常規(guī)顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究

汪庭軍 孫春榮 楊國(guó)榮 陳一峰?

常規(guī)顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究

汪庭軍 孫春榮 楊國(guó)榮 陳一峰?

目的 探討甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露方法及常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的臨床意義。方法 回顧性分析2011年1月至2015年12月280例甲狀腺手術(shù)的臨床資料，其中未顯露喉返神經(jīng)組140例（對(duì)照組），常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組140例（觀察組），比較兩組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流總量、術(shù)后住院時(shí)間及住院總時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷率差異。結(jié)果 常規(guī)顯露喉返神經(jīng)組其損傷率低于未顯露喉返神經(jīng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可較好的降低神經(jīng)損傷率，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

喉返神經(jīng) 甲狀腺手術(shù) 顯露方法

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中的重要并發(fā)癥［1］，喉返神經(jīng)含有支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，一側(cè)損傷時(shí)，一般表現(xiàn)為發(fā)音嘶啞及發(fā)聲無(wú)力，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過(guò)度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。當(dāng)雙側(cè)損傷時(shí)，可引起呼吸困難甚至窒息。甲狀腺手術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷喉返神經(jīng)，對(duì)于術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直存在爭(zhēng)議。本文探討甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露方法及常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年12月本院行甲狀腺全切和近全切除手術(shù)的（包括一側(cè)腺葉切除）患者280例，其中甲狀腺癌42例，甲狀腺腺瘤50例，余為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。入組患者術(shù)前無(wú)聲音嘶啞或術(shù)前有其他原因引起的聲音嘶啞，但經(jīng)喉鏡證實(shí)雙側(cè)聲帶無(wú)麻痹者。依據(jù)術(shù)中是否解剖喉返神經(jīng)分為2組。其中140例術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)（觀察組），140例未顯露喉返神經(jīng)（對(duì)照組）。觀察組男49例，女91例；平均年齡（43.62±13.73）歲。腫塊最大徑（3.28±0.43）cm。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫94例，甲狀腺腺瘤26例，甲狀腺癌20例。對(duì)照組男46例，女94例；平均年齡（45.71±11.63）歲。腫塊最大徑（3.42±0.56）cm。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫95例，甲狀腺腺瘤23例，甲狀腺癌22例。兩組年齡、性別、腫塊性質(zhì)及大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，觀察組：甲狀腺充分游離后，游離甲狀腺下極，雙重結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)靜脈，切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，緊貼甲狀腺上極雙重結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，游離甲狀腺外側(cè)緣，切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，在甲狀腺中部外側(cè)，即入喉處下外方約1.0cm處，約環(huán)甲關(guān)節(jié)水平，探查解剖喉返神經(jīng)，向上追蹤至入喉處，向下解剖至下極水平。對(duì)照組則未行喉返神經(jīng)分離，直接全切除甲狀腺或近全切除甲狀腺（包括一側(cè)腺葉切除）。

1.3 喉返神經(jīng)損傷判斷標(biāo)準(zhǔn) 以患者術(shù)后發(fā)音是否嘶啞及喉鏡檢查報(bào)告為判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）暫時(shí)性損傷：患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)音低沉、嘶啞，3個(gè)月內(nèi)發(fā)音基本恢復(fù)正常。（2）永久性損傷：術(shù)后＞3個(gè)月發(fā)音未恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)存在異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示；用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量多于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組喉返神經(jīng)損傷率比較，觀察組發(fā)生暫時(shí)性損傷2例，無(wú)永久性損傷，對(duì)照組發(fā)生暫時(shí)性損傷10例，永久性損傷1例，兩組在喉返神經(jīng)損傷率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組患者均未見(jiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。3個(gè)月后，觀察組患者損傷的喉返神經(jīng)恢復(fù)正常，對(duì)照組10例暫時(shí)性損傷患者也恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者喉返神經(jīng)損傷比較（n）

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率0.5%～9.4%［2］。甲狀腺手術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)，在20世紀(jì)40年代末提出，對(duì)于甲狀腺手術(shù)中是否行喉返神經(jīng)探查術(shù)一直飽受爭(zhēng)議［3-4］。Lahey等首次提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)［5］，Wagner此后也研究并認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)比不顯露喉返神經(jīng)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)低［6］。但反對(duì)學(xué)者認(rèn)為在解剖喉返神經(jīng)時(shí)增加神經(jīng)損傷的可能性，從而認(rèn)為保留甲狀腺后包膜的做法較為可靠［7-8］。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者大宗病例回顧性分析顯示常規(guī)顯露喉返神經(jīng)其神經(jīng)損傷率較未顯露者損傷率明顯低。Jatzko等［9］研究顯示常規(guī)顯露喉返神經(jīng)其神經(jīng)損傷率2.7%，而不顯露者其神經(jīng)損傷率7.9%?？追裁竦龋?0］回顧分析得出病變位于甲狀腺后部的喉返神經(jīng)損傷率8.53%，但常規(guī)顯露者損傷率僅1.56%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本資料結(jié)果顯示觀察組喉返神經(jīng)損傷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致。

臨床中對(duì)未常規(guī)行喉返神經(jīng)探查術(shù)的患者，采取一些保護(hù)神經(jīng)的措施，如在甲狀腺手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺；還有保留甲狀腺后包膜的做法等。此類(lèi)方法能一定程度預(yù)防損傷喉返神經(jīng)，但當(dāng)腫塊較大時(shí)，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)位置較深，手術(shù)難度增加，仍有可能損傷喉返神經(jīng)，增大的甲狀腺擠壓導(dǎo)致喉返神經(jīng)位置發(fā)生變化，且喉返神經(jīng)時(shí)常在喉外有≥2個(gè)分支，上述方法難以起到有效保護(hù)喉返神經(jīng)的效果。因此，在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能有效降低神經(jīng)損傷率，能提升甲狀腺手術(shù)預(yù)后效果，值得提倡。

目前臨床中有以下幾種顯露路徑：（1）從甲狀腺下動(dòng)脈徑路顯露：此種方法比較危險(xiǎn)，尤其是下極較大腫塊，若顯露過(guò)程中出血，有損傷神經(jīng)的可能。（2）由甲狀軟骨下角徑路顯露：安全，且位置固定，喉返神經(jīng)在行程中可能會(huì)有變異，但在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉幾乎無(wú)爭(zhēng)議。（3）由峽部向氣管食管溝處顯露：非常規(guī)途徑，一般在其他方法失敗后采用。而且此處的組織較為堅(jiān)韌，不易分離。（4）患側(cè)葉下極氣管食管溝處顯露：顯露神經(jīng)后，還要處理血管，有時(shí)喉返神經(jīng)在動(dòng)脈分支間穿過(guò)，離斷血管時(shí)可能損傷神經(jīng)。（5）甲狀腺中靜脈處顯露：此法較為安全，在結(jié)扎離斷靜脈后顯露神經(jīng)。未能找到喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)注意非返性喉返神經(jīng)的可能。

甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)不僅能明顯降低喉返神經(jīng)的損傷率，且當(dāng)快速病理檢查提示惡性腫瘤時(shí)，能為進(jìn)一步的淋巴結(jié)清掃打下基礎(chǔ)。因此，甲狀腺手術(shù)中有必要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，本身喉返神經(jīng)的顯露和解剖也是一個(gè)基本功，甲狀腺手術(shù)要求術(shù)者在操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔、精確，避免粗暴操作。本資料中觀察組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量方面多于對(duì)照組，與顯露喉返神經(jīng)需要時(shí)間及創(chuàng)面相對(duì)較大有關(guān)，但并不影響患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。喉返神經(jīng)的顯露更能提高術(shù)中操作的精細(xì)及準(zhǔn)確性。

［1］ Rea JL,K han A．Clinical evoked electromyography for recurrent laryngeal nerve preservation． IJJ．Laryngoscope,1998, 108(12):1418-1420．

［2］ Jamski J,Jamska A,Graca M,et al． Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery．Przegl lek,2004,61(1):13-16．

［3］ Marcus B,Edwards B,Yoo S,et al．Recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathy-roid surgery: the University of Michigan experience．Laryngoscope,2003,113(2):356-361．

［4］ Shindo ML,Wu JC,Park EE,et al．Surgiacl anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited IJJ Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(4):514-519．

［5］ Lahey FH,Hoover WB．Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid operations:their management and avoidance．Ann Surg,1938,108(4):545-562．

［6］ Wager H B,Seiler C． Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery．Br J Surg,1994,81(2):226-228．

［7］ Procacciante F,Picozzi P,Pacifici M． Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy． World J Surg,2000,24:571-573．

［8］ 霍保忠,杜如,王京生,等,甲亢的外科治療．中華外科雜志,1981,19(5):283-285．

［9］ Jatzko GR,Lisborg PH,Muller MG,et al．Recurrent nerve palsy after thyroid operations,principal nerve identification and a literature review．Surgery,1994,115(2):139-144．

［10］ 孔凡民,王春生,李航宇,等．甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預(yù)防．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(3):209-210．

Objective To discuss the routes and clinical significance of the routine exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation .Methods Retrospective analysis was done on the clinical data of 280 cases of thyroid operation during the period form January 2011 to December 2015 in our hospital.All cases classified into the non-exposure group（140 cases）and the exposure group（140cases）.Length of incision，operation time，blood loss，fluid volume，hospital stay after operation，total time in hospital，injury rate of recurrent laryngeal nerve were compared. Results The injury rate of recurrent laryngeal nerve in exposure group was lower than non-exposure group（P＜0.05）. Conclusion Exposure of the recurrent laryngeal nerve can reduce the injury rate of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation，it has certain clinical application.

Recurrent laryngeal nerve Thyroid operation Exposure method

215008 江蘇蘇州 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院

*通信作者