《護(hù)士條例》實(shí)施狀況的質(zhì)性研究與分析

張瑞，程菲，雷磊

摘要：本文通過對(duì)訪談結(jié)果、護(hù)士的資格準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)注冊(cè)的問題以及護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)利保護(hù)中存在的問題的分析，呼吁盡快出臺(tái)與《護(hù)士條例》相配套的實(shí)施細(xì)則或司法解釋，為護(hù)士立法。

關(guān)鍵詞：護(hù)士條例；執(zhí)業(yè)權(quán)利；職責(zé)；義務(wù)

中圖分類號(hào)：R192.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）41-0094-03

我國的《護(hù)士條例》于2008年5月12日實(shí)施，它的實(shí)施具有重要的意義，凸現(xiàn)保護(hù)護(hù)士合法權(quán)益、規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)與護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，但是隨著醫(yī)療模式的改革和護(hù)理發(fā)展的專業(yè)化，護(hù)士角色和職責(zé)范疇更新加速，所以對(duì)于執(zhí)業(yè)權(quán)利、義務(wù)等立法問題的研究也需要不斷深入。本研究通過對(duì)臨床護(hù)士、護(hù)理管理人員、法律專家進(jìn)行訪談，以探討護(hù)士執(zhí)業(yè)中存在的一些問題，為我國護(hù)理法律體系的完善提供參考。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

本文采用目的抽樣法，選擇北京市五家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的臨床護(hù)士和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，一家律師事務(wù)所以及一所大學(xué)的法律專家進(jìn)行調(diào)查研究。臨床護(hù)士、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的入選標(biāo)準(zhǔn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得護(hù)士資格證書的注冊(cè)護(hù)士或從事臨床醫(yī)療、護(hù)理管理工作的管理者；自愿參與本研究。法律專家的入選標(biāo)準(zhǔn)：主要從事醫(yī)療糾紛處理的法律專家；自愿參與本研究。

（二）研究方法

1.文獻(xiàn)回顧法：在中國知網(wǎng)輸入關(guān)鍵詞進(jìn)行查詢，輸入“護(hù)士立法”、“護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)利”、“護(hù)士義務(wù)”等關(guān)鍵詞，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱，發(fā)表時(shí)間要求是近十年來關(guān)于護(hù)士立法的文獻(xiàn)，博士、碩士論文優(yōu)先選擇，其次是發(fā)表期刊類型，以此選出高質(zhì)量的文章作為參考，訂立訪談提綱，確立訪談提綱的基本框架為護(hù)士資格準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)注冊(cè)、護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)利（勞動(dòng)報(bào)酬、晉升、職稱評(píng)定、執(zhí)業(yè)防護(hù)）、義務(wù)（知情同意、隱私權(quán)）。

2.結(jié)構(gòu)訪談法：訪談對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)如前所示。采用結(jié)構(gòu)式訪談方法，按照訪談提綱進(jìn)行。首先向訪談對(duì)象說明訪談的目的和意義、訪談內(nèi)容錄音及隱私保密，征得同意后再進(jìn)行；訪談?wù)邚摹澳欠窳私狻蹲o(hù)士條例》，其在我國實(shí)施情況如何”開始訪談，圍繞護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)、權(quán)利、義務(wù)進(jìn)行。訪談過程中沿著訪談?wù)咚悸愤M(jìn)行追問。訪談持續(xù)時(shí)間為50-65分鐘，兩位研究者進(jìn)行，一人記錄，一人訪談。訪談結(jié)束后，及時(shí)逐字逐句地進(jìn)行錄音轉(zhuǎn)錄。

二、訪談結(jié)果

（一）受訪者一般資料（表1）

15名受訪者，其中臨床護(hù)士8名，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者5名，法律專家2名，一般資料詳見表1。

（二）護(hù)士的資格準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)注冊(cè)的問題

1.護(hù)士資格考試的內(nèi)容正在向臨床應(yīng)用靠攏，但考試方式單一且不能體現(xiàn)護(hù)理的?？菩园l(fā)展趨勢。訪談中，5名訪談對(duì)象提到了考試的內(nèi)容增加了案例分析的成分，注重臨床思維的培養(yǎng)，但有4名訪談?wù)哒J(rèn)為考試內(nèi)容仍然偏向理論形式的考核，考核方式單一。有兩名管理者建議應(yīng)該有操作考試，考察護(hù)士操作中動(dòng)作是否靈巧、熟練，但也認(rèn)為增加實(shí)際操作考試后，人力、時(shí)間成本更高。如P13：“操作考核是一個(gè)好的發(fā)展趨勢，但相應(yīng)成本也會(huì)很高?！盤11：“覺得資格考試應(yīng)該體現(xiàn)?？频臇|西，現(xiàn)在護(hù)理?？瓢l(fā)展是趨勢?！?/p>

2.跨省、軍隊(duì)與地方執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更程序復(fù)雜，耗時(shí)較長?！蹲o(hù)士條例》規(guī)定：護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報(bào)告。收到報(bào)告的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)自收到報(bào)告之日起7個(gè)工作日內(nèi)為其辦理變更手續(xù)。但在訪談過程中發(fā)現(xiàn)訪談?wù)哒劶白约夯蛲聢?zhí)業(yè)地點(diǎn)變更時(shí)（從軍隊(duì)到地方）認(rèn)為變更所需時(shí)間較長，審批程序復(fù)雜。

（三）護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)利保護(hù)中存在的問題

1.正式和合同護(hù)士之間薪酬待遇的差距在縮短，但在晉升、職稱評(píng)定方面仍有差別。13名訪談對(duì)象認(rèn)為合同護(hù)士和正式護(hù)士之間工資沒有差別，其中8名訪談?wù)哒J(rèn)為雖然工資、獎(jiǎng)金方面沒有差別，但是在晉升、職稱評(píng)定方面正式護(hù)士仍優(yōu)先考慮。如P9：“……獎(jiǎng)金我們是同樣的算，但其他的像休假啊，住房公積金可能有點(diǎn)不太一樣……我們醫(yī)院科室獎(jiǎng)金問題是一樣的”；P1：“行政職務(wù)，合同護(hù)士還是有點(diǎn)影響的，同等條件不會(huì)優(yōu)先考慮……”；P3：“職稱考試不一樣，正式的是走本系統(tǒng)的，合同的是全國一套的”。

2.護(hù)士執(zhí)業(yè)防護(hù)權(quán)利保障尚需加強(qiáng)。訪談中，有5個(gè)訪談對(duì)象對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)防護(hù)進(jìn)行了敘述，反映醫(yī)院對(duì)于防護(hù)培訓(xùn)少，防護(hù)設(shè)備配備不完善。如P4：“那次我們同事被扎了……自己花錢去抽的血做化驗(yàn)……”；P3：“……比如我之前所在的CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室）護(hù)士天天吃輻射，沒有防護(hù)的鉛板，ICU（綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房）只有一個(gè)”。

3.《護(hù)士條例》中關(guān)于隱私權(quán)缺乏具體界定。訪談對(duì)象對(duì)于保護(hù)患者隱私權(quán)的規(guī)定比較贊同，但是實(shí)際操作時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)隱私權(quán)缺乏界定，存在保護(hù)患者隱私權(quán)的同時(shí)，侵犯別的病人知情權(quán)的現(xiàn)象。如P9：“……每個(gè)人對(duì)這個(gè)的界定是有區(qū)別的，患者覺得那是他的隱私，但我們覺得這沒什么；還有文化差異，有的人覺得那是他的隱私，有的覺得無所謂……”；P2：“……有些產(chǎn)婦告訴醫(yī)生不能把自己的孕產(chǎn)史寫入病歷，這就會(huì)給我們實(shí)際操作帶來很多不便……”；P7：“有時(shí)候收治傳染病病人，病人要求病情保密，不能告訴同房間病友，但是一旦同房患者知道，容易產(chǎn)生糾紛……”

4.護(hù)士實(shí)施緊急救護(hù)范圍和法律責(zé)任不明確?！蹲o(hù)士條例》十七條規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。訪談?wù)呷空J(rèn)為在緊急救護(hù)時(shí)，護(hù)士職責(zé)不明確，實(shí)施搶救后責(zé)任豁免問題沒有立法提出。如P9：“……按照標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作、標(biāo)準(zhǔn)措施去實(shí)施。只要在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)我覺得都應(yīng)該是免責(zé)的”；P5：“我有一次參加死亡病例討論，主任就問：‘發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人心跳呼吸驟停后，你是應(yīng)該先去叫醫(yī)生還是先做處理，我說先做處理，讓別人去叫醫(yī)生，主任覺得你該先叫醫(yī)生，你沒有做處置的權(quán)利。還有以前一個(gè)病人他最后是呼吸不好，后來搶救后醫(yī)生就說他就是一口痰堵住了，發(fā)現(xiàn)的護(hù)士如果把痰弄出來，搶救就不會(huì)那么費(fèi)力……”endprint

三、討論

（一）對(duì)護(hù)士資格考試、執(zhí)業(yè)注冊(cè)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更的啟示

從訪談中發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士們認(rèn)為護(hù)士資格考試應(yīng)該增加實(shí)際動(dòng)手操作部分，醫(yī)療管理者認(rèn)為操作考核是一個(gè)很好的形式，實(shí)際操作時(shí)會(huì)消耗很大的人力和物力。美國的做法可以給我們一定的借鑒，為了保證注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照考試的內(nèi)容與臨床實(shí)踐要求一致，美國州護(hù)理委員會(huì)全國理事會(huì)每3年對(duì)全美新注冊(cè)護(hù)士的工作任務(wù)進(jìn)行一次大規(guī)模調(diào)查，進(jìn)行新注冊(cè)護(hù)士工作任務(wù)分析，以了解當(dāng)前新注冊(cè)護(hù)士的工作范圍與職責(zé)，然后根據(jù)任務(wù)分析來調(diào)整美國注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照考試的內(nèi)容及其分配權(quán)重，一方面可以體現(xiàn)出美國對(duì)于臨床護(hù)理的重視，也從側(cè)面給我們提示，護(hù)士資格考試應(yīng)該源自臨床、服務(wù)于臨床、體現(xiàn)臨床護(hù)理工作的職責(zé)和任務(wù)。我國學(xué)者唐魯和凌玉等也認(rèn)為護(hù)理行業(yè)專業(yè)性很強(qiáng)，并且隨著我國醫(yī)療改革的深入，這種專業(yè)、實(shí)踐性會(huì)更加凸顯出來，所以貼近臨床的考試形式和內(nèi)容應(yīng)作為護(hù)士執(zhí)業(yè)考試的一個(gè)重要組成部分，用以體現(xiàn)護(hù)士實(shí)踐職責(zé)和執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入性質(zhì)。

護(hù)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更既增加了護(hù)士本人和醫(yī)療單位的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)也增加了衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的行政審批成本，并且實(shí)際效果不佳。在變更過程中，耗時(shí)長，手續(xù)比較復(fù)雜，尤其是軍隊(duì)向地方變更、跨省之間的變更?！蹲o(hù)士條例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用未辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)的護(hù)士，并且明確了違反條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任，但在實(shí)際工作中，護(hù)士在辦理變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)期間，基本仍然都在進(jìn)行護(hù)理執(zhí)業(yè)，這點(diǎn)與條例違背，但無法忽視，是客觀的存在。國內(nèi)學(xué)者楊帆建議對(duì)于變更，應(yīng)盡可能簡化手續(xù)，希望能從立法著手，簡化審批，最大程度地方便護(hù)士執(zhí)業(yè)或變更，以更加合理地分配我國護(hù)理人力資源。

（二）對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)利保護(hù)的啟示

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度在新老體制并軌情況下，存在正式和合同兩種制度，近年來合同護(hù)士工資待遇得到改善，但也發(fā)現(xiàn)目前我國公立醫(yī)院合同護(hù)士很少能在管理路徑上發(fā)展，在技術(shù)路徑尤其是高級(jí)技術(shù)序列的晉升上也有相當(dāng)?shù)碾y度。從法律角度來講，護(hù)士，無論合同和正式都有按照國家有關(guān)規(guī)定獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱的權(quán)利，可是目前很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取評(píng)、聘分開的原則，護(hù)士獲得衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的職稱，初級(jí)職稱聘用比較公平，但主管、副主任、主任護(hù)師評(píng)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有自己一套評(píng)定系統(tǒng)和名額，一般醫(yī)院會(huì)把有限的名額留給正式護(hù)士，即使同樣通過了職稱考試，正式護(hù)士在聘用方面是優(yōu)先于合同護(hù)士的。

訪談中大多數(shù)訪談?wù)咛岬搅寺殬I(yè)防護(hù)的問題，反映醫(yī)院在培訓(xùn)、教育、預(yù)防、補(bǔ)救方面存在漏洞。除此之外，國內(nèi)張乾研究結(jié)果表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)防護(hù)認(rèn)識(shí)和依從性也令人堪憂。研究發(fā)現(xiàn)835名護(hù)理人員銳器傷發(fā)生后處理方法正確率為63.8%，只有50.4%的調(diào)查對(duì)象能正確掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的方法。國家制定了《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》等來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，但目前還沒有一部專門針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，尤其是針對(duì)職業(yè)暴露高危人群——護(hù)士的法律來對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)從硬件和軟件進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)定，所有有關(guān)醫(yī)院感染防治、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的規(guī)定、措施分散在諸多法律法規(guī)和規(guī)章中，不利于實(shí)際操作。

（三）對(duì)護(hù)士職責(zé)、義務(wù)履行的啟示

臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員充分的告知可以調(diào)動(dòng)患者參與治療的積極性，以期達(dá)到最佳的治療效果。《護(hù)士條例》沒有護(hù)士保護(hù)患者知情同意權(quán)的規(guī)定。除了本研究發(fā)現(xiàn)的問題外，國內(nèi)楊敏在對(duì)200名護(hù)士調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)83.5%的護(hù)士認(rèn)為履行告知義務(wù)時(shí)，最大的障礙是知情同意的度較難把握，期待有專門針對(duì)護(hù)理人員保護(hù)患者知情同意權(quán)的法律出現(xiàn)，來規(guī)范臨床工作中護(hù)士的告知義務(wù)，保護(hù)患者知情同意的權(quán)利。

患者隱私權(quán)是以其診療活動(dòng)及其相關(guān)信息為基礎(chǔ)的，所以患者隱私權(quán)的保護(hù)應(yīng)該區(qū)別于普通意義上的隱私。任華玉研究發(fā)現(xiàn)患者隱私權(quán)保護(hù)中權(quán)利沖突的主要表現(xiàn)為以下四方面：①患者隱私權(quán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)教學(xué)權(quán)的沖突。②患者隱私權(quán)與公眾知情權(quán)的沖突。③患者隱私權(quán)與他人知情權(quán)的沖突。④患者隱私權(quán)與醫(yī)方的醫(yī)療知情權(quán)的沖突。顯然患者隱私權(quán)的概念界定是保護(hù)患者合法權(quán)利和解決上述沖突的基石，多數(shù)學(xué)者分析我國關(guān)于隱私權(quán)立法的問題時(shí)發(fā)現(xiàn)：法律法規(guī)中關(guān)于患者隱私權(quán)的規(guī)定大多是原則性的規(guī)定，沒有明確的界定，沒有侵權(quán)的具體表現(xiàn)形式，這種規(guī)定比較籠統(tǒng)、寬泛，首先是起不到一定的保護(hù)力度，其次就是造成醫(yī)務(wù)人員困惑，實(shí)際操作性不強(qiáng)，所以呼吁我國盡快出臺(tái)《護(hù)士法》或有關(guān)立法的具體解釋，便于對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)和利于醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作。

對(duì)于緊急救護(hù)義務(wù)的研究，“緊急”、“必要”、“處方權(quán)”是現(xiàn)時(shí)的討論熱點(diǎn)。臨床工作中，醫(yī)護(hù)的職責(zé)是有區(qū)分的，醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷治療，護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療方案，提供護(hù)理服務(wù)。所以立法應(yīng)該首先明確緊急情況包括什么；護(hù)理人員在緊急救護(hù)過程中能進(jìn)行哪些操作；護(hù)理人員在緊急救護(hù)過程中能開具何種處方，使用何種藥物；哪些屬于醫(yī)生執(zhí)業(yè)范疇的操作，但護(hù)士在緊急救護(hù)時(shí)可以進(jìn)行；護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)后的責(zé)任豁免問題等等。

四、小結(jié)

隨著我國醫(yī)療改革和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的深入，護(hù)士角色和職責(zé)范疇的加速更新，我國護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中涌現(xiàn)出一些問題急需法律途徑解決，因?yàn)樽o(hù)理的實(shí)踐有賴于法律、法規(guī)的規(guī)范，實(shí)踐的完善、有序在于法律的約束，所以呼吁盡快國家出臺(tái)與《護(hù)士條例》相配套的實(shí)施細(xì)則或司法解釋和為護(hù)士立法。endprint