影像檢查對診斷Mirizzi綜合征的價值

薛敏劍 謝敏 高煜?

影像檢查對診斷Mirizzi綜合征的價值

薛敏劍 謝敏 高煜?

目的 探討CT、MRI對Mirizzi綜合征的診斷價值。方法 回顧性分析10例經(jīng)病理檢查證實的Mirizzi綜合征患者臨床、CT、MRI資料。結(jié)果 10例患者接受CT檢查，均見膽囊壁彌漫性均勻增厚，肝總管狹窄。9例患者見膽囊結(jié)石，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓8例，膽囊－肝總管瘺1例。6例患者接受MRI檢查，均見肝總管狹窄；膽囊壁均勻增厚伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓5例。結(jié)論 CT、MRI是術(shù)前診斷Mirizzi綜合征重要手段。

Mirizzi綜合征 體層攝影術(shù) X線計算機 磁共振成像

Mirizzi綜合征是膽道系統(tǒng)感染的一種特殊類型，是由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，引起肝總管狹窄或梗阻以致反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸。Mirizzi綜合征術(shù)前診斷較為困難，術(shù)中極易發(fā)生膽管損傷導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥［1-2］。本文回顧性分析2011年1月至2016年1月本院10例Mirizzi綜合征患者臨床、CT、MRI資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者10例，男7例，女3例；年齡47～80歲，平均年齡60.5歲。其中5例患者無明顯誘因下右上腹部疼痛，為間歇性或陣發(fā)性絞痛，疼痛未向旁處放射，伴有惡心嘔吐，另5例患者進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，并伴有后肩背放射痛，亦伴有惡心嘔吐。病程1周～2年。3例患者既往有高血壓病史，1例患者有腦梗死病史。體檢2例患者腹部有壓痛，無反跳痛，8例患者腹部均無明顯壓痛或反跳痛。實驗室檢查示患者血沉升高6例，中性粒細胞升高5例，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高5例，膽紅素升高5例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高3例，堿性磷酸酶升高2例，乳酸脫氫酶升高2例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高1例，血糖升高1例，血白蛋白降低3例。按Magakawa臨床分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。

1.2 CT檢查設(shè)備和方法 使用設(shè)備為東芝Aquilion64層多排螺旋CT機，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，先平掃再雙期增強掃描（動脈期延遲20～25s，門脈期延遲 60～70s），掃描條件為 100～120KV，150～180mA，層厚10mm，層間距10mm，螺距1.0，對比劑為安射力1.5～2.0ml/kg，使用高壓注射器，注射速率為2.0～3.0ml/s。掃描結(jié)束后將掃描數(shù)據(jù)傳入工作站，以1.0mm層厚進行三維重建。

1.3 MRI檢查設(shè)備和方法 使用設(shè)備為GE 1.5T HD TwinSpeedMRI掃描儀，體部線圈為八通道相控陣線圈，仰臥位掃描，掃描范圍為肝臟上緣至恥骨聯(lián)合下緣。首先進行呼吸觸發(fā)快速恢復(fù)快速自旋回波序列T2WI軸位掃描，重復(fù)時間由呼吸門控設(shè)置，矩陣228×224，并行MR膽胰管造影檢查。再進行屏氣三維快速擾相位梯度回波序列T1WI軸位掃描，增強掃描采用三維容積超快速多期增強掃描序列，造影劑為GD-DTPA。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查 8例患者接受B超檢查示，膽囊結(jié)石伴膽囊炎7例，肝總管和肝內(nèi)膽管擴張5例，1例患者膽囊腫大，膽囊壁增厚、毛糙。

2.2 CT檢查結(jié)果 CT檢查示，10例患者均有膽囊壁彌漫性增厚，強化較均勻，膽囊增大8例，膽囊內(nèi)壁毛糙2例，膽囊壁周圍見滲出液3例。9例患者膽囊內(nèi)見高密度結(jié)石影，其中8例患者膽囊頸部見結(jié)石嵌頓，1例患者膽囊管與肝總管匯合部可見高密度結(jié)石。1例患者膽囊內(nèi)未見結(jié)石，膽囊管與肝總管間形成內(nèi)瘺。10例患者均可見肝總管狹窄。1例患者肝門部膽管壁增厚，3例患者伴脂肪肝，1例患者伴肝囊腫，3例患者伴腎囊腫，1例患者伴前列腺增生（見圖1A、B）。

2.3 MRI檢查結(jié)果 6例患者接受MRI檢查示膽囊增大5例，5例患者膽囊壁彌漫性增厚，均勻強化，5例患者囊內(nèi)可見斑片狀T1等低信號、T2低信號結(jié)石影并均可見膽囊頸部結(jié)石嵌頓，MRCP示6例患者肝總管均狹窄，1例患者肝內(nèi)膽管、肝總管呈枯樹枝狀。6例患者均未見膽囊瘺口（見圖1C、D）。

2.4 病理結(jié)果 10例患者膽囊均予手術(shù)切除，病理檢查均為慢性膽囊炎，鏡下見膽囊黏膜上皮萎縮，囊壁纖維組織增生伴淋巴細胞浸潤。

圖1 A： CT門脈期冠狀位，示膽囊頸部結(jié)石嵌頓。B：CT門脈期軸位，示膽囊頸部多發(fā)結(jié)石嵌頓。C：MRI冠狀位平掃示膽囊頸部結(jié)石嵌頓。D：MRCP示膽囊頸部結(jié)石致肝內(nèi)膽管、肝總管呈枯樹枝狀。

3 討論

Mirizzi綜合征又叫肝管梗阻綜合征，是特殊類型的膽囊結(jié)石，最早報道可追溯至20世紀初［3］，Mirizzi綜合征是因持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和膽囊頸部的結(jié)石引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。本病發(fā)生機制與膽囊管先天性解剖變異密切相關(guān)：（1）膽囊管過長并與肝總管相鄰且平行繞行。（2）相鄰的兩管壁有時缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮薄的纖維膜。（3）膽囊管下端位置發(fā)生變異，與肝總管交叉或繞行。（4）膽囊管與肝總管同被周圍組織形成的鞘樣結(jié)構(gòu)緊密包裹。慢性膽囊炎中膽囊管阻塞反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊與肝總管炎性粘連，引起狹窄梗阻，嵌頓的結(jié)石壓迫膽囊壁過久形成潰瘍導(dǎo)致膽囊膽總管瘺，瘺口可逐漸擴大，結(jié)石騎跨在瘺口上甚至結(jié)石通過瘺道進入肝總管引起梗阻性黃疸［4-5］。

Mirizzi綜合征臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽管炎類似，多見于中老年人，女性偏多，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹痛，可伴有右肩部的放射痛，寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐及皮膚或鞏膜黃染、肝功能受損等。本資料10例患者均為中老年人，但男性偏多，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，10例患者均有上腹痛伴惡心嘔吐，其中5例為進油膩食物后引起，半數(shù)患者伴有放射痛。10例患者中多數(shù)肝功能異常。Mirizzi綜合征術(shù)前診斷較難，術(shù)中極易發(fā)生膽管損傷，引起嚴重并發(fā)癥，因此術(shù)前明確診斷可以避免外科醫(yī)師將膽囊旁的膽總管當成膽囊管結(jié)扎，減少術(shù)中膽道損傷發(fā)生率。Mirizzi綜合征的診斷主要以影像診斷為主。

Mirizzi綜合征的影像診斷主要包括B超、CT、MRI、ERCP（逆行性胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影）等檢查，常用的為B超、CT、MRI。Mirizzi綜合征B超表現(xiàn)為膽囊內(nèi)致密結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，膽囊萎縮，受壓部位以上的肝總管和肝內(nèi)膽管擴張，受壓遠端的膽總管管徑在正常范圍。本資料10例患者中大多數(shù)患者B超顯示膽囊結(jié)石、膽囊炎伴肝內(nèi)膽管、肝總管擴張。

Mirizzi綜合征CT表現(xiàn)為膽囊可增大、縮小或正常，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石，膽囊頸部?？梢娊Y(jié)石，肝總管及肝內(nèi)膽管輕中度擴張，胰水平膽管正常，膽管胰上段水平梗阻，梗阻點附近有結(jié)石。本資料10例患者均接受CT檢查，9例患者膽囊增大，9例患者膽囊壁增厚，其中3例膽囊內(nèi)壁毛糙，3例患者膽囊壁水腫，10例患者均見膽囊結(jié)石，9例患者膽囊頸部見結(jié)石，1例患者膽總管內(nèi)結(jié)石。10例患者肝總管均擴張，其中1例擴張肝總管下方管腔狹窄。1例患者可見膽囊-肝總管瘺口，瘺口超過膽管周徑2/3。

Mirizzi綜合征的典型MRI表現(xiàn)與CT相仿，增厚囊壁呈等或略低T1、等或略低、略高T2信號，膽囊腔及膽囊頸部內(nèi)見斑點狀T1低信號、T2低信號且無強化影，膽囊頸部水平以上肝總管及肝內(nèi)膽管擴張，結(jié)石下方的肝總管為正常寬度或變細。MRCP除有以上表現(xiàn)外，對發(fā)現(xiàn)瘺管的存在較為敏感，對膽囊-肝管瘺顯示較好，正常肝內(nèi)膽管顯示1～2級分支，而Mirizzi綜合征肝內(nèi)膽管見2～3級分支，肝內(nèi)小膽管不充盈、閉塞、數(shù)目減少，膽管樹表現(xiàn)呈枯樹枝狀，是Mirizzi綜合征影像上特征表現(xiàn)。本文10例患者中6例接受MRI檢查，其中1例予MRCP檢查。5例患者顯示膽囊增大，4例患者膽囊壁增厚，6例患者膽囊內(nèi)均可見結(jié)石且膽囊頸部見結(jié)石嵌頓，1例患者膽總管結(jié)石，1例患者肝門部膽管壁增厚，6例患者均可見膽囊頸部水平以上肝總管擴張，1例患者可見肝內(nèi)膽管擴張。1例患者MRCP顯示肝內(nèi)膽管及肝總管呈枯樹枝狀。6例患者均未見膽囊-肝總管瘺。

Mirizzi綜合征如膽囊頸部未見結(jié)石征象易與膽囊癌或肝門部膽管癌相混淆［6］，需鑒別如下：（1）膽囊癌，也可表現(xiàn)為膽管梗阻，梗阻以上膽管擴張，梗阻下方膽管正?；虿伙@示，膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊影或膽囊壁不規(guī)則增厚。（2）肝門部膽管癌，可見腫塊阻塞于肝管分叉處，并見放射狀分布的肝內(nèi)膽管，腫瘤可繼續(xù)侵犯肝內(nèi)膽管，呈軟藤狀。

Mirizzi綜合征的手術(shù)方式與分型有關(guān)［7-8］，Mirizzi綜合征有數(shù)種分型。1989年Csendes根據(jù)突入肝總管的程度，將Mirizzi綜合征分為四型，即Ⅰ型為膽囊管或膽囊頸結(jié)石壓迫膽總管；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺口小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為瘺口超過膽管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞膽總管壁。1997年Nagakawa提出了新的分型方法，即Ⅰ型為原型，存在膽總管外壓性改變，并未發(fā)生膽囊膽管瘺；Ⅱ型為存在膽囊膽管瘺；Ⅲ型為結(jié)石位于膽囊管與膽總管匯合處；Ⅳ型為膽囊管及膽囊頸未見結(jié)石，而膽總管出現(xiàn)炎癥狹窄［9］。Nagakawa分型將Csendes分型的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型合并為Ⅱ型，并新增Ⅲ、Ⅳ型。作者認為鑒于膽囊、膽管瘺影像檢查較難顯示，瘺口直徑的測量不易，如本文6例患者接受MRI檢查而均未發(fā)現(xiàn)膽囊-肝總管瘺，僅1例患者CT發(fā)現(xiàn)膽囊膽管瘺，而部分患者膽囊管及膽囊頸均未見結(jié)石、僅見膽總管狹窄，因此Nagakawa分型可能更適合影像診斷。

［1］ 許煥建,任培土．34例Mirizzi綜合征的術(shù)中診斷和分型治療．臨床醫(yī)學,2007,27(3):14-15．

［2］ 翟國文．Mirizzi綜合征(Ⅱ-Ⅲ型)的診治體會．醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(24):111-112．

［3］ Beltran MA．Mirizzi syndrome:History,current knowledge and proposal of a simplified classification．World J Gastroenterol,2012,18(34):4639-4650．

［4］ 吳衛(wèi)澤,王俊青,陳勝． Mirizzi綜合征:一個值得足夠重視的臨床疾患．外科理論與實踐,2013,18(2):116-120．

［5］ 郭祎芬,李鳳華,夏建國,等． Mirizzi綜合征的超聲診斷價值．臨床超聲醫(yī)學雜志,2010,12(11):786-787．

［6］ Antoniou SA, Antoniou GA,Makridis C．Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome:a systematic review．Surg Endosc,2010, 24(1):33-39．

［7］ Wijesuriya SR,Delriviere L,Mitchell A．Gall bladder cancer and Mirizzi syndrome:alternative explanation to the common belief．ANZ J Surg,2010,80(1-2):116-117．

［8］ Lampropoulos P,Paschalidis N,Marinis A,et al． Mirizzi syndrome type Va:a rare coexistence of double cholecysto-biliary and cholecysto-enteric fistulae．World J Radiol,2010,2(10):410-413．

［9］ 湯旻,崔嶸嶸,葉古祥． Mirizzi綜合征的Nagakawa分型與臨床診治．現(xiàn)代診斷與治療,2005,16(6):364-365．

Objective To explore the value of CT and MRI in the diagnosis of Mirizzi syndrome. Methods CT and MRI scans of 10 cases with Mirizzi syndrome confirmed pathologically after operation were analysed retrospectively. Results There were 10 cases

CT examination，10 cases thickened diffusely in the gallbladder wall，9 cases with stones in the gallbladder，8 cases with impaction of the stones in the gallbladder neck，1 case with fistula between gallbladder and common hepatic duct.10 cases with narrowing of the common hepatic duct. Of 6 cases received MRI examination，5 case thickened diffusely in the gallbladder wall with impaction of the stones in the gallbladder neck. 6 cases with narrowing of the common hepatic duct. Conclusion CT and MRI enhancement is necessary for evaluation before operation.

Mirizzi syndrome Tomography X-ray computed Magnetic resonance imaging

214400江蘇省江陰市青陽醫(yī)院（薛敏劍）214400 江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院（謝敏 高煜）

*通信作者