內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果分析

王忠輝

【摘要】 目的 分析對膽總管結(jié)石患者給予內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開（SEST）聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療的臨床應(yīng)用效果。方法 180例膽總管結(jié)石患者， 采用隨機(jī)分組法分為聯(lián)合組和對比組， 各90例。聯(lián)合組患者采用內(nèi)鏡下SEST聯(lián)合EPBD治療， 對比組患者采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療。觀察比較兩組患者首次結(jié)石取出成功率、機(jī)械碎石器使用率；術(shù)后觀察高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者首次結(jié)石取出成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P>0.05）；聯(lián)合組患者機(jī)械碎石器使用率為14.4%， 明顯低于對比組的28.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組近期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%， 低于對比組的28.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膽總管結(jié)石采用內(nèi)鏡下SEST聯(lián)合EPBD治療的臨床效果顯著， 術(shù)后并發(fā)癥較少， 值得臨床推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 乳頭括約肌小切開；球囊擴(kuò)張術(shù)；膽總管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.002

【Abstract】 Objective To analyze the clinical application effect of small endoscopic sphincterotomy （SEST） combined with endoscopic papillary balloon dilatation （EPBD） in the treatment of common bile duct stones. Methods A total of 180 common bile duct stones patients were divided by random grouping method into combination group and control group， with 90 cases in each group. The combination group was treated with endoscopic SEST and EPBD， and the control group was treated with endoscopic sphincterotomy （EST）. Observation and comparison were made on success rate of first stone removal and utilization rate of mechanical lithotripsy between two groups. Observation were made on occurrence of postoperative complications of amylase， acute pancreatitis， bleeding and perforation. Results Both groups had no statistically significant difference in success rate of first stone removal （P>0.05）. The combination group had obviously lower utilization rate of mechanical lithotripsy as 14.4% than 28.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The combination group had lower incidence of recent complications as 16.7% than 28.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Endoscopic SEST and EPBD shows remarkable clinical effect for common bile duct stones with less postoperative complications， and it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Small endoscopic sphincterotomy； Endoscopic papillary balloon dilatation； Common bile duct stones

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見的疾病之一， 患者臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸等。手術(shù)取石是臨床治療膽總管結(jié)石最直接有效的方法， 以往主要采用EST治療， 操作簡單， 但是創(chuàng)傷性強(qiáng)， 術(shù)后并發(fā)癥較多， 影響整體手術(shù)效果。針對這一現(xiàn)狀， 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP ）應(yīng)運(yùn)而生， 以其微創(chuàng)、簡便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[1]， 逐漸了取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)有EPBD、SEST兩種術(shù)式， 各有優(yōu)缺點(diǎn)。本院對膽總管結(jié)石患者實(shí)施SEST、EPBD聯(lián)合治療， 取得了較為滿意的治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2016年8月本院收治的180例（已排除插管不成功者7例）膽總管結(jié)石患者為研究對象。按照隨機(jī)分組法將患者分為聯(lián)合組和對比組， 每組90例。兩組患者性別、年齡、總膽紅素水平、合并乳頭憩室、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。endprint

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者完善術(shù)前相關(guān)檢查， ERCP術(shù)前均經(jīng)B超（90.0%， 162/180）、CT（87.8%， 158/180）、磁共振胰膽管造影[MRCP（16.7%， 30/180）]證實(shí)為膽總管結(jié)石；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③患者均簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①出血傾向國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5；②血小板計(jì)數(shù)<5000/ml；③術(shù)前72 h服用過抗凝藥物；④合并嚴(yán)重心腦血管疾?。虎莞腥拘孕菘?；⑥結(jié)石直徑>5 cm；⑦合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑧胰腺膽道惡性腫瘤；⑨既往腹部手術(shù)史， 包括膽道手術(shù)（膽囊切除術(shù)除外）或胃腸道重建手術(shù)；⑩既往EST術(shù)史。

1. 3 方法

1. 3. 1 內(nèi)鏡操作 兩組患者均由同一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)， 術(shù)前禁食8 h。術(shù)前30 min開通靜脈補(bǔ)液通道， 靜脈滴注抗生素?；颊呷∽髠?cè)俯臥位， 用軟枕將右側(cè)墊高， 全身麻醉后將TJF-260電子十二腸鏡插入十二指腸降段， 暴露膽總管。于膽總管末端作小切口， 插入ERBE-ICC80高頻電刀， 抽吸膽總管內(nèi)膽汁， 采集膽汁標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)。注入碘海醇， 查看結(jié)石分布、數(shù)量、直徑情況， 探查膽總管周圍組織有無粘連、炎癥， 當(dāng)插管困難時(shí)采用針狀刀作預(yù)切開。

1. 3. 2 聯(lián)合組 患者采用內(nèi)鏡下SEST聯(lián)合EPBD治療。利用帶黃斑馬導(dǎo)絲的切開刀沿11點(diǎn)鐘方向順膽總管軸向行EST， 切口大小以偏離胰管開口為目的， 不超過纏頭皺襞， 一般切開≤0.5 cm， 保留導(dǎo)絲， 退出切開刀（見圖A）， 依據(jù)結(jié)石的大小和膽管的直徑選擇適宜的擴(kuò)張氣囊， 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張氣囊插入膽總管， 將球囊中部放在乳頭狹窄區(qū)， 將碘海醇注入球囊內(nèi)， 逐漸增加壓力至力8 atm， 擴(kuò)張約3 min后暫停30 s， 再次擴(kuò)張2 min， 擴(kuò)張至X線的狹窄段腰線消失， 使十二指腸乳頭括約肌充分?jǐn)U張， 更保持術(shù)野清晰（見圖B）， 再用取石網(wǎng)籃、球囊取石；若結(jié)石直徑過大， 無法完整取出， 則使用機(jī)械碎石后再用網(wǎng)籃、球囊取出。

1. 3. 3 對比組 患者行EST。常規(guī)消毒鋪巾， 將乳頭括約肌切開約8～10 mm， 對于結(jié)石直徑<10 mm的小結(jié)石患者給予網(wǎng)籃或者球囊取石， 對結(jié)石直徑>10 mm的較大結(jié)石， 超聲波碎石后可用鉗夾夾取大塊結(jié)石， 細(xì)小結(jié)石用網(wǎng)籃或球囊套取殘余結(jié)石。取石完成后用無菌鹽水徹底沖洗手術(shù)區(qū)， 留置鼻膽管， 引流3～5 d， 對切口進(jìn)行消毒包扎。術(shù)后禁食24 h；使用抗生素3～5 d；在術(shù)后6、24 h采集患者靜脈血液標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、血清淀粉酶監(jiān)測， 觀察患者有無嘔血、便血異?，F(xiàn)象， 評估患者的腹痛程度， 合理選擇止痛藥物。密切關(guān)注患者血氧分壓、血壓、脈搏等生命體征， 所有患者均留院觀察至少48 h以觀察是否并發(fā)胰腺炎、出血等早期并發(fā)癥。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者首次結(jié)石取出成功率、機(jī)械碎石器使用率；術(shù)后觀察高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者取石情況比較 兩組患者首次結(jié)石取出成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組患者機(jī)械碎石器使用率為14.4%， 明顯低于對比組的28.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組近期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%， 低于對比組的28.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。對比組發(fā)生1例因憩室內(nèi)乳頭十二指腸穿孔， 行外科手術(shù)修補(bǔ)。高淀粉酶血癥者經(jīng)禁食處理后自動緩解；胰腺炎患者予以生長抑素抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染等治療， 胰腺炎癥狀得到改善；出血患者在內(nèi)鏡引導(dǎo)下明確出血點(diǎn)， 進(jìn)行局部電凝， 腎上腺素靜脈滴注后止血；有腹痛、發(fā)熱等癥狀患者予以止痛、消炎、抗感染藥物處理后癥狀消失。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥， 恢復(fù)情況良好。兩組患者均在內(nèi)鏡下取凈結(jié)石。所有患者無重癥胰腺炎及不能控制的感染等并發(fā)癥發(fā)生， 無死亡。術(shù)后 5 d行鼻膽管造影無膽總管殘石而拔管出院， 如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則再次行內(nèi)鏡取石。

3 討論

膽總管結(jié)石是指結(jié)石位于膽總管內(nèi)， 多數(shù)結(jié)石為膽色素結(jié)石和混合結(jié)石[3]?；颊呋疾『鬅o明顯癥狀， 隨著結(jié)石累積后才會出現(xiàn)腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀， 因此來院就診時(shí)大部分患者處于急性炎癥期， 保守治療難以奏效， 只能采用手術(shù)治療。

1973年由國外學(xué)者Classen最先將經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石的臨床治療中， 并取得了較為理想的治療效果。內(nèi)鏡直視下手術(shù)的術(shù)野清晰， 減少了正常組織的損傷， 縮短了手術(shù)時(shí)間， 提高了手術(shù)質(zhì)量。目前對十二指腸乳頭括約肌的預(yù)處理方式主要為EST和EPBD。EST 主要用于直徑較大的膽總管結(jié)石， 直接切開乳頭括約肌取石， 操作簡單[4]。對胰管開口進(jìn)行分離， 防止膽源性胰腺炎進(jìn)展， 有效降低術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率。但是開放性的手術(shù)切口大， 創(chuàng)傷性強(qiáng)， 術(shù)中出血量大， 術(shù)后容易出現(xiàn)膽管炎、穿孔、切口感染等并發(fā)癥， 影響手術(shù)效果[5]。且直接切開乳頭括約肌對Oddi 括約肌功能有明顯損傷， 導(dǎo)致括約肌喪失部分生理功能缺失， 不能控制正常胰液、膽汁排放， 容易出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥， 給患者帶來了巨大的痛苦， 影響手術(shù)效果[6， 7]。本研究中對比組近期并發(fā)癥發(fā)生率為28.9%， 高淀粉酶血癥、胰腺炎發(fā)生率高， EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。對比組機(jī)械碎石器使用率為28.9%， 機(jī)械碎石的患者生理功能影響大， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長。EPBD通過壓力充分?jǐn)U張 Oddi 括約肌， 對結(jié)石情況進(jìn)行仔細(xì)探查后取石， 不影響正常解剖結(jié)構(gòu)、功能， 大大降低了術(shù)后胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。小切口術(shù)后愈合速度快， 術(shù)中出血量少， 患者疼痛輕。對結(jié)石直徑<10 mm的年輕患者、憩室內(nèi)乳頭患者、憩室旁乳頭患者有出血風(fēng)險(xiǎn)患者尤為適用， 創(chuàng)傷性小， 術(shù)后恢復(fù)速度快， 縮短了患者的住院時(shí)間， 減少了治療費(fèi)用[9]。由于切口較小， 在直徑較大結(jié)石手術(shù)中強(qiáng)行取石會擠破Oddi括約肌， 引發(fā)胰腺炎。且在球囊擴(kuò)張過程中， 醫(yī)生對擴(kuò)張程度、時(shí)間掌握情況直接影響手術(shù)效果， 擴(kuò)張不足時(shí)括約肌容易復(fù)位， 反復(fù)擴(kuò)張會壓迫胰管開口， 容易引發(fā)胰腺炎[10]， 針對這一問題， 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， SEST聯(lián)合 EPBD 手術(shù)取石效果好， 減少了術(shù)后并發(fā)癥， 是目前較為理想的肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療方案[11]， 對乳頭部分作小切口切開膽管， 清除膽汁、胰腺分泌液能降低膽管內(nèi)壓力， 盡可能保留括約肌的功能， 減輕手術(shù)創(chuàng)傷[12， 13]。SEST 徹底分離膽管及胰管開口， 氣囊擴(kuò)張時(shí)使張力沿膽管方向傳遞， 減少了對胰管的擠壓， 避免引起胰管水腫， 防止出現(xiàn)急性胰腺炎。也克服了 EST切口大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)， 聯(lián)合組機(jī)械碎石器使用率為14.4%， 減少了機(jī)器碎石器使用頻率及對正常生理功能的干擾。術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%， 相對于EST手術(shù)， 并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低， 且手術(shù)成功率高。endprint

本研究中聯(lián)合組患者機(jī)械碎石器使用率為14.4%， 明顯低于對比組的28.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組近期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%， 低于對比組的28.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本次研究中將SEST和EPBD兩種術(shù)式相聯(lián)合， 即先進(jìn)行SEST， 然后使用氣囊對膽管開口處進(jìn)行充分?jǐn)U張， 不僅有利于清除膽管內(nèi)較大的結(jié)石， 而且不會增加碎石器的使用， 此外還能夠降低術(shù)后感染、胰腺炎、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， SEST、EPBD聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的療效突出， 手術(shù)成功率高， 術(shù)后并發(fā)癥少， 碎石器的使用率低， 減輕了患者的痛苦， 加速了患者的康復(fù)進(jìn)行， 值得膽總管結(jié)石患者選用。

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[收稿日期：2017-08-25]endprint