未來3～5年，心血管領(lǐng)域的6大熱點

葛均波

過去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了明顯的變化，心血管病從相對無關(guān)緊要的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槿祟愔饕膊『退劳鲈颉?0世紀初，心血管病死亡僅占總死亡人數(shù)的10%。然而到了21世紀初，心血管病死亡人數(shù)在發(fā)達國家和發(fā)展中國家分別占總死亡人數(shù)的50%和25%。2013年《柳葉刀》研究數(shù)據(jù)顯示：20年間，全球冠心病死亡人數(shù)增加34.9%，中國增加120.3%，中國冠心病死亡占全球的13%；1990年全球與中國冠心病死亡率分別為131.3/10萬與55.7/10萬，2010年時分別為105.7/10萬與70.1/10萬，20年間全球冠心病死亡率下降20%，中國上升31.6%。2015中國心血管病報告指出：我國心血管疾病占居民死亡構(gòu)成，農(nóng)村為44.6%，城市為42.1%，平均每5例死亡中就有2例死于心血管疾病。

近年來，心血管領(lǐng)域高新技術(shù)的發(fā)展日新月異，從心肌組織超聲到心臟核磁共振成像、從冠狀動脈CT掃描到心血管造影，從人工心臟起搏器到心肌射頻消融技術(shù)，從經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）到冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），甚至心臟移植術(shù)，越來越多的先進技術(shù)可以對疾病進行動態(tài)診斷和有效治療。然而，新技術(shù)的發(fā)展沒能遏制心血管病的高發(fā)態(tài)勢，沒能阻擋冠心病成為我國居民家首要死因的迅猛勢頭，我國心血管疾病防治領(lǐng)域的軟實力仍然不足。面向全社會的服務(wù)體系（如慢性病管理系統(tǒng)、預(yù)防體系、康復(fù)體系等）仍未得到充分重視，從防到治，再到病后康復(fù)、隨訪的綜合管理系統(tǒng)亟需建立和完善。與發(fā)達國家相比，我國心血管疾病的急救系統(tǒng)仍較落后，急性心肌梗死患者緊急血運重建的時間有待進一步縮短。未來 3～5 年里，心血管領(lǐng)域的臨床研究熱點極有可能集中六個方面。

新型抗栓藥物“正在路上”

以阿司匹林聯(lián)合一種ADP受體拮抗體為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗血小板藥物治療一直是冠狀動脈介入治療后的重要治療手段。如何在保證有效抗血小板活性、減少缺血事件發(fā)生的同時，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生，確?？寡“遄饔每焖倨鹦?、避免失效，將繼續(xù)成為未來一段時間的研究熱點。隨著房顫患病率的不斷升高，如何保證有效、安全的抗凝治療，合并冠心病的房顫患者如何聯(lián)合口服抗凝藥物及抗血小板藥物，將成為該領(lǐng)域的研究熱點。

降膽固醇，仍是“硬道理”

膽固醇理論認為，膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣斑塊，也就沒有動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）。只要將膽固醇降至足夠低的水平，就可以顯著降低 ASCVD 事件的發(fā)生率。他汀類藥物是迄今為止臨床研究證據(jù)最為充分的降膽固醇藥物，因而在今后一段時間內(nèi)，他汀類藥物的核心地位不會被動搖。 新型降膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑，盡管已經(jīng)被證實充分、有效降低膽固醇的作用，但是否能轉(zhuǎn)化為顯著的心血管臨床獲益尚需更多的數(shù)據(jù)來證實。因此，這些新型降膽固醇藥物只是作為他汀類藥物的替代或補充，在他汀治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，或用于不能耐受他汀類藥物治療的患者。盡管如此，新型降膽固醇你藥物的出現(xiàn)，已經(jīng)在一定程度上結(jié)束了“唯他汀獨尊”的理念，為降膽固醇治療提供了更多選擇，也進一步完善了膽固醇理論與血脂異常防治策略。

新型支架和藥物球囊“指日可待”

隨著經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）技術(shù)的進步，復(fù)雜病變（包括左主干病變、多支病變）、慢性閉塞性病變等傳統(tǒng)PCI禁區(qū)正被逐個攻破。隨著血管內(nèi)超聲（IVUS）、冠狀動脈光學(xué)相干斷層成像（OCT）和冠脈血流儲備分數(shù)（FFR）的普遍應(yīng)用，精確評價冠脈病變性質(zhì)、功能，優(yōu)化PCI治療將繼續(xù)成為熱點。生物可降解支架被稱為冠脈介入治療的第四個里程碑，藥物球囊能克服支架植入的先天缺陷，故以生物可降解支架為代表的新型支架平臺和藥物球囊將成為冠脈介入領(lǐng)域的持續(xù)熱點。

房顫治療：節(jié)律控制漸成“主流”

對于房顫治療，心率控制還是節(jié)律控制是一直以來爭議的話題。隨著抗心律失常藥物的研發(fā)、房顫導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷改進與提高，以及導(dǎo)管消融治療房顫臨床研究結(jié)果的不斷公布，以導(dǎo)管消融治療為基礎(chǔ)的房顫節(jié)律控制的優(yōu)勢已逐漸顯現(xiàn)。

微創(chuàng)瓣膜置換，“漸入佳境”

外科手術(shù)是嚴重心臟瓣膜病變患者的首選治療手段，但對于高齡、合并多臟器疾病、心功能較差的患者而言，進行外科手術(shù)風(fēng)險大、病死率高。心臟瓣膜病微創(chuàng)介入治療為這些患者提供了一種全新的治療選擇。在未來一段時間內(nèi)，以經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣置入術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù)等為代表的經(jīng)皮瓣膜介入治療將持續(xù)成為該領(lǐng)域的研究熱點，并將朝著精細化的方向發(fā)展，造福廣大患者。

心衰形勢嚴峻，綜合治療是希望

隨著老齡化社會的到來，作為多種心臟疾病的共同轉(zhuǎn)歸的心力衰竭，將成為我國未來十年將面臨的非常嚴峻的問題，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑作為心力衰竭治療的“金三角”已經(jīng)維持十余年沒有更新，而以血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑為代表的新型藥物，以及以同步化治療為代表的新型輔助植入型器械，將成為心力衰竭綜合治療的新突破和新希望。endprint