探析腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床治療體會

河南省安陽市人民醫(yī)院（455000）梁洪磊

急性腦膨出是一種較為常見的顱腦外傷手術(shù)并發(fā)癥，易引起短時間腦缺血、缺氧或壞死，對患者的生命安全造成嚴重影響[1]。相關(guān)資料顯示，急性腦膨出患者普遍存在腦組織高于骨窗表現(xiàn)，且多合并靜脈怒張，其手術(shù)治療難度大，預(yù)后較差[2]。本次研究為探討顱腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的形成原因及其處理方法，隨機選取近年來本院收治的此類患者40例，并對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2013年9月～2015年7月期間本院收治的顱腦外傷合并急性腦膨出患者40例，22例男性，18例女性，年齡分布為19～65歲，平均為（33.9±7.1）歲。其中包括21例交通事故致傷，14例高處墜落傷，5例跌倒摔傷。入院檢查顯示，其中包括18例頂枕部受創(chuàng)，16例顳頂部受創(chuàng)和6例額顳部受創(chuàng)。在本研究中，40例患者術(shù)前均存在程度不同的意識障礙，其中23例GCS評分3～5分，17例6～8分。術(shù)前檢查顯示，18例合并單側(cè)瞳孔散大，11例雙側(cè)瞳孔散大和11例無瞳孔散大。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均接受顱腦CT檢查，對其顱腦損傷情況進行觀察記錄。行常規(guī)術(shù)前處理，對其進行標準大骨瓣血腫清除術(shù)。在將顳肌和骨膜剝離后，可于顳骨近顱中窩處實施顱骨鉆孔，將部分血凝塊放出以減輕顱腦壓力。將骨瓣掀開后，在硬膜外剪開2cm，并將硬膜下血腫緩慢釋放，同時在四周進行硬膜懸吊以備腦膨出后隨時關(guān)顱。在本次研究中，12例患者急性腦膨出發(fā)生于硬膜剪開5～10min內(nèi)，16例發(fā)生于10～30min內(nèi)，12例發(fā)生于30～50min內(nèi)。在將硬膜放射狀剪開后，對硬膜下及腦內(nèi)血腫進行清除。對于急性腦膨出患者，可先給予患者地塞米松或甘露醇以促進顱內(nèi)壓降低，同時對術(shù)中活動性出血進行控制，并采用棉片保護腦組織。之后根據(jù)CT檢查結(jié)果，對腦膨出原因進行明確，并視其情況進行針對性處理：如對于同側(cè)顱內(nèi)腦血腫應(yīng)及時清除，若患者存在對側(cè)腦血腫，則應(yīng)對同側(cè)術(shù)野進行保護后行對側(cè)開路血腫清除；若未發(fā)現(xiàn)血腫，或在將受損失活腦組織徹底清除后，其腦膨出仍未消除，則可采用20%甘露醇快速靜脈滴注及過度換氣方法對顱內(nèi)壓進行控制，必要時可實施雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)或內(nèi)減壓術(shù)，應(yīng)注意盡量避免強行關(guān)顱，防止造成患者病情惡化。

1.3 預(yù)后效果 評估參照《神經(jīng)外科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容對患者術(shù)后生活能力進行評估：①Ⅰ級：患者術(shù)后可獨立完成全部日常生活行為；②Ⅱ級：患者術(shù)后可獨立進行部分日常生活行為，其行為能力得到部分恢復(fù)；③Ⅲ級：患者術(shù)后在他人協(xié)助下可完成大部分日常生活行為；④Ⅳ級：患者術(shù)后意識清晰，但需長期臥床；⑤Ⅴ級：死亡或呈植物狀態(tài)。

2 結(jié)果

急性腦膨出形成原因及其預(yù)后結(jié)果見附表。數(shù)據(jù)表明以遲發(fā)性顱內(nèi)血腫所致急性腦膨出最為常見（45.00%），其次為急性彌漫性腦腫脹（35.00%）、廣泛性腦挫裂傷（20.00%）。40例患者經(jīng)術(shù)中對癥治療后，共50.00%術(shù)后恢復(fù)程度為Ⅳ級或Ⅴ級，其中以急性彌漫性腦腫脹患者術(shù)后預(yù)后效果最差（50.00%），其次為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

3 討論

腦外傷手術(shù)中急性腦膨出是一種嚴重腦外傷并發(fā)癥，易造成手術(shù)難度增加，一旦處理不當極易導(dǎo)致患者預(yù)后不良，對其生命健康造成嚴重威脅。相關(guān)資料指出，高空墜落、交通事故是常見的腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者的致傷原因，其主要為顱腦減速傷所引起的對沖性顱腦損傷[3]。近年來，大量文獻均指出對于遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者應(yīng)警惕術(shù)中急性腦膨出的可能性。相關(guān)研究指出，對于顱腦外傷患者，若其術(shù)前存在受力側(cè)顱骨骨折，則應(yīng)首先考慮患者是否存在遲發(fā)性硬膜外血腫。在本次研究中，18例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者中包括14例硬膜外血腫，且術(shù)前CT檢查均提示患者存在受力側(cè)骨折。由于遲發(fā)性血腫所致急性腦組織膨出往往在清除顱內(nèi)血腫后出現(xiàn)，此時骨窗緣腦組織易出現(xiàn)裂傷和血液回流障礙，對于此類患者，若術(shù)野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)活動性出血或血腫，可在降顱壓治療后快速關(guān)顱，并行頭顱CT復(fù)查，對膨出原因進一步明確，并實施針對性治療。若患者血腫量較大，可再次實施血腫清除術(shù)。

急性彌漫性腦腫脹則是另一類術(shù)中急性腦膨出原因，臨床研究指出，急性腦膨出多為腦血管過度擴張所致，常見于剪切性腦損傷、彌漫性白質(zhì)及腦干損傷，易造成血管調(diào)節(jié)功能喪失。因此，在將血腫清除并減壓后，由于血管外壓力驟然降低，導(dǎo)致腦血管急性擴張，腦血容量和血流量迅速增加，從而引發(fā)急性彌漫性腦腫脹，引起急性腦膨出。需要注意的是，對于急性腦膨出患者，應(yīng)先經(jīng)顱腦CT排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫后方考慮急性彌漫性腦腫脹，避免延誤病情。

附表 40例顱腦術(shù)中急性腦膨出形成原因及其預(yù)后結(jié)果

大量報道指出，對于腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者而言，早期防治、診斷及處理對于改善預(yù)后具有十分重要的意義。本次研究建議，對于腦外傷手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)及時行頭顱CT以及早明確病情。同時，術(shù)前應(yīng)對患者的受傷機制進行充分分析，對其影像學(xué)資料認真研究，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果設(shè)計手術(shù)方案。對于術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者，建議先行降顱壓等對癥治療，之后快速關(guān)顱行CT檢查，以明確腦膨出原因，從而為二次手術(shù)提供指導(dǎo)。本次研究中18例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者均經(jīng)CT復(fù)查得到確診，且經(jīng)二次手術(shù)成功好轉(zhuǎn)。

綜上所述，腦外傷術(shù)中急性腦膨出具有較高的致死率和致殘率，在條件允許時，應(yīng)積極實施顱腦CT復(fù)查，對急性腦膨出原因進行明確，并通過降顱壓、二次手術(shù)血腫清除等對癥治療以促進患者臨床癥狀的緩解，從而促進其預(yù)后改善。