半月板成形術(shù)治療盤(pán)狀半月板損傷的預(yù)后影響因素研究

劉書(shū)華 徐浩 趙嘉懿

半月板成形術(shù)治療盤(pán)狀半月板損傷的預(yù)后影響因素研究

劉書(shū)華 徐浩 趙嘉懿

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)治療盤(pán)狀半月板損傷患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素。方法 回顧性分析2013年1月至2015年9月73例盤(pán)狀半月板損傷行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者的臨床資料。其中男44例，女29例。術(shù)前記錄患者性別、年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前病程等資料，術(shù)前及術(shù)后功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分，Tegner及Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)后評(píng)價(jià)均在術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行。根據(jù)Lyscholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，將患者分為功能優(yōu)良組和功能欠佳組。通過(guò)兩組間比較，篩選出可能的預(yù)后影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 術(shù)后1年，共61例患者療效優(yōu)良（優(yōu)良率83.6%），12例患者療效欠佳。兩組患者的BMI指數(shù)，術(shù)前病程及年齡、術(shù)前Tegner評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)以上結(jié)果，選擇BMI指數(shù)，術(shù)前病程及年齡、術(shù)前Tegner評(píng)分進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析，回歸結(jié)果提示年齡［P=0.038；OR 1. 092（1.005～1.188）］、BMI 指數(shù)［P=0.022；OR 1.709（1.079～2.707）］及術(shù)前病程［P=0.039；OR 1.046（1.002～1.092）］均是預(yù)后欠佳的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論 在行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療盤(pán)狀半月板損傷的患者中，年齡、BMI及術(shù)前病程均為影響術(shù)后功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡大、術(shù)前病程長(zhǎng)，BMI值高的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的風(fēng)險(xiǎn)較大。

盤(pán)狀半月板損傷 膝關(guān)節(jié)鏡 半月板成形術(shù) 危險(xiǎn)因素 功能

半月板撕裂是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷，好發(fā)于合并先天性盤(pán)狀半月板的患者。盤(pán)狀半月板是一種膝關(guān)節(jié)半月板纖維軟骨結(jié)構(gòu)的異常病變，盤(pán)狀半月板在形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能方面均有別于正常半月板，較正常半月板更易損傷，盤(pán)狀半月板損傷約占全部半月板損傷的30%［1］。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)及成形術(shù)已經(jīng)成為半月板損傷手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。本文探討關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)治療盤(pán)狀半月板損傷的患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年9月本院73例盤(pán)狀半月板損傷行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者的臨床資料。男44例，女29例；平均年齡（35.1±9.6）歲。病程（29.7±24.5）周。BMI（23.48±2.68）kg/㎡。有外傷史33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均有不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)彈響、絞鎖史。（2）術(shù)前經(jīng)MRI診斷為盤(pán)狀半月板損傷的患者。（3）接受膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)手術(shù)治療。（4）患者依從性好，定期門診隨訪，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下積極進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)鍛煉，隨訪＞12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝部既往手術(shù)史。（2）合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷者。（3）合并有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（4）合并關(guān)節(jié)感染或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。

1.2 方法 所有患者均接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查及鏡下半月板成形術(shù)手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行MRI檢查明確盤(pán)狀半月板損傷的診斷。手術(shù)所用膝關(guān)節(jié)鏡型號(hào)及參數(shù)：Smith-newphy公司（美國(guó)），直徑4mm，30°廣角、高清攝像成像系統(tǒng)。選擇全身麻醉或硬脊膜外麻醉。患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，常規(guī)消毒鋪巾。使用 30°膝關(guān)節(jié)鏡，手術(shù)入路選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)鏡后，首先按照順序觀察膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察前后交叉韌帶及內(nèi)外半月板形態(tài)及結(jié)構(gòu)。對(duì)盤(pán)狀半月板進(jìn)行仔細(xì)觀察，重點(diǎn)了解盤(pán)狀半月板類型、損傷部位、損傷范圍。置入關(guān)節(jié)鏡后，開(kāi)啟冷光源，從前內(nèi)側(cè)入路植入刨削刀，清理增生滑膜。前外側(cè)入路置入藍(lán)鉗輔助，將增厚的盤(pán)狀半月板體部切除，對(duì)切口邊緣進(jìn)行修整，保持半月板C形結(jié)構(gòu)。對(duì)桶柄狀撕裂者，沿著撕裂邊緣成形，對(duì)層狀撕裂者，可以將上/下面一層軟骨組織切除。但手術(shù)中應(yīng)該盡量保留正常的半月板組織，保護(hù)前后角附著點(diǎn)。術(shù)畢，再次按照順序檢查關(guān)節(jié)腔及髕上囊，沖洗關(guān)節(jié)腔，避免組織殘留。順次退出關(guān)節(jié)鏡及輔助器械設(shè)備，關(guān)閉手術(shù)切口。采用彈力繃帶包扎，檢測(cè)患者生命體征。并進(jìn)行止痛、消腫等對(duì)癥治療。術(shù)后即開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行下地扶拐部分負(fù)重行走鍛煉。所有患者均在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均詳細(xì)記錄術(shù)前資料，術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分，Tegner及Lyscholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分［4］。療效評(píng)價(jià)采用 Lyscholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能以及患肢功能恢復(fù)情況［4］。評(píng)分 0～100分，優(yōu)：＞90分；良：84～90分；可：65～83分；差：＜65分。以評(píng)分優(yōu)、良為功能優(yōu)良組，評(píng)分可、差為功能欠佳組，比較并分析盤(pán)狀半月板損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用StataSE12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）形式表示，計(jì)數(shù)資料以n表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。同一組術(shù)前術(shù)后資料比較，對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料采用符號(hào)秩檢驗(yàn)。根據(jù)組間比較結(jié)果，選取可能的預(yù)后影響因素的變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能優(yōu)良組患者術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 功能優(yōu)良組患者術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)比較（x±s）

2.2 盤(pán)狀半月板損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素分析 見(jiàn)表2。

2.3 影響關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)危險(xiǎn)因素的回歸分析 見(jiàn)表3。

表2 盤(pán)狀半月板損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素分析（x±s）

表3 影響關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)危險(xiǎn)因素的回歸分析

3 討論

盤(pán)狀半月板是膝關(guān)節(jié)一種常見(jiàn)先天性發(fā)育異常性疾病，盤(pán)狀半月板癥狀可發(fā)生于從幼兒至成人的各個(gè)年齡段，好發(fā)于青壯年?？捎型鈧?，亦可沒(méi)有。本資料中，＞2/3的患者在25歲以后才出現(xiàn)癥狀，手術(shù)效果與手術(shù)時(shí)年齡呈負(fù)相關(guān)。Okazaki研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年患者，手術(shù)療效并不太好，可能主要與老年患者膝關(guān)節(jié)退變有關(guān)［5］。低年齡者膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)更豐富，組織修復(fù)快，患者康復(fù)更順利［6］。

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，具有吸收震蕩，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減緩膝關(guān)節(jié)退變的重要作用［7-9］。盤(pán)狀半月板較正常半月板肥厚，使股脛關(guān)節(jié)完全隔開(kāi)，不能起到正常半月板的楔形穩(wěn)定填充作用。在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中剪切應(yīng)力的作用面積大于正常半月板，故盤(pán)狀半月板易磨損、變性、甚至撕裂［10-11］。本資料中，33例（45.2%）患者有明確外傷史。從發(fā)現(xiàn)癥狀至進(jìn)行手術(shù)治療的平均病程（29.7±24.5）周。術(shù)后功能恢復(fù)與術(shù)前病程時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前病程時(shí)間越長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨損傷可能性越大，膝關(guān)節(jié)功能紊亂程度更嚴(yán)重，部分形成骨性關(guān)節(jié)炎，預(yù)后欠佳，對(duì)患者造成明顯的影響。

肥胖被認(rèn)為是半月板損傷的危險(xiǎn)因素，Eskelinen等［12］報(bào)道稱超重的年輕人更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷。肥胖患者的膝關(guān)節(jié)腔由于重力作用導(dǎo)致其內(nèi)部壓力明顯高于正常體重的人，合并有盤(pán)狀半月板損傷、較高BMI指數(shù)的患者，其發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高［13］，本資料結(jié)果與以上報(bào)道相一致。

總之，臨床經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤(pán)狀半月板時(shí)應(yīng)最大程度的保留健康半月板組織；除嚴(yán)重撕裂、無(wú)法保留者，盡量行半月板成形術(shù)［14］。年齡、術(shù)前病程時(shí)間、體重指數(shù)（BMI）與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)，年齡越輕，越早治療，術(shù)后功能恢復(fù)越好。肥胖將會(huì)加劇軟骨損傷，臨床工作中應(yīng)該加大宣傳力度，及早減肥預(yù)防干預(yù)，減輕患者痛苦。

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Objective To explore and analyze and the factors affecting postoperative function in the patients who have knee discoid meniscus injury treated with arthroscopic meniscus plasty. Methods A retrospective analysis of patients with discoid meniscus injury in our hospital from January 2012 to September 2015. According to the inclusion and exclusion criteria，73 cases who accepted knee arthroscopic meniscus plasty were enrolled into this study. There were 44 males and 29 females.Preoperative gender，age，BMI，preoperative course of disease were recorded. Preoperative and postoperative functional evaluation indexes including VAS score of knee joint pain，the Tegner knee scale and the Lysholm knee scale. The postoperative evaluation was performed at 12 months after operation. According to The Lysholm knee scale，patients were divided into excellent functional group and dysfunctional group.The comparison between the two groups，Logistic regression analysis was performed to screen the possible prognostic factors. Results 1 year after the operations，the curative effect in 61 patients was excellent（excellent rate 83.6%），in 12 patients was unsatisfactory.The difference of BMI，preoperative course，age and the Tegner knee scale of preoperation，was statistically significant（P＜0.05）. Based on the above results，multivariate logstic regression analysis was performed with BMI，preoperative course，age and the Tegner knee scale of preoperation. The results indicated that age［P=0.038；OR 1.092（1.005～1.188）］，BMI index［P=0.022；OR 1.709（1.079～2.707）］ and preoperative course［P=0.039；OR 1.046（1.002～1.092）］ were risk factors of poor prognosis. Conclusion In the patients who have knee discoid meniscus injury treated with arthroscopic meniscus plasty，the age，BMI and preoperative course were independent risk factors for postoperative functional recovery.The patients with large age，long course of disease and high BMI value have a higher risk of postoperative recovery of knee function.

Discoid meniscus injury Knee Arthroscopy Meniscus plasty Risk factor Function

316000 浙江省舟山醫(yī)院