血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝酸甘油在急診PCI中的作用

江西省贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院（341100）劉克強(qiáng) 肖暉

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及時(shí)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）可使血管再通。但無(wú)復(fù)流或慢血流增加了患者的病死率。鹽酸替羅非班、硝酸甘油和血栓抽吸導(dǎo)管可以減少該并發(fā)癥。目前多數(shù)為使用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸后，經(jīng)指引導(dǎo)管注射鹽酸替羅非班、硝酸甘油。本研究報(bào)道經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射鹽酸替羅非班、硝酸甘油，起到了良好效果。

1 臨床資料

2015年3月～2016年12月我院STEMI急診PCI人群，均符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。按患者入院順序分為治療組和對(duì)照組，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管緩慢注射替羅非班及硝酸甘油為治療組，共37人，其中男性31例，女性6例，年齡為44～84歲。經(jīng)指引導(dǎo)管緩慢注射替羅非班及硝酸甘油為對(duì)照組，共37人，其中男性30例，女性7例，年齡為42～90歲。兩組年齡、性別無(wú)差異，發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)，患者及家屬同意急診PCI術(shù)。

2 研究方法

2.1 儀器、試劑 儀器為飛利浦FD-20大平板數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)。日本株式會(huì)社戈德曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Rebirth血栓抽吸導(dǎo)管；山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的注射用鹽酸替羅非班（國(guó)藥準(zhǔn)字20090227）。

2.2 按常規(guī)PCI術(shù)，送入指引導(dǎo)管至冠脈口，送入導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，用Rebirth血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，治療組：反復(fù)沖洗抽吸導(dǎo)管后再次送入病變處，緩慢注射替羅非班500ug及硝酸甘油100ug，可反復(fù)多次；對(duì)照組：經(jīng)指引導(dǎo)管緩慢注射替羅非班500ug及硝酸甘油100ug，可反復(fù)多次。①對(duì)術(shù)前、注射替羅非班及硝酸甘油后、PCI手術(shù)結(jié)束前末次即時(shí)冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行分析，評(píng)估兩組溶栓治療臨床試驗(yàn)（TI-MI）與TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分級(jí)，并計(jì)算TIMI貼數(shù)計(jì)數(shù)（cTFC）。②CK-M峰值、達(dá)峰時(shí)間。③血壓變化。④術(shù)后2周心臟超聲測(cè)左室EF值、左室舒張末內(nèi)徑。⑤30天內(nèi)主要心血管事件的發(fā)生情況。

2.3 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，比較采用t 檢驗(yàn)，P值＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

兩組TIMI3級(jí)血流例數(shù)及cTFC比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)附表1。

兩組心肌標(biāo)志物比較，治療組峰值及峰值時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后心臟超聲指標(biāo)變化情況，左室EF值及左室舒張末內(nèi)徑，治療組優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療前后血壓比較，治療組無(wú)明顯變化，對(duì)照組在注藥前后血壓變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)附表2。

附表1 兩組TIMI3級(jí)血流例數(shù)和cTFC

附表2 兩組心肌標(biāo)志物比較

附表3 兩組30天主要心血管事件統(tǒng)計(jì)

兩組30天主要心血管事件，無(wú)論心源性死亡、惡性心律失常、梗死后心絞痛、心功能不全均因兩組數(shù)據(jù)較少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見(jiàn)附表3。

4 討論

STEMI患者急診PCI術(shù)可使梗死相關(guān)血管再通。無(wú)復(fù)流或慢血流會(huì)增加死亡率，本組有1例患者因無(wú)復(fù)流而術(shù)中死亡。STEMI大部分有血栓存在，介入過(guò)程中血栓碎片及脫落斑塊會(huì)造成微循環(huán)栓塞，血小板激活會(huì)加重微血管栓塞；以及血管痙攣這些都是無(wú)復(fù)流、慢血流形成的可能原因[2]。

血栓抽吸導(dǎo)管可以抽出血栓及粥樣物質(zhì)，增加心肌的再灌注，并且操作簡(jiǎn)單，不阻斷血流；鹽酸替羅非班通過(guò)抑制血小板糖蛋白IIb/IIIa受體發(fā)揮抗血小板作用；硝酸甘油可以緩解血管痙攣。有研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)局部應(yīng)用鹽酸替羅非班及硝酸甘油是一種更好的方法[3]。在急診PCI治療的患者中使用，可以獲得更好的即刻造影結(jié)果，提高臨床預(yù)后，不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生。

本研究通過(guò)血栓抽吸導(dǎo)管直接在冠狀動(dòng)脈閉塞段內(nèi)注入鹽酸替羅非班及硝酸甘油，閉塞病變處血藥濃度更高，藥物的作用能充分發(fā)揮，提高臨床療效，不良反應(yīng)減少。在STEMI患者中經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射替羅非班和硝酸甘油，與經(jīng)指引導(dǎo)管注射替羅非班和硝酸甘油患者作對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)治療組增加了梗死相關(guān)血管的TIMI3級(jí)血流率及減少了cTFC，反映組織灌注的改善。治療組CK-M峰值的下降、達(dá)峰時(shí)間的縮短考慮與及時(shí)的心肌組織再灌注挽救了瀕臨壞死心肌有關(guān)。2周時(shí)左室EF值治療組明顯高于對(duì)照組，左室舒張末內(nèi)徑治療組明顯短于對(duì)照組，證實(shí)了及時(shí)心肌組織再灌注的好處。兩組治療前后血壓比較，治療組無(wú)明顯變化，對(duì)照組在注藥前后血壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性心肌梗死患者，尤其是右冠梗死者多有血壓下降，治療組注藥前后血壓無(wú)變化，安全性更高。兩組30天主要心血管事件無(wú)明顯差異。經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射替羅非班和硝酸甘油，可以增加TIMI3級(jí)血流例數(shù)，安全性更高，操作簡(jiǎn)單，不增加患者費(fèi)用，可應(yīng)用于臨床。此外，本研究樣本量有限，還需大樣本多中心隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步明確。