新產(chǎn)程標準下總產(chǎn)程＞24h對母兒結局的影響

孟迪云 胡剛

新產(chǎn)程標準下總產(chǎn)程＞24h對母兒結局的影響

孟迪云 胡剛

目的 探討新產(chǎn)程標準管理下總產(chǎn)程＞24h對母兒結局的影響。方法 回顧性分析2016年3月至11月分娩的單活胎、足月、頭位初產(chǎn)婦的臨床資料，按照新產(chǎn)程標準管理總產(chǎn)程＞24h 的產(chǎn)婦102例，其中經(jīng)陰道分娩95例為觀察組，隨機抽取同期經(jīng)陰道分娩總產(chǎn)程＜24h的產(chǎn)婦190例為對照組，比較兩組母兒結局。結果 觀察組潛伏期延長、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留比例均顯著高于對照組（P＜0.05）。但兩組產(chǎn)褥感染率、新生兒出生體重、新生兒Apgar評分≤7分發(fā)生率、臍動脈血pH＜7.2及轉新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 新產(chǎn)程標準管理下，總產(chǎn)程＞24h的初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩未增加新生兒發(fā)病率及產(chǎn)褥感染比例，但會增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留的幾率。

新產(chǎn)程 分娩 母兒預后 新生兒窒息

為降低剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩，2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組提出《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》［1］，并倡導實施，其中對潛伏期、活躍期處理的更改及第二產(chǎn)程時限的改變，使總產(chǎn)程＞24h的孕婦數(shù)量增多。本文旨在探討新產(chǎn)程標準管理下總產(chǎn)程＞24h 對母兒結局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年3月至11月本院分娩室按照新產(chǎn)程標準管理下陰道試產(chǎn)的孕婦6251例，收集單活胎、足月、頭位、總產(chǎn)程＞24h的初產(chǎn)婦102例，其中經(jīng)陰道分娩95例為觀察組。從總產(chǎn)程＜24h且經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦中，隨機選擇190例為對照組。兩組孕婦均無合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，無嚴重貧血。觀察組年齡19～38歲，平均年齡（28.2±5.6）歲。孕37～41+2周，平均（38.6±6.3）周。體重指數(shù)20.1～31.3kg/m2，平均（26.5±3.4）kg/m2。對照組年齡18～36歲，平均（27.6±4.3）歲。孕周37～41+4周，平均（39.1±8.7）周。體重指數(shù) 22.6～33.3kg/m2，平均（27.4±5.6）kg/m2。兩組孕婦年齡、孕周及體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 以中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）為依據(jù)處理產(chǎn)程。潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h）不作為剖宮產(chǎn)指征；當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮正常者宮口停止擴張≥4h，或宮縮欠佳者宮口停止擴張≥6h，可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時限初產(chǎn)婦為4h；無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時限初產(chǎn)婦為3h。

1.3 觀察指標 比較兩組孕婦中潛伏期延長、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、尿潴留、新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH＜7.2及轉新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總產(chǎn)程＞24h的產(chǎn)婦中轉剖宮產(chǎn)情況 102例中轉剖宮產(chǎn)7例，其發(fā)生率6.9%，剖宮產(chǎn)指征分別是：活躍期停滯2例、社會因素2例、胎兒窘迫1例、相對頭盆不稱1例、宮內感染1例，均未發(fā)生產(chǎn)后出血、新生兒窒息及轉NICU等情況，其中1例宮內感染術后發(fā)熱經(jīng)抗炎治療后住院8d出院，余住院時間4～5d。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后情況比較 觀察組孕婦潛伏期延長55例（57.9%），分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留的比例均高于對照組（均P＜0.05），但兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。觀察組7例產(chǎn)后出血，出血量500～1800ml，經(jīng)按摩子宮、促宮縮藥物治療后好轉，2例輸血，產(chǎn)后恢復良好。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后、產(chǎn)時情況比較［n（%）］

2.3 兩組新生兒情況比較 兩組新生兒出生體重、新生兒Apgar評分≤7分、臍動脈血pH＜7.2及轉新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），見表 2。

表2 觀察組及對照組新生兒情況比較［n（%）］

3 討論

產(chǎn)程的正確認識及處理對促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率至關重要。以往總產(chǎn)程＞24h被定義為滯產(chǎn)，是剖宮產(chǎn)指征。但新的產(chǎn)程管理指出，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程歷時比Friedman產(chǎn)程圖描述的產(chǎn)程時限要長，即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩［2］。本資料顯示，在新產(chǎn)程管理模式下，102例總產(chǎn)程＞24 h的初產(chǎn)婦中95例（93.1%）最終成功陰道分娩。

總產(chǎn)程＞24h，常伴隨潛伏期延長，本文觀察組潛伏期延長占57.9%，潛伏期延長對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較?。?-4］，故新產(chǎn)程標準中潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，使產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機會增加。在母兒安全的前提下，要重點關注潛伏期延長的原因，并針對原因進行處理，如所有措施均采取后，產(chǎn)程仍然無進展，需重新評估陰道分娩的可能性。

隨著產(chǎn)程的延長，產(chǎn)婦對產(chǎn)痛的耐受力越來越差，對分娩鎮(zhèn)痛的需求加大，故本文觀察組分娩鎮(zhèn)痛比例明顯高于對照組（P＜0.05）。研究認為分娩時最能影響初產(chǎn)婦疼痛感知的環(huán)境因素為環(huán)境陌生和內診疼痛［5］，因此對于產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦，除可以采用分娩鎮(zhèn)痛緩解產(chǎn)痛，還應加強人文關懷、改善環(huán)境因素、減少陰道檢查次數(shù)。

本資料顯示總產(chǎn)程＞24h，評價新生兒窒息的兩項指標［6］（新生兒Apgar評分＜7分、臍動脈血pH＜7.20）及轉NICU的比例無明顯增加（P＞0.05），但產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、尿潴留比例均顯著升高（P＜0.05），因此，對于總產(chǎn)程＞24h的產(chǎn)婦，應加強觀察，隨時做好陰道助產(chǎn)準備，積極預防產(chǎn)后出血、尿潴留的發(fā)生。

綜上所述，在新產(chǎn)程標準管理下，總產(chǎn)程＞24h的產(chǎn)婦可以經(jīng)陰道分娩，與總產(chǎn)程＜24h的產(chǎn)婦比較，未增加新生兒發(fā)病率及產(chǎn)褥感染率，但會增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留的幾率，對母嬰遠期預后的影響有待進一步研究。

［1］ 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組．新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):486．

［2］ 漆洪波,楊慧霞,段濤．關注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標準．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):487-489．

［3］ 揚玲,許碧云,胡婭莉．產(chǎn)程時限變化的薈萃分析．中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(6):431-435．

［4］ Hamilton EF, Warrick PA, Collins K,et al．Assessing first-stage labor Progression and its relationship to complications．Am J Obstet Gynecol,2016,214(3):358．

［5］ 李秋玲,崔紅,姚明月,等．分娩時影響低危初產(chǎn)婦疼痛感知的環(huán)境因素調查分析．中國全科醫(yī)學,2014,17(27):3232-3235．

［6］ 趙麗娟,張麗范,陳小平,等．臍動脈血血氣分析與Apgar評分評估新生兒窒息的臨床意義研究．中國新生兒科雜志,2014,29(4):265-267．

Objective To investigate the maternal and neonatal outcomes of pregnant women when their total stage of labor over 24 hours after the use of new labor criteria.Methods All nulliparous women who delivered at full-term with alive babies at our hospital from March 1，2016 to November 30，2016 were reviewed（The new labor standard was used during this time）.Among these women，102 delivered after 24-hours’labor and 95 delivered vaginally（study group）.Another 190 cases delivered during the same period of time and with total stage of labor less than 24 hours were randomly selected as control group to make a retrospective analysis.Results Higher incidences of postpartum hemorrhage，forceps delivery，labor analgesia and urinary retention were shown in the study group than that in the control（all P＜0.05）.There was no statistically significant difference was found in the rate of puerperal infection，Apgar score≤7，umbilical artery blood pH＜7.2 and neonatal intensive care unit（NICU）admission between the study and control group（all P＞0.05）.Conclusions After the application of new partogram，vaginal delivery remains possible for pregnant women whose total stage of labor over 24 hours without increase of puerperal infection and neonatal morbidity.However，the incidences of postpartum hemorrhage，urinary retention and forceps delivery may rise up.

New labor criteria Labor Maternal and neonatal outcome Neonatal asphyxia

313000 浙江省湖州市婦幼保健院