運(yùn)動功能測試 ( FPTs ) 則采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膝關(guān)節(jié)功能評分

如表 2所示，兩組運(yùn)動員手術(shù)前的 Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05)，具有可比性；術(shù)后 4、8周時與術(shù)前比較，兩組運(yùn)動員的Lysholm 評分都明顯改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.01)；術(shù)后 8周，ST 組運(yùn)動員評分高于 NT組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)。

二、運(yùn)動功能測試

如表 3所示，訓(xùn)練后 8周兩組運(yùn)動員的 30s 單腿站立試驗、方形跳躍試驗患側(cè)腿表現(xiàn)均較術(shù)前改善，組內(nèi)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)；ST 組運(yùn)動員訓(xùn)練后 8周 30s 單腿站立試驗表現(xiàn)優(yōu)于 NT組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)，而 NT 組運(yùn)動員方形跳躍試驗表現(xiàn)優(yōu)于 ST 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)。

三、SEBT 測試標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

如表 4所示，ST 組訓(xùn)練后在 8個測試方向上的SEBT 結(jié)果均顯著高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.01)；且 NT 組 SEBT 結(jié)果顯著高于 ST 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)。

四、等速肌力測試

如表 5所示，訓(xùn)練后 8周兩組運(yùn)動員 60° / s、120° / s 等速肌力測試 R 值和 F / E 值分別于術(shù)前比較均明顯改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01)；ST 組運(yùn)動員在 60° / s 伸肌 R 值高于 NT 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)；NT 組運(yùn)動員在訓(xùn)練后8周 120° / s 速度測得的屈肌 R 值、患側(cè) F / E 值均高于 ST 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)。

表2 兩組運(yùn)動員 Lysholm 評分 ( ± s )Tab.2Lysholm knee scores ( ± s )

表2 兩組運(yùn)動員 Lysholm 評分 ( ± s )Tab.2Lysholm knee scores ( ± s )

注：a組內(nèi)與術(shù)前比較，P＜0.01；b組間比較，P＜0.05Notice: aIntra-group comparison, P < 0.01; bInter-group comparison, P < 0.05

時間 ST 組 ( n = 10) NT 組 ( n = 10)術(shù)前 59.2±2.59 61.6±3.05術(shù)后 4周 87.6±5.44a 88.0±3.25a術(shù)后 8周 94.6±5.55ab 90.8±2.88a

表3 兩組運(yùn)動員功能表現(xiàn)測試結(jié)果比較 ( ± s )Tab.3Functional performance tests ( ± s )

表3 兩組運(yùn)動員功能表現(xiàn)測試結(jié)果比較 ( ± s )Tab.3Functional performance tests ( ± s )

注：a組內(nèi)比較，P＜0.01；b組間比較，P＜0.05Notice: aIntra-group comparison, P < 0.01; bInter-group comparison, P < 0.05

組別 30s 單腿站立試驗 方形跳躍試驗術(shù)前 術(shù)后 8周 術(shù)前 術(shù)后 8周ST 組 ( n = 10)健側(cè) 15.5±6.0 15.6±7.0 6.0±3.0 7.0±1.0患側(cè) 10.4±7.0 14.4±7.0ab 4.0±3.0 6.0±3.0ab NT 組 ( n = 10)健側(cè) 15.6±7.0 16.2±7.0 6.0±4.0 7.0±5.0患側(cè) 10.2±6.0 12.2±6.0ab 4.0±4.0 8.0±4.0ab

表4 兩組運(yùn)動員訓(xùn)練前后 SEBT 測試標(biāo)準(zhǔn)化對比 ( ± s )Tab.4 Standardized star excursion balance test ( SEBT ) results before and after the training ( ± s )

表4 兩組運(yùn)動員訓(xùn)練前后 SEBT 測試標(biāo)準(zhǔn)化對比 ( ± s )Tab.4 Standardized star excursion balance test ( SEBT ) results before and after the training ( ± s )

注：a同組內(nèi)，與術(shù)前比較，P＜0.01；b術(shù)前、術(shù)后組間對比，P＜0.01Notice: aComparison between pre- and post-training results within the group, P <0.01; bComparison of post-training results between the 2groups, P < 0.01

方向 組別 左腿支撐 右腿支撐術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后ANT ST 67.07±4.77 68.16±6.14 66.52±5.75 67.31±6.54NT 66.83±5.27 85.38±6.25ab 67.38±6.21 86.30±5.32ab ALAT ST 62.86±8.16 61.88±6.65 65.18±4.25 65.25±3.21NT 61.52±7.47 84.18±6.51ab 65.18±4.25 87.35±3.56ab LAT ST 55.36±5.61 56.13±5.18 56.33±6.12 56.23±6.54NT 56.42±8.71 75.51±6.26ab 55.62±4.52 76.13±8.52ab PLAT ST 68.31±4.70 69.53±3.71 69.53±4.56 70.17±3.41NT 69.29±5.43 88.16±5.49ab 70.16±3.62 89.53±4.56ab POST ST 80.16±5.28 81.03±4.36 79.32±3.73 78.92±3.85NT 78.32±6.18 89.29±6.36ab 78.47±4.76 93.47±4.76ab PMED ST 71.30±4.29 71.52±3.25 70.41±3.82 70.63±4.86NT 69.74±8.33 93.89±7.21ab 71.09±5.12 95.28±5.35ab MED ST 69.13±5.51 68.95±7.21 68.81±6.42 69.26±7.11NT 67.62±6.61 88.82±7.32ab 67.91±7.92 67.91±7.92AMED ST 69.89±6.35 69.18±7.82 70.23±4.02 70.48±5.18NT 69.06±7.41 91.71±8.26ab 69.75±3.87 90.56±7.95ab

表- 5兩組運(yùn)動員訓(xùn)練前后等速肌力測試 R 值和 F / E 值比較( x ± s )Tab.5 Pre- and post-training R value and- F/E ratio in the isokinetic test at 60-degree/sec and 120-degree/sec ( x ± s )

討 論

對于運(yùn)動員半月板部分切除后的康復(fù)方案及評估方法，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為：半月板術(shù)后 2周內(nèi)應(yīng)制動、禁止負(fù)重，4周內(nèi)獲得屈曲 30°～70° 關(guān)節(jié)活動度，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈肌群的力量，6周后可完全負(fù)重。術(shù)后的 3～6個月允許功率自行車及中等強(qiáng)度的跑步等項目練習(xí)，康復(fù)的成功率相當(dāng)高 ( 75%～95% )[15]。但近來的研究建議，早期應(yīng)用可控制的膝關(guān)節(jié)應(yīng)力練習(xí)，可增強(qiáng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。而加速的半月板術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序，允許早期膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動范圍的活動并且完全負(fù)重，在術(shù)后 10周恢復(fù)正常的活動。盡管研究已證明短期的療效，但仍需更長周期的縱向研究確定其遠(yuǎn)期效果。加速的康復(fù)訓(xùn)練允許直接的負(fù)重運(yùn)動，無護(hù)具支撐，進(jìn)行非限制性的運(yùn)動，且早期可重返需要肢體旋轉(zhuǎn)類型的體育運(yùn)動；強(qiáng)調(diào)避免標(biāo)準(zhǔn)的“教科書式”的程序，鼓勵個性化的方案，這種方案應(yīng)基于手術(shù)類型、半月板損傷的類型、術(shù)后的修復(fù)情況、韌帶是否存在松弛、是否并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，另外還應(yīng)考慮運(yùn)動員的年齡，術(shù)前的一般情況以及運(yùn)動的期望和動機(jī)等。

也有研究報道，標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練與加速的康復(fù)訓(xùn)練程序的運(yùn)動員愈合率無差異。年輕運(yùn)動員的修復(fù)目標(biāo)是重返具有挑戰(zhàn)性的高水平運(yùn)動，恢復(fù)其運(yùn)動能力，對“保護(hù)與加速”的康復(fù)訓(xùn)練程序的理解，應(yīng)強(qiáng)調(diào)康復(fù)方法的最大優(yōu)化。從低負(fù)荷到高負(fù)荷、單一到多平面的運(yùn)動、低速到高速、穩(wěn)定到不穩(wěn)定的狀態(tài)下的訓(xùn)練方法是康復(fù)訓(xùn)練中的基本原則。膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動鏈中起到的作用，再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過，制訂適宜的康復(fù)訓(xùn)練方法，應(yīng)考慮運(yùn)動員的職業(yè)及康復(fù)目標(biāo)等因素[16]。

神經(jīng)肌肉訓(xùn)練是一個系列的訓(xùn)練，包括了平衡、干擾 ( perturbation )、敏捷性、超等長收縮 ( plyometrics )、力量和耐力等訓(xùn)練組合[17-18]。此外，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練程序根據(jù)各種目標(biāo)而進(jìn)行設(shè)計，這些目標(biāo)包括：預(yù)防年輕運(yùn)動員的運(yùn)動損傷，運(yùn)動相關(guān)損傷后的康復(fù)，防止骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[19-20]。

神經(jīng)肌肉訓(xùn)練本質(zhì)上是一系列大量練習(xí)及強(qiáng)度訓(xùn)練，從生理學(xué)上，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練目的是提高運(yùn)動中隨機(jī)反應(yīng)能力，增強(qiáng)肌體的動作控制能力。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可改善膝關(guān)節(jié)軟骨的質(zhì)量，身體運(yùn)動功能和運(yùn)動員的主觀癥狀，對半月板部分切除后運(yùn)動員的康復(fù)有潛在的好處[21-22]。

既往多數(shù)康復(fù)評估僅注重主觀功能評分及骨骼肌力量測評，并未對運(yùn)動員術(shù)后的運(yùn)動功能進(jìn)行相應(yīng)評估，本研究綜合了以上的相關(guān)因素，對半月板部分切除后的運(yùn)動員，通過骨骼肌力量、關(guān)節(jié)控制能力、運(yùn)動功能表現(xiàn)等方法對兩種康復(fù)方案進(jìn)行評定。

1. 膝關(guān)節(jié)主觀功能評分：Lyshlom 評分從內(nèi)容上看，跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限均是半月板損傷所出現(xiàn)的癥狀，兩組運(yùn)動員在康復(fù)訓(xùn)練后 4周、8周均明顯改善，訓(xùn)練后 4周兩組間 Lysholm 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05)，但康復(fù)訓(xùn)練后 8周，ST 組運(yùn)動員評分高于 NT 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05)。從評分表分析，主要為 NT 組訓(xùn)練后部分運(yùn)動員出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，可能是神經(jīng)肌肉康復(fù)訓(xùn)練的平衡和動態(tài)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)，對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生側(cè)向及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力所致。盡管從臨床治療學(xué)角度已達(dá)到組織愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的預(yù)期目標(biāo)，然而關(guān)節(jié)功能正常并不能代表運(yùn)動功能的恢復(fù)。半月板損傷微創(chuàng)治療后，運(yùn)動員從生理功能的恢復(fù)到競技狀態(tài)恢復(fù)的訓(xùn)練規(guī)律，是一個亟待解決的課題，需要更多關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行深入分析。

2. 運(yùn)動功能測試評估：本研究采用的運(yùn)動功能測試方法，評價此類運(yùn)動員的運(yùn)動表現(xiàn)的有效性，較早前已被國外的研究所證實[8-9]。30s 單腿站立試驗、評價受試者的主要是髖、膝關(guān)節(jié)伸肌群的肌力和肌耐力，從結(jié)果分析，兩組運(yùn)動員康復(fù)訓(xùn)練后均明顯改善，ST 組運(yùn)動員所側(cè)重力量訓(xùn)練，表現(xiàn)優(yōu)于NT 組，提示力量訓(xùn)練可能更有針對性地提高目標(biāo)肌群力量。方形跳躍試驗主要是衡量下肢的動態(tài)姿勢平衡、協(xié)調(diào)以及肌力，兩組運(yùn)動員康復(fù)訓(xùn)練后表現(xiàn)同樣均較術(shù)前明顯改善，但 NT 組運(yùn)動員表現(xiàn)好于ST 組，提示該組運(yùn)動員可能在提高下肢肌群的肌力同時，動態(tài)姿勢平衡、協(xié)調(diào)能力改善較為理想。

3. SEBT 是 Gary 在 1995年提出的一個新型、可靠的人體動態(tài)平衡功能的評價方法[23]。SEBT 測試可評價肢體平衡及動態(tài)神經(jīng)肌肉控制，同時也可判斷肢體的耐力、柔韌性及本體感覺。通過測試受試者在不同方向上的下肢功能伸展長度，評價受試者在不同方向上的下肢穩(wěn)定性和平衡功能。已有一些研究證明了 SEBT 的可靠性，尤其在監(jiān)測下肢運(yùn)動損傷造成的功能性缺陷具有較高敏感度[24-25]。

研究中 NT 組 8個方向上雙側(cè)測試結(jié)果均表現(xiàn)優(yōu)于 ST 組，ST 組在訓(xùn)練后未見明顯變化，提示在神經(jīng)肌肉康復(fù)訓(xùn)練后下肢平衡發(fā)展比較均衡。但8周的康復(fù)訓(xùn)練，對此類運(yùn)動員觀察周期不夠長，應(yīng)進(jìn)一步跟蹤隨訪。

4. 兩組運(yùn)動員的等速肌力評定：使膝關(guān)節(jié)屈伸肌力量比達(dá)到相對平衡是公認(rèn)的損傷后康復(fù)和預(yù)防再傷的目標(biāo)[26]，屈伸肌峰力矩比值的理想范圍為50%～80%，等速測試角速度為 60° / s 時健康男青年膝關(guān)節(jié)屈伸肌峰力矩比值范圍為 51.9%～53.1%，而優(yōu)秀運(yùn)動員此比值較常人偏大。肌肉力量的恢復(fù)是康復(fù)的主要目標(biāo)之一。一般來說，兩側(cè)下肢肌力的差值較為穩(wěn)定，范圍在 10%～15%，并且在不同測試速度下變化不大。如果兩側(cè)肌力的差值超 20%，表明兩側(cè)的肌力不平衡或康復(fù)后肌力恢復(fù)較差，容易導(dǎo)致弱側(cè)的肌群和相應(yīng)關(guān)節(jié)的損傷。肌肉耐力的恢復(fù)是康復(fù)訓(xùn)練中另外一個的關(guān)鍵點，卻往往被忽視。但實踐證明，由于耐力恢復(fù)較差，所造成骨骼肌的疲勞是影響動態(tài)平衡控制以及術(shù)后再次損傷的重要原因之一[27]。

本研究的兩組運(yùn)動員，訓(xùn)練后 8周與術(shù)前相比，伸屈肌 R 值、患膝 F / E 值均有明顯改善 ( P＜0.01)，提示兩組康復(fù)訓(xùn)練均能改善半月板術(shù)后運(yùn)動員的肌力、耐力及肌力平衡能力；ST 組運(yùn)動員60° / s 等速肌力測試 R 值較 NT 組高，說明伸肌群肌力、肌耐力情況更趨合理；但在 120° / s 等速肌力測試 R 值，NT 組運(yùn)動員屈肌 R 值比 ST 組高，說提示膝關(guān)節(jié)屈肌群肌力、耐力恢復(fù)情況明顯好于 ST 組；兩組運(yùn)動員康復(fù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié) F / E 值相比，NT 組提高更為明顯 ( P＜0.05)，提示 NT 組康復(fù)方法能更有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸肌間的平衡。等速肌力測試結(jié)果提示，兩種康復(fù)訓(xùn)練均能增加骨骼肌力量。ST 組主要是采用等長、等張的方式進(jìn)行肌肉力量練習(xí)。NT 組訓(xùn)練包括了伸展－收縮循環(huán)訓(xùn)練 ( plyometric )、跳躍練習(xí)，預(yù)拉伸的肌肉和激活牽張－收縮循環(huán) ( stretch-shortening cycle )，此訓(xùn)練中肌肉在被拉長的過程中可以儲存能量并利用儲存的能量產(chǎn)生更強(qiáng)有力的收縮。同時，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練包含強(qiáng)化平衡訓(xùn)練、動態(tài)膝穩(wěn)定性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、靈敏性訓(xùn)練等，這一系列漸進(jìn)式訓(xùn)練可激活牽張－收縮循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)肌肉力量增加，這可能是NT 組運(yùn)動員在快速運(yùn)動中肌力平衡表現(xiàn)優(yōu)于 ST 組的原因。

綜上所述，8周康復(fù)訓(xùn)練后，兩組運(yùn)動員運(yùn)動功能均得到有效恢復(fù)，力量訓(xùn)練可針對性提高目標(biāo)肌群肌力，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練在提高肌力的同時，對動態(tài)平衡、協(xié)調(diào)能力亦有良好的表現(xiàn)，但早期訓(xùn)練的最佳強(qiáng)度及介入時間尚有待商榷，針對該類運(yùn)動員后期的繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、再次損傷等問題的評估，需要更長周期的縱向研究。

[1] Bennell KL, Egerton T, Wrigley TV, et al. Comparison of neuromuscular and quadriceps strengthening exercise in the treatment of varus malaligned knees with medial knee osteoarthritis: a randomized controlled trial protocol[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2011, 12:276.

[2] Ageberg E, Link A, Roos EM. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program[J].BMC Musculoskelet Disord, 2010, 11:126.

[3] Thorstensson CA, Henriksson M, Von Porat A, et al. The effect of eight weeks of exercise on knee adduction moment in early knee osteoarthritis-a pilot study[J]. Osteoarthritis Cartilage,2007, 15(10):1163-1170.

[4] Ericsson YB, Dahlberg LE, Roos EM. Effects of functional exercise training on performance and muscle strength after meniscectomy: a randomized trial[J]. Scand J Med Sci Sports,2009, 19(2):156-165.

[5] Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on Glycosaminogly can content in knee cartilage - A fourmonth, randomized controlled trial in patients at risk of osteoarthritis[J]. Arthritis Rheum, 2005, 52(11):3507-3514.

[6] 王予彬, 王惠芳, 崔芳, 等. 運(yùn)動員膝關(guān)節(jié)半月板損傷微創(chuàng)術(shù)后的康復(fù)[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(1):8-10.

[7] Hall M, Hinman RS, Wrigley TV. The effects of neuromuscular exercise on medial knee joint load post-arthroscopic partial medial meniscectomy: ‘SCOPEX’, a randomised control trial protocol[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2012, 13:233.

[8] Bremander AB, Dahl LL, Roos EM. Validity and reliability of functional performance tests in meniscectomized patients with or without knee osteoarthritis[J]. Scand J Med Sci Sports, 2007,17(2):120-127.

[9] Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength,functional Performance and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients[J]. Arthritis Rheum, 2006, 55(6):946-952.

[10] Chaiwanichsiri D, Lorprayoon E, Noomanoch L. Star excursion balance training: Effects on ankle functional stability after ankle sprain[J]. J Med Assoc Thai, 2005, 88(9):90-94.

[11] Phillip A, Gribble JH. Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test[J]. J Phys Education Exerc Sci, 2003, 7(2):89-100.

[12] Gribble PA, Hertel J, Plisky P. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: a literature and systematic review[J]. J Athl Train, 2012, 47(3):339-357.

[13] 張曉輝, 劉書芳, 廖八根. 不同訓(xùn)練方法對運(yùn)動員功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)的影響[J]. 中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(6):514-518.

[14] Bonfim TR, Jansen PC, Barela JA. Proprioceptive and behavior impaiments in individuals with anterior cruciate ligament reconstructed knees[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2003, 84(8):1217.

[15] Brindle T, Nyland J, Johnson DL. The meniscus: review of basic principles with application to surgery and rehabilitation[J]. J Athl Train, 2001, 36(2):160-169.

[16] Kozlowski EJ, Barcia AM, Tokish JM. Meniscus repair: the role of accelerated rehabilitation in return to sport[J]. Sports Med Arthrosc, 2012, 20(2):121-126.

[17] Bennell KL, Egerton T, Wrigley TV, et al. Comparison of neuromuscular and quadriceps strengthening exercise in the treatment of varus malaligned knees with medial knee osteoarthritis: a randomized controlled trial protocol[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2011, 12:276.

[18] Ageberg E, Link A, Roos EM. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program[J].BMC Musculoskelet Disord, 2010, 11:126.

[19] Hübscher M, Zech A, Pfeifer K, et al. Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review[J]. Med Sci Sports Exerc, 2010, 42(3):413-421.

[20] Zech A, Hubscher M, Vogt L, et al. Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries: a systematic review[J]. Med Sci Sports Exerc, 2009, 41(10):1831-1841.

[21] Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage - A fourmonth, randomized controlled trial in patients at risk of osteoarthritis[J]. Arthritis Rheum, 2005, 52(11):3507-3514.

[22] Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength,functional performance, and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients[J]. Arthritis Rheum, 2006, 55(6):946-952.

[23] Gray GW. Lower extremity functional profile[M]. Adrian, MI:Wynn Marketing, Inc. 1995: 113-119.

[24] O’Driscoll J, Kerin F, Delahunt E. Effect of a 6-week dynamic neuromuscular training programme on ankle joint function: A Case report[J]. J Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2011, 3(13):1-7.

[25] Hale SA, Hertel J, Olmsted-Kramer LC. The effect of a 4-week comprehensive rehabilitation program on postural control and lower extremity function in individuals with chronic ankle instability[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2007, 37(6):303-311.

[26] Sole G, Hamrén J, Milosavljevic S, et al. Test-retest reliability of isokinetic knee extension and flexion[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2007, 88(5):626-631.

[27] 張曉輝, 廖八根, 陳速, 等. 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對運(yùn)動員前交叉重建術(shù)后康復(fù)的影響[J]. 中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(8):774-778.

Effects of strength training and neuromuscular training on functional performance in athletes after partial medial meniscectomy

ZHANG Xiao-hui, LOU Zhen, LIAO Ba-gen, LIU Shu-fang.
Department of Sports Medicine,Guangzhou Institute of Physical Education, Guangzhou, Guangdong, 510500, China

ObjectiveTo compare effects of strength and neuromuscular training on the functional performance of athletes after partial medial meniscectomy.MethodsTwenty athletes with partial medial meniscectomy were enrolled and were randomly assigned to a supervised neuromuscular training group ( NT group ) or a strength training group ( ST group ) for 8weeks. Both groups

pre-, mid- and post-intervention evaluation including Lysholm knee scoring scale, square-hop test, 30seconds one-leg raise test, star excursion balance test ( SEBT ), and BTE Primus RS isokinetic test for the peak torque ( PT ) ratio of the same muscle group on both knees ( R value ) and the flexors ( F ) / extensors ( E ) torque ratios on either knee. The results showed that the NT group performed better than ST group in terms of many assessment indexes after 8weeks of training.ResultsGeneral clinical data of the 2groups were compared by statistical analysis and any of the differences observed was not statistically significant( P > 0.05), indicating that the 2groups of athletes were comparable. After 4and 8weeks of rehabilitation, the LKS scores improved significantly in both groups ( P < 0.01). At 8weeks post-operation, the LKS in the ST group was significantly higher than that in the NT group ( P < 0.05). Both NT and ST groups performed significantly better on the injured leg in the 30second one-leg raise test and square-hop test as compared with their pre-operative performance( P < 0.01). After 8weeks of training, athletes in the ST group performed better in the 30second one-leg raise test than the athletes placed in the NT group ( P < 0.05). However, athletes in the NT group scored significantly higher in the square-hop test than the athletes in the ST group ( P < 0.05). The NT and ST group differences were found to be statistically significant ( P < 0.01). Both the NT and ST group’s performances were significantly improved in all the 8directions taken in the plyometric after the training ( P < 0.01). Moreover, the SEBT scores in the NT group were significantly higher than those in the ST group ( P < 0.01). The R value and the F / E ratio of the BTE PrimusRSTMisokinetic test at 60degree / sec and 120degree / sec were significantly increased in both groups after 8weeks of training ( P < 0.01). The R value of the extensor at 60degree / sec was significantly higher in the ST group than that in the NT group ( P < 0.05). After 8weeks of training, the R value of the flexor at 120degree / sec and the F / E ratio of the injured leg were significantly increased in the NT group compared to the R value from the ST group ( P <0.05).ConclusionsBoth strength and neuromuscular training improve the strength of the target muscles in athletes after partial medial meniscectomy, while neuromuscular training improves not only the dynamic balance but also the coordination.

Exercise therapy; Knee joint; Menisci, tibial; Sports medicine; Rehabilitation

LIAO Ba-gen, Email: bagen@21cn.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.011

R687.4, R493

廣東省科技計劃項目資助 ( 014A020220011)

510500廣州體育學(xué)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)教研室

廖八根，Email: bagen@21cn.com

2017-01-10)

( 本文編輯：王萌 )