特殊類型子宮肌瘤的臨床與病理分析

嚴鳴 廖敏 麥振聲

特殊類型子宮肌瘤的臨床與病理分析

嚴鳴 廖敏 麥振聲

目的 探討特殊類型子宮肌瘤的臨床病理特點，對其治療方法進行分析。方法 回顧性分析2008年1月至2015年12月特殊類型子宮平滑肌瘤患者的臨床資料，其中富于細胞型平滑肌瘤183例，非典型平滑肌瘤20例，上皮樣平滑肌瘤12例，總結其臨床特點。結果 特殊類型子宮肌瘤的性質(zhì)多為良性腫瘤，且發(fā)病速度較為緩慢，富于細胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤及上皮樣平滑肌瘤在癥狀表現(xiàn)和臨床特征上與普通子宮肌瘤相似，治療與子宮肌瘤原則一致。結論 特殊類型子宮肌瘤多呈現(xiàn)出良性特征，且臨床表現(xiàn)大多與一般子宮肌瘤相似，臨床可根據(jù)不同特殊類型子宮肌瘤的特點予以鑒別，并選擇適宜的手術方法進行治療。

子宮平滑肌瘤 特殊病理類型 臨床特點

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見30～50歲婦女，＞30歲婦女約20%有子宮肌瘤［1］。若其生長過快，肌瘤中心將會發(fā)生中心性缺血或變性，其變性可呈現(xiàn)出囊性、紅色、玻璃樣、黏液樣、肉瘤或鈣化等多種表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)特殊類型的子宮肌瘤［2］。本文回顧性分析215例特殊類型子宮平滑肌瘤的臨床特點及病理類型。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月到2015年12月本院收治子宮平滑肌瘤2076例，其中富于細胞型平滑肌瘤183例，非典型平滑肌瘤20例，上皮樣平滑肌瘤12例，分別占8.82%、0.96%及0.58%，其中2例兼有富于細胞型平滑肌瘤和非典型平滑肌瘤。見表1。

表1 特殊患者類型平滑肌瘤的臨床資料（n）

1.2 手術方式 患者術前均診斷為普通子宮肌瘤，其他婦科疾病發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤3例，根據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤數(shù)量、子宮大小等選擇不同的手術方式，有宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切術、子宮肌瘤剔除術、次全子宮切除術及全子宮切除術。

1.3 病理診斷 富于細胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤及上皮樣平滑肌瘤是子宮平滑肌瘤的特殊亞型，是特殊類型的平滑肌瘤，病理診斷主要以鏡下所見為標準。（1）富于細胞性平滑肌瘤：是指細胞比子宮肌層和普通型平滑肌瘤明顯豐富的平滑肌瘤。巨檢：雖然腫瘤界限清楚，但是與普通平滑肌瘤的白色、質(zhì)地堅實不同，呈黃色或黃褐色，質(zhì)軟，質(zhì)均，與子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的外觀非常相似。同所有的平滑肌瘤一樣，質(zhì)軟的平滑肌瘤必須廣泛取材，特別是從周邊取材。鏡檢：細胞形態(tài)與普通平滑肌瘤相同，從梭形到圓形，但是胞質(zhì)較少，細胞密度增加，束狀排列不甚明顯，也沒有明顯的透明變性和其他變性。在多數(shù)富于細胞性平滑肌瘤中，可見特征性的厚壁大血管和裂隙樣腔隙。核分裂象較少，一般＜5個/HPFs，無細胞核非典型性。與普通的平滑肌瘤不同，富于細胞性平滑肌瘤常顯示腫瘤細胞不規(guī)則局灶性延伸至鄰近的肌層。（2）非典型平滑肌瘤：是指有明顯細胞非典型性，但缺乏其他性指征的平滑肌腫瘤。2003年WHO分類將這種腫瘤稱為非典型平滑肌瘤，以往的同義詞包括多形性、奇異性或合體細胞性平滑肌瘤。巨檢：大體所見通常與普通的平滑肌瘤無明顯區(qū)別。有些腫瘤與普通的平滑肌瘤相比顏色更黃甚至褐色，質(zhì)地變軟，也可以出現(xiàn)出血、黏液樣變性或囊性變。當巨檢出現(xiàn)這些改變時，應進行充分的組織學檢查。鏡檢：鏡下特征是奇異形和多形性腫瘤細胞伴有細胞核非典型性。這些細胞多少不等，呈局灶性、多灶性或彌漫性分布，在多數(shù)病例占腫瘤＞25%。核分裂象一般0～4個/10HPFs，幾乎沒有非典型核分裂象。（3）上皮樣平滑肌瘤：這類腫瘤包括以前歸類為平滑肌母細胞瘤、透明細胞平滑肌瘤和叢狀平滑肌瘤的腫瘤。子宮上皮樣平滑肌瘤與身體其他部位的同類腫瘤具有相同的組織學表現(xiàn)。巨檢：上皮樣平滑肌瘤呈黃色或灰色，可有出血區(qū)域。與普通平滑肌瘤相比，其質(zhì)地較軟。鏡檢：腫瘤細胞不呈梭形，而呈圓形或多邊形，排列呈叢狀或條索狀，瘤細胞核呈圓形，相對較大，居中。上皮樣平滑肌瘤有三種基本亞型：平滑肌母細胞瘤、透明細胞平滑肌瘤和叢狀平滑肌瘤。腫瘤通常由多種組織形態(tài)混合組成，因此可將各種組織亞型統(tǒng)稱為上皮樣平滑肌瘤。

1.4 隨訪情況 電話及門診隨訪，最長隨訪時間為7年，最短隨訪時間半年。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2例富于細胞型平滑肌瘤患者、1例非典型平滑肌瘤患者及1例上皮樣平滑肌瘤患者行宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術（TCRM），術后均未見復發(fā)。108例富于細胞型平滑肌瘤患者、11例非典型平滑肌瘤患者及8例上皮樣平滑肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（LM），復發(fā)者分別為14例、2例、1例。30例富于細胞型平滑肌瘤患者、4例非典型平滑肌瘤患者及1例上皮樣平滑肌瘤患者行腹腔鏡次全子宮切除術（LSH），僅2例富于細胞型平滑肌瘤患者復發(fā)。43例富于細胞型平滑肌瘤患者、4例非典型平滑肌瘤患者及2例上皮樣平滑肌瘤患者行腹腔鏡全子宮切除術/腹式全子宮切除術（LTH/ATH），術后均未見復發(fā)。不同術式間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

183例富于細胞型平滑肌瘤患者復發(fā)16例（8.74%）；20例非典型平滑肌瘤患者中復發(fā)2例（10%）；12例上皮樣平滑肌瘤患者復發(fā)1例（8.33%）。三種特殊類型子宮肌瘤患者在復發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

富于細胞型平滑肌瘤中行腹腔鏡次全子宮切除術2例患者中，1例曾行2次子宮肌瘤剔除術，前2次病理檢查均為富于細胞型平滑肌瘤，本次術后病理提示高度富于細胞型平滑肌瘤，術后2年發(fā)現(xiàn)盆腔混合性包塊，本次手術后病理送至中山大學附屬第一醫(yī)院會診后提示：惡性潛能未定的平滑肌瘤，復發(fā)后在中山大學附屬第一醫(yī)院行宮頸切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結切除術+大網(wǎng)膜切除術。隨訪至今無瘤存活。另1例為次全切除術后盆腔種植，再次手術探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件及腸系膜、直腸前實性腫瘤，行腹式右側(cè)附件切除術+左側(cè)輸卵管切除術+腸系膜腫物切除術+直腸前腫物切除術，術后病理仍提示富于細胞型平滑肌瘤。上皮樣平滑肌瘤性宮腔鏡電切術的患者因引產(chǎn)清宮不全行宮腔鏡下宮腔殘留物電切術，術中發(fā)現(xiàn)黏膜下子宮肌瘤，同時切除。富于細胞型平滑肌瘤與普通平滑肌瘤鏡下顯示見圖1、2。

圖1 富于細胞平滑肌瘤

圖2 普通平滑肌瘤

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及預后 富于細胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤三種特殊類型子宮肌瘤在癥狀表現(xiàn)上并無明顯差異，如腹腔包塊、月經(jīng)改變，且與一般子宮肌瘤的辨別上無明顯差異性，因此臨床鑒別仍需病理檢查［3］。一般均為術后石蠟病理檢查確診，必要時需行免疫組化鑒別診斷，需病理科醫(yī)師熟悉這些特殊類型的診斷標準。三種特殊病理類型的子宮平滑肌瘤不同術式復發(fā)率無明顯差異，也提示即使是特殊病理類型，但生物學行為并未有明顯侵襲性，仍是良性病變。臨床上無需因其病理特殊性擴大手術范圍。手術方式應根據(jù)患者瘤體大小、瘤體位置、年齡、生育要求等信息進行選擇，不可過度治療，盡量避免誤診漏診［4-5］。

3.2 注意與有惡性潛能的子宮肌瘤鑒別診斷 （1）富于細胞型平滑肌瘤是否有向平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)化的潛能，目前尚未見有此類患者報道，即使有這種傾向，轉(zhuǎn)化發(fā)生的時間可能較長。（2）術前巨大子宮肌瘤患者，仍應高度注意是否存在子宮肉瘤可能，術前需根據(jù)患者年齡及生育要求選擇適當?shù)氖中g方式，必要時術中行快速病理檢查，應予病理科醫(yī)師良好溝通，取材應尤其注意，避免漏判。（3）相較一般子宮平滑肌瘤，雖然特殊類型平滑肌瘤為良性病變，仍需加強隨訪。

3.3 術中注意肌瘤粉碎器的使用 本資料1例富于細胞型平滑肌瘤為次全切除術后盆腔種植，再次手術探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件及腸系膜、直腸前實性腫瘤，行腹式右側(cè)附件切除術+左側(cè)輸卵管切除術+腸系膜腫物切除術+直腸前腫物切除術，術后病理檢查仍提示富于細胞型平滑肌瘤。目前腹腔鏡下行子宮手術已經(jīng)比較普遍，術中需使用肌瘤粉碎裝置將子宮及肌瘤旋切呈條狀取出腹腔，這一過程中如未加保護，細小肌瘤碎屑可能掉落如腹盆腔造成種植。解決的方法有反復沖洗盆腹腔，將切除組織置入標本袋中進行旋切。

綜上所述，與一般子宮肌瘤的治療而言，臨床同樣使用TCRM、LM、LSH、LTH/ATH等手術方式進行治療，手術方法的選擇主要依據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤大小及數(shù)目、子宮大小等方面。事實上，術式的選擇非常重要，若患者未依據(jù)實際肌瘤類型和肌瘤狀況進行選擇，有可能為患者身體健康及生育能力造成不良影響。1994年，世界衛(wèi)生組織在為女性生殖腫瘤進行組織學分類時將富于細胞型平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤等特殊類型的子宮肌瘤劃分至良性范疇，并對其治療提出“適度治療”的基本要求，其目的在于避免過度診治對女性患者的生殖器官造成無法挽回的損傷。LTH是最常發(fā)生的過度治療方法，對于未婚育的女性患者應慎用。若患者有復發(fā)表現(xiàn)，則仍應考慮對患者進行子宮全切除手術。

［1］ 謝幸．婦產(chǎn)科學．第八版．人民衛(wèi)生出版社．

［2］ 周紅梅． 富于細胞型子宮平滑肌瘤臨床危險因素分析． 中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2016,25(3):244-247．

［3］ 石梅,楊有蓮．子宮平滑肌瘤非月經(jīng)期異常陰道出血的病因研究進展． 中國婦幼保健,2016,31(21):4597-4600．

［4］ 李吉洪,黎克全．高強度聚焦超聲在彌漫性子宮平滑肌瘤病中的應用研究． 微創(chuàng)醫(yī)學,2015,10(1):74-77．

［5］ 楊文勇．子宮富于細胞型平滑肌瘤66例臨床病理分析． 檢驗醫(yī)學與臨床,2010,07(13):1378-1379．

Objective To explore the special pathological types of uterine myomas clinical and pathological features，and to analyze the treatment. Methods 183 cases of cellular leiomyoma patients，20 cases of atypical leiomyoma patients and 11 cases of epithelioid leiomyoma patients from January 2008 to December 2015 were selected and treated in the period.The clinical date were retrospectively analyzed and summarized.Results The general natures of the particular types of uterine myomas were benign tumors，and the incidence rate was relatively slow，in which cellular leiomyoma，atypical leiomyoma and epithelioid leiomyoma in symptoms and clinical features on ordinary uterine myomas were very similar，and the treatment was similar. Conclusion Special type of uterine fibroids emerged mostly benign feature，and the clinical manifestations are mostly similar to the general uterine fibroids，may be identified according to the different clinical types of uterine fibroids special features，and select the appropriate operation method for treatment.

Uterine myoma Special pathological types Clinic features

528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院