集束化護(hù)理措施在ICU獲得性衰弱患者中的應(yīng)用效果評價

陳曉潔 余容容 陳慧珍

集束化護(hù)理措施在ICU獲得性衰弱患者中的應(yīng)用效果評價

陳曉潔 余容容 陳慧珍

目的 探討集束化護(hù)理措施在預(yù)防ICU獲得性衰弱（ICU-AW）患者中臨床應(yīng)用效果。方法 ICU行機(jī)械通氣患者88例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各44例，干預(yù)組采用集束化護(hù)理措施，對照組采用常規(guī)護(hù)理措施，比較兩組患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生率、MRC-score評分、BI評分、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間。結(jié)果 干預(yù)組患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率比對照組低；MRC-score評分和BI評分比對照組高；機(jī)械通氣時間和ICU住院時間比對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與常規(guī)護(hù)理措施比較，集束護(hù)理措施能有效降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率，提高患者日常生活活動能力，縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。

集束化護(hù)理 ICU獲得性衰弱 機(jī)械通氣

ICU獲 得 性 衰 弱（Intensive Care Unit acquired weakness，ICU-AW）是入住ICU后患者出現(xiàn)的神經(jīng)肌肉功能障礙，臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌肉萎縮癥狀［1］，尤其是接受機(jī)械通氣的患者。研究表明［2］機(jī)械通氣時間＞10d，其ICU-AW的發(fā)生率達(dá)67%。ICU-AW延長患者機(jī)械通氣時間，增加并發(fā)癥和病死率。目前對ICU-AW的預(yù)防及治療措施較多［3］，但總體療效卻不滿意。近年來，隨著“集束化護(hù)理”概念的提出為ICU-AW的預(yù)防及護(hù)理提供新的思路。作者采用集束化護(hù)理措施對ICU-AW患者進(jìn)行預(yù)防，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月本院ICU行機(jī)械通氣患者88例。其中男48例，女40例；年齡30～72歲，平均年齡（55.24±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，＜80歲。（2）接受機(jī)械通氣≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)肌肉疾?。恍奶粑E停；心肌梗死或腦血管意外急性期；高位截癱；顱內(nèi)高壓；四肢殘缺；骨盆骨折；醫(yī)囑要求的不能活動的其他疾病。隨機(jī)分為集束化護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理對照組，各44例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)患者或其代理人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組采用常規(guī)護(hù)理措施：按照ICU常規(guī)護(hù)理操作給予患者定時翻身拍背，并對患者四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動或主動活動（包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋）及功能鍛煉，余護(hù)理操作相同。（2）干預(yù)組采用集束化護(hù)理：①主、被動活動護(hù)理：不能主動活動患者早期采用被動活動，每個關(guān)節(jié)按照前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋重復(fù)10次并配合肌肉電刺激及針灸治療，臥床期間將肢體處于功能位，1次/2h翻身以防肢體受壓。可主動活動患者首先采取仰臥位主動活動訓(xùn)練，若患者可耐受則開展進(jìn)一步床上活動，逐漸抬高床頭加強(qiáng)患者四肢主動活動能力。②坐立護(hù)理：評估患者可進(jìn)入床邊坐立，協(xié)助患者坐在床邊，雙腳盡量接觸地面，醫(yī)護(hù)人員注意對患者進(jìn)行保護(hù)以防摔倒，此過程應(yīng)循序漸進(jìn)。經(jīng)評估后若患者可耐受椅上坐立，則將患者轉(zhuǎn)移至座椅上，并加強(qiáng)四肢肌力主動訓(xùn)練。經(jīng)評估若患者可耐受床旁站立，則患者首先在器械輔助下進(jìn)行，逐漸過渡到患者獨立站立，逐漸在醫(yī)護(hù)人員或輔助工具輔助下行走。③控制血糖：監(jiān)測血糖1次/4h，若血糖＞8.3mmol/L予以胰島素積極控制。④避免激素濫用：嚴(yán)格把握激素使用指征，避免過度及濫用。⑤避免神經(jīng)阻滯劑長期應(yīng)用：使用神經(jīng)阻滯劑患者，待病情好轉(zhuǎn)后盡早停藥。⑥合理鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜患者施行每日喚醒制度，避免不必要的深度鎮(zhèn)靜。⑦營養(yǎng)支持：根據(jù)患者個體情況予以自主進(jìn)食或鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，必要時遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、復(fù)方氨基酸、新鮮血漿等。⑧積極控制感染：根據(jù)患者痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素使用，積極控制感染，避免感染加重。⑨脫機(jī)拔管：盡早實行自主呼吸試驗，爭取早日脫機(jī)拔管，避免不必要的機(jī)械通氣?；颊咴诒粍踊蛑鲃踊顒舆^程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)暫停：①平均動脈壓＜65mmHg或＞110mmHg。②心率＜40次/min或＞130次/min。③出現(xiàn)新的心律失常。④呼吸頻率＞40次/min。⑤經(jīng)皮血氧飽和度＜88%。在早期實行集束化護(hù)理方案時患者大多處于機(jī)械通氣階段，因此患者在活動、搬運(yùn)過程中注意呼吸機(jī)連接管道及經(jīng)口氣管或氣切套管妥善固定。

1.3 評價方法 ICU-AW的診斷主要依靠MRC-score評定，分為13個等級，主要從肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展；肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)前屈和后伸六個方面進(jìn)行評價，評分0～6分，左右兩側(cè)同時評分，總分60分，＜48分即可診斷為ICU獲得性衰弱；Barthel指數(shù)（BI）評分量表是評定日常生活活動（ADL）能力最常用方法之一，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯和洗澡十個項目。其中修飾、洗澡兩個項目分為兩個等級（0分、5分），大便、小便、用廁、吃飯、穿衣和上下樓梯六個項目分為三個等級（0分、5分、10分），轉(zhuǎn)移和活動兩個項目分為四個等級（0分、5分、10分和15分），總分共100分。根據(jù)BI記分，將日常生活活動能力分為良、中、差三級：良：＞60分，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；中：60～41分，需要極大幫助方能完成日常生活活動；差：＜40分，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。以上內(nèi)容均由2名相同資質(zhì)護(hù)士按照評價標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行評價，比較兩組患者在第1、4、7天ICU-AW的發(fā)生率、MRC-score評分、入院2周前BI和轉(zhuǎn)出ICU時BI評分及兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，符合正態(tài)分布用t檢驗；非正態(tài)分布用秩和檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組患者M(jìn)RC-score評分和BI評分比較 見表2。

表2 兩組患者M(jìn)RC-score評分和BI評分比較（x±s）

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間比較 見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間比較（x±s）

3 討論

ICU-AW是機(jī)械通氣患者十分常見的并發(fā)癥，其導(dǎo)致患者難以脫機(jī)，延長機(jī)械通氣時間，二者可互為因果，惡性循環(huán)。有研究表明［4］有60%～80%的重癥患者因ICU-AW而遺留有一定程度的殘疾，不僅增加患者治療費(fèi)用，且嚴(yán)重影響患者出院后生活質(zhì)量。然而目前尚無有效的方法治療ICU-AW，其重在預(yù)防。

ICU-AW發(fā)生的危險因素包括：（1）長期臥床或制動：長期臥床將導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成減少，分解代謝增加。國外學(xué)者Coker的一項研究表明［5］，長期臥床將導(dǎo)致整體肌肉含量、肌力及身體機(jī)能下降。另一項研究顯示［6］，完全臥床5d后肌肉橫斷面積將減少2%～3%，臥床7～8d后可減少6%，而骨骼肌強(qiáng)度每天以1.6%的速度下降。ICU機(jī)械通氣患者常處于制動或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，極易導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生。（2）全身炎癥反應(yīng)：研究表明［7］全身炎癥反應(yīng)是ICU-AW的危險因素，如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6（IL-6）等可激活蛋白酶分解途徑，促進(jìn)肌細(xì)胞蛋白分解代謝增加，易導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生。（3）高血糖：研究表明［8］高血糖與ICU-AW的發(fā)生有關(guān)，積極胰島素治療能夠降低其發(fā)生率，可能由于胰島素能夠拮抗高血糖對神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的毒性作用［9］。（4）藥物：許多藥物與ICU-AW的發(fā)生有關(guān)，如糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖苷類抗生素以及鎮(zhèn)靜類藥物［10］。（5）多臟器功能不全、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克均是ICUAW發(fā)生的危險因素，積極改善多臟器功能不全或縮短其持續(xù)時間；同時積極控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等均有助于降低ICU-AW的發(fā)生率。

集束化護(hù)理是指基于一系列以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理臨床某種難治性疾患，其每一項治療及護(hù)理措施均經(jīng)臨床驗證能改善患者預(yù)后。國內(nèi)學(xué)者楊中氣等［11］對ICU患者采用集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠有效地降低ICU患者壓瘡的發(fā)生率，具有顯著療效。朱春香［12］采用集束化護(hù)理措施預(yù)防ICU譫妄，不僅可降低ICU譫妄的發(fā)生率，還能減少ICU患者并發(fā)癥、機(jī)械通氣時間和ICU譫妄維持時間。本資料顯示，隨ICU機(jī)械通氣患者住院時間延長，ICU-AW發(fā)病率逐漸增加，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠顯著提高患者肌力，降低ICU-AW的發(fā)生率，改善ICU患者日常生活活動能力，提高出院后患者生活質(zhì)量，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施；同時還能明顯縮短入住ICU時間及減少患者機(jī)械通氣時間，降低患者治療費(fèi)用。

［1］ Schefold J C,Bierbrauer J,Weber-Carstens S． Intensive care unitacquired weakness(ICUAW)and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock． Journal of Cachexia Sarcopenia & Muscle,2010,1(2):147-157．

［2］ Mirzakhani H,Williams J N,Mello J,et al． Muscle weakness predicts pharyngeal dysfunction and symptomatic aspiration in long-term ventilated patients． Anesthesiology,2013,119(2):389-397．

［3］ 俞玲娜,張娜,尹安春． ICU獲得性衰弱的干預(yù)研究現(xiàn)狀． 中華護(hù)理雜志,2013,48(1):82-83．

［4］ Wischmeyer PE,San-Millan I． Winning the war against ICU-acquired weakness:new innovations in nutrition and exercise physiology． Critical Care,2015,19 Suppl 3(S3):1-14．

［5］ Coker RH,Hays NP,Williams RH,et al． Bed rest promotes reductions in walking speed,functional parameters,and aerobic fitness in older,healthy adults． Journals of Gerontology,2015,70(1):91-96．

［6］ Mulder E, Clément G, Linnarsson D, et al． Musculoskeletal effects of 5 days of bed rest with and without locomotion replacement training． European Journal of Applied Physiology, 2015, 115(4):727-738．

［7］ Winkelman C． The role of inflammation in ICU-acquired weakness． Critical Care,2010,14(4):1-2．

［8］ Cabreraserrano M, Fugate JE, Mandrekar J, et al． Impact of Hyperglycemia in the Outcome of Patients with Primary Neuromuscular Respiratory Failure． Neurocritical Care, 2015,23(1): 1-5．

［9］ Callahan LA,Supinski GS． Hyperglycemia-induced diaphragm weakness is mediated by oxidative stress． Critical Care,2014,18(3):1-17．

［10］ 廖永珍,黃海燕,叢麗． ICU獲得性衰弱的研究進(jìn)展． 中華護(hù)理雜志,2011,46(5):524-526．

［11］ 楊中氣,熊娟． 對ICU患者進(jìn)行集束化護(hù)理對預(yù)防其發(fā)生壓瘡的臨床效果． 當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,14(2):68-69．

［12］ 朱春香．集束化護(hù)理在預(yù)防ICU譫妄患者中的應(yīng)用效果評價．國際護(hù)理學(xué)雜志,2015,34(22):3089-3091．

Objective To explore the bundle nursing on the prevention of intensive care unit（ICU）acquired weakness（ICU-AW）in patients with mechanical ventilation.Methods A total of 88 patients with mechanical ventilation were divided into the intervention group and the control group randomly.Patients of the intervention group（n=44）were given the bundle nursing.Patients in the control group（n=44）were given the routine nursing.The incidence，The Medical Research Council score（MRC-score），Barthel index（BI），duration of mechanical ventilation and ICU stay were estimated in both groups. Results The incidence rate of ICU-AW of the intervention group was obviously lower than the control group（P＜0.05）. The MRC-score and BI of ICU-AW in the intervention group was obviously higher than that in the control group（P＜0.05）. The duration of mechanical ventilation and ICU stay of ICU-AW in the intervention group was obviously shorter than that in the control group（P＜0.05）. Conclusions Bundle nursing can effectively reduce the incidence，improve MRC-score and BI；shorten the duration of mechanical ventilation and ICU stay of ICU-AW in patients with mechanical ventilation.

Bundle nursing ICU-acquired weakness Mechanical ventilation

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院