陰道上皮內(nèi)瘤變與宮頸上皮內(nèi)瘤變的相關(guān)性分析

潘敏 桂啟芳

陰道上皮內(nèi)瘤變與宮頸上皮內(nèi)瘤變的相關(guān)性分析

潘敏 桂啟芳

目的 探討陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）與宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的相關(guān)性。方法 選取2013年1月至2014年12月宮頸疾病門診陰道鏡下活檢病理診斷VAIN患者46例，分析其臨床表現(xiàn)、陰道脫落細胞、人乳頭瘤病毒（HPV）感染等臨床資料。結(jié)果 46例患者中VAINⅠ期 18例、VAINⅡ期22例、VAINⅢ期 6例?；颊吣挲g21～77歲。絕經(jīng) 11例（23.91%）。超薄液基細胞學涂片（TCT）檢查異常40例（86.96%）。乳頭瘤病毒（HPV）檢測陽性44例（95.65%）。合并宮頸上皮內(nèi)瘤變22例，曾患CIN 6例，合并宮頸癌5例，合并外陰上皮內(nèi)瘤變5例，8例有子宮切除史。結(jié)論 HPV病毒感染、宮頸病變和宮頸癌行子宮切除術(shù)史是 VAIN的危險因素；細胞學-陰道鏡-組織病理學檢查適用于 VAIN 的診斷及隨診；因?qū)m頸病變切除子宮治療后應(yīng)密切隨訪，尤其是術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)警惕 VAIN。

陰道腫瘤 宮頸上皮內(nèi)瘤變 高危因素 相關(guān)性分析

陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）是包括陰道鱗狀上皮不典型增生和原位癌的一組病變，發(fā)病率低，在女性下生殖道內(nèi)瘤變中最少見，國外報道發(fā)生率為0.2～200/10萬，是宮頸上皮內(nèi)瘤變的0.6%～1.0%［1］。VAIN通常無任何癥狀，僅在檢查時發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機制尚不清楚，目前認為 VAIN 的發(fā)生與人乳頭瘤病毒（HPV）病毒感染、因?qū)m頸病變或?qū)m頸癌行子宮切除術(shù)史、免疫抑制、盆腔放療等因素有關(guān)。本文回顧性分析46例VAIN患者的臨床資料，研究其與CIN的相關(guān)性，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月本院門診經(jīng)陰道鏡活檢病理學檢查診斷為VAIN患者46例。年齡21～77歲，其中＜30歲7例，30～50歲29例，＞50歲10例。其中絕經(jīng) 11 例。主要表現(xiàn)：無臨床癥狀26例（56.52%），均系定期體檢或前次手術(shù)后隨診中發(fā)現(xiàn)宮頸或陰道殘端細胞學檢查異常；陰道分泌物增多10例（21.74%）；接觸性出血7例（15.22%）；絕經(jīng)后陰道出血3例（6.52%）。VAINⅠ期 18例（39.13%）VAINⅡ期22例（47.83%），VAINⅢ期6例（13.04%）。46例VAIN患者中曾患或合并CIN28例，合并宮頸癌（VIN）5例，合并外陰上皮內(nèi)瘤變5例，8例有子宮切除史，其中3例因?qū)m頸病變切除子宮，距確診VAIN2～3年，5例因子宮肌瘤切除子宮，距確診VAIN 6～10年。

1.2 輔助檢查 46例患者均接受超薄液基細胞學涂片（TCT）檢查和HPV檢查，其中不典型鱗狀細胞（ASCUS）7例，不除外高度上皮內(nèi)瘤變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）3例，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）20例，高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）10例。其中 44例發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽性。46 例均進行陰道鏡檢查活檢。所有診斷均經(jīng)活檢標本病理檢查證實。

1.3 治療及隨訪 46例中18例VAINⅠ期給予藥物治療后隨訪，6～12個月復查15例好轉(zhuǎn)，余3例未見好轉(zhuǎn)后行激光治療，VAINⅡ、Ⅲ期根據(jù)患者年齡，對生育功能和性功能的要求、病變級別、病灶部位和面積等情況5例行手術(shù)治療，其余均行激光治療，3例行多次激光治療后治愈。術(shù)后3～6個月復查，隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、TCT和HPV，有一項異常再行陰道鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段的患病情況 46例患者，年齡＜30歲7例（15.22%），30～50歲29例（63.04%），＞50歲10例（21.74%），隨著年齡的增加，VAIN的級別有增加趨勢。見表1。

表1 VAIN病變在不同年齡段的分布情況［n（%）］

2.2 VAIN與宮頸病變的相關(guān)性 46例患者中合并（包括既往）CINI 9例，合并高級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者19例（CINⅡ 10例、CINⅢ9例），合并宮頸癌患者5例。CIN I合并VAIN Ⅱ～Ⅲ2例（22.2%），CINⅡ～Ⅲ 合并VAINⅡ～Ⅲ 13例（68.4%），宮頸癌合并VAINⅡ～Ⅲ4例（80%）。隨著CIN級別的升高，發(fā)生高級別的VAIN的風險也升高。

表2 VAIN分級與宮頸病變程度的關(guān)系［n（%）］

2.3 VAIN與HPV及細胞學的關(guān)系 確診為 HPV 陽性感染的患者44例（95.7%），其中A7組感染患者 17例，A9組感染患者20例。46例患者均進行了液基薄片技術(shù)檢查其中不典型鱗狀細胞（ASCUS）7 例，不除外高度上皮內(nèi)瘤變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）3例，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）20 例，高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）10 例。46例患者均進行陰道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陰道病變處有醋白上皮，呈斑片狀，27例病灶呈多灶性，19例呈單灶性，39例病變位于陰道上1/3，5例病變累及陰道側(cè)壁中1/3。2例累及陰道中下1/3。

3 討論

近年來VAIN的發(fā)病率呈上升趨勢，可能與HPV感染的增加、脫落細胞學、陰道鏡的推廣應(yīng)用和VAIN診斷率提高有關(guān)，也與醫(yī)務(wù)人員的重視程度有關(guān)。HPV 感染尤其是高危型 HPV 感染與 VAIN 的發(fā)生密切相關(guān)。Frega 等提出HPV 可以作為檢測 VAIN 的手段，其敏感度 90%，高于細胞學83%，特異度78%，陽性預測值56%，陰性預測值92%［2］。本資料44例HPV檢測均為陽性，其中40例細胞學異常，因此細胞學-陰道鏡-組織病理學診治流程同樣適用于VAIN。

本資料VAIN的發(fā)病年齡21～77歲，平均42.1歲，國外報道平均發(fā)病年齡35～58歲，平均發(fā)病年齡高于CIN，可能VAIN是CIN病變的延續(xù)，也可能與宮頸的移行帶區(qū)比較易受侵犯有關(guān)［3］。CIN是VAIN的高危因素，VAIN可能是CIN的延伸。本資料結(jié)果顯示，60.87%的VAIN患者有CIN病史，10.87%的患者合并宮頸癌，10.87%的患者合并外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN），與國外文獻報道相似［3］。提示臨床醫(yī)師檢查宮頸疾病時需注意陰道壁的情況，尤其是陰道上1/3近穹窿處、陰道壁皺褶處，防止VAIN的漏診，也要注意外陰的情況。

國外文獻報道CIN、宮頸原位癌（CIS）、宮頸癌子宮切除術(shù)后發(fā)生VAIN 的時間多在4年內(nèi)，主要集中在 2 年左右［4］，本資料中發(fā)生時間在3年內(nèi)，故CIN及宮頸癌在進行治療后應(yīng)密切隨訪，尤其是肉眼外觀正常及切緣干凈的患者，在隨診過程中，應(yīng)注意對陰道穹窿及陰道壁的全面檢查和進行陰道細胞學檢查。對于非宮頸疾病切除子宮的患者，如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌等，術(shù)后 8 年也可能發(fā)生VAIN，故在此類患者的遠期隨訪中應(yīng)注意定期細胞學檢查，若有異常轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，必要時活檢，及早發(fā)現(xiàn)VAIN。

綜合國內(nèi)外文獻資料，VAINI消退的概率為88%［5］，因此對VAINⅠ期一般不需要治療，能自然消退，可密切隨訪，本資料中18例VAINⅠ期進行隨訪，15例好轉(zhuǎn)。確診高度病變，應(yīng)及時處理，手術(shù)是對VAINⅡ～Ⅲ期主要治療方法之一，尤其是合并宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變時，手術(shù)治療可獲得組織標本行病理檢查以便及時發(fā)現(xiàn)浸潤癌。由于VAIN的生物學特點尚未明確，其隨訪可參照CIN隨診原則，每3～6個月復查液基細胞學和HPV，如異常需行陰道鏡檢查和活檢。對已切除子宮的患者，因陰道殘端瘢痕可掩蓋鱗狀上皮的病灶，病灶位置難以確定，因此在子宮全切術(shù)前應(yīng)排除VAIN的存在。對CIN患者治療和定期檢查時，采用陰道鏡檢查陰道壁，注意觀察陰道壁多褶皺處，可降低漏診率和惡變率，有利于婦女的健康水平。

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［5］ Minucci D,Cinel A,Insacco E,et al． Epidemiological aspects of vaginal intraepithelial neoplasia(VAIN)． Clin Exp Obstet Gynecol,1995,22:36-42．

Objective To investigate the correlation between vaginal intraepithelial neoplasia（VAIN）and cervical intraepithelial neoplasia（CIN）. Methods 46 VAIN cases of cervical disease outpatients with pathological diagnosis based on biopsy under colposcope were selected from January 2013 to December 2014，their clinical date were analyzed，such as clinical manifestation，vaginal exfoliated cells，human papilloma virus（HPV）infection. Results Among these 46 cases，18 cases were diagnosed VAIN I，22 cases VAIN Ⅱ，6 cases VAIN Ⅲ.Patients were aged form 21 to 77，and 11 cases（23.91%）of the menopause. Ultrathin liquid based cytology smear（TCT）checked exception 40 cases（86.96%）.Test positive for human papillomavirus（HPV）in 44 cases（95.65%）.Merger of 22 cases of cervical intraepithelial neoplasia，6 cases had CIN. 5 cases have the comorbidity of cervical cancer and 5 cases the combination of vulvar intraepithelial neoplasia，8 cases had the hysterectomy. Conclusion HPV infection，cervical lesion and hysterectomy caused by cervical cancer are factors of high risk for VAIN. Cytology- colposcope - histopathology is suitable for the diagnosis and follow-up of VAIN. Hysterectomy caused by cervical lesions should be closely followed up，especially within three years after hysterectomy should be vigilant against VAIN.

Vaginal neoplasms Cervical intraepithelial neoplasia High risk factor Correlation analysis

313000 浙江省湖州市婦幼保健院