閉合手法復(fù)位距骨周圍關(guān)節(jié)脫位2例

安杰 董林 雷寧波 徐玉德 張?zhí)焯?魏國(guó)俊 王志勇 鄭恒恒

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 蘭州730002；2甘肅省中醫(yī)院 蘭州730050）

閉合手法復(fù)位距骨周圍關(guān)節(jié)脫位2例

安杰1董林2雷寧波2徐玉德2張?zhí)焯?魏國(guó)俊2王志勇2鄭恒恒2

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 蘭州730002；2甘肅省中醫(yī)院 蘭州730050）

距骨周圍關(guān)節(jié)脫位；閉合手法復(fù)位；距跟骨間韌帶

距骨周圍關(guān)節(jié)脫位（Subtatlar Joint Dislocation，STJD）也稱“距-跟-舟狀骨脫位”，或者稱“距下關(guān)節(jié)脫位”，該病在臨床上極為少見(jiàn)，主要由強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)暴力造成，周圍軟組織損傷比較嚴(yán)重，恢復(fù)較慢，僅占全身關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率的1%[1]。該病國(guó)內(nèi)外報(bào)告較少，男性比女性多見(jiàn)，右足比左足多發(fā)。近年來(lái)距骨周圍關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，其損傷較重，常合并脛神經(jīng)和（或）腓淺神經(jīng)損傷，而對(duì)該病的早期診斷及治療缺乏全面認(rèn)識(shí)，繼而影響患者的預(yù)后。早期復(fù)位不及時(shí)未能減輕患者繼發(fā)性損傷，反而加重其繼發(fā)性損傷。筆者近兩月來(lái)采用急診手法復(fù)位治療2例距下關(guān)節(jié)脫位患者。本文通過(guò)對(duì)該病例的分析對(duì)距下關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行探討分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 病例資料

1.1.1 病例1 患者肖某，男，46歲，漢族，工人，以“外傷致右踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)”為主訴于2017年4月17日來(lái)我院急診骨科門診就診?，F(xiàn)病史：患者自訴于3 h前不慎扭傷致右踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、伴活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)未采取任何治療，遂來(lái)我院急診骨科門診就診。入院癥見(jiàn)：右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴活動(dòng)受限，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，右足內(nèi)翻跖屈畸形，足趾活動(dòng)尚可，感覺(jué)尚可，右踝后側(cè)可觸及空虛感，外踝高翹起于皮膚處，皮膚緊張，內(nèi)踝下皮膚張力較弱，未觸及內(nèi)踝，余肢體未見(jiàn)明顯異常。我院影像學(xué)檢查回報(bào)示：右側(cè)脛距關(guān)節(jié)正常，距下關(guān)節(jié)脫位，伴足舟骨背側(cè)撕脫骨折。見(jiàn)圖1、圖3～4。

圖1 復(fù)位前患者右足明顯畸形

圖2 復(fù)位后患者右足畸形已糾正

圖3 復(fù)位前患者右踝關(guān)節(jié)正位片

圖4 復(fù)位前患者右踝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖5 復(fù)位后患者右踝關(guān)節(jié)正位片

圖6 復(fù)位后患者右踝關(guān)節(jié)側(cè)位片

1.1.2 病例2 患者陳某，男，學(xué)生，15歲，因打球不慎將左踝關(guān)節(jié)扭傷，致左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伴活動(dòng)受限，于2017年5月19日下午5時(shí)來(lái)我院急診骨科門診就診?；颊咦栽V于1 h前打球不慎跳起踩空致左踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)未予處理，由老師陪同急診送入我院治療，急診拍X線片示：左側(cè)距骨頸骨折伴距下關(guān)節(jié)脫位。見(jiàn)圖7～圖8。入院癥見(jiàn)：左踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，左足內(nèi)翻跖屈畸形，活動(dòng)受限，左踝關(guān)節(jié)及后足部皮膚張力極高，壓痛（+），跖屈、背伸功能較差，左踝部皮膚感覺(jué)較差，末梢血運(yùn)可，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)可聞及骨擦感，外踝高翹于皮膚。

圖7 復(fù)位前X線正位片

圖8 復(fù)位前X線側(cè)位片

圖9 復(fù)位后CT+三維重建

1.2 治療方法 急診給予患者攝片后，病例1立即予手法整復(fù)：囑患者仰臥位，放松下肢肌肉力量，主要使腓腸肌放松，稍屈曲髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，按摩腓腸肌使其放松，一助手從脛骨中段牽引，另一助手一手手握足跟后部，一手手握足背，對(duì)抗近端力量牽引；術(shù)者雙手拇指按壓踝前側(cè)距骨高突于皮膚處，向下按壓，并輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)，令遠(yuǎn)端助手逐漸背伸并跖屈患者右足部，感覺(jué)到關(guān)節(jié)入臼感，即脫位已糾正，并給予石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。固定四周后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，以期達(dá)到最好的預(yù)后。病例2給予患者急診手法復(fù)位，鑒于患者足踝部皮膚張力較高，囑患者仰臥于檢查床上，屈曲左膝關(guān)節(jié)，術(shù)者一手手握患者足背部，另一手手握患者足跟部，輕微活動(dòng)患者踝部，以放松患者踝部皮膚張力。隨后，助手近端牽引患者小腿部，術(shù)者保持原位置，牽引順勢(shì)跖屈患者踝關(guān)節(jié)，牽引5 min，隨后緩慢背伸足部，聽(tīng)到“噔”一聲即表明復(fù)位已成功。因患者伴有距骨頸骨折，故復(fù)位后石膏固定左踝關(guān)節(jié)，待消腫后給予患者距骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，以便更好地恢復(fù)患者足踝部功能。

2 結(jié)果

本文2例患者均在急診予以手法整復(fù)后取得了較滿意的復(fù)位效果。病例1患者復(fù)位后行保守治療，脫位畸形糾正，達(dá)到了手法復(fù)位的預(yù)期效果（見(jiàn)圖2、圖5、圖6）。病例2患者手法整復(fù)后復(fù)查CT結(jié)果顯示復(fù)位后骨折對(duì)位對(duì)線良好，畸形糾正后患者癥狀消失（見(jiàn)圖9）。故急診予手法整復(fù)2例患者均得到良好的恢昨，減輕了痛苦及手術(shù)的再次創(chuàng)傷。

3 討論

閉合性距下關(guān)節(jié)脫位臨床較少見(jiàn)，占外傷性關(guān)節(jié)脫位的1.0%～1.3%。按脫位后足遠(yuǎn)端移位方向，STJD可分為內(nèi)側(cè)脫位、外側(cè)脫位、前側(cè)脫位及后側(cè)脫位?？琢顐ピ陂]合復(fù)位距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位1例[2]中報(bào)道STJD內(nèi)側(cè)型脫位大約有80%，外側(cè)型約15%，前側(cè)及后側(cè)型脫位極其少見(jiàn)。距骨周圍關(guān)節(jié)主要有距下、距舟、跟骰關(guān)節(jié)。距跟關(guān)節(jié)之間有3個(gè)關(guān)節(jié)面相接觸，包括上、中、后3個(gè)關(guān)節(jié)面，中后關(guān)節(jié)面之間有由距骨及跟骨相連接的距骨溝及跟骨溝構(gòu)成的跗骨竇。跗骨竇走形的結(jié)構(gòu)包括脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)屈肌、脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)，竇內(nèi)有寬而堅(jiān)強(qiáng)的距跟骨間韌帶（Interosseous Talocaneal Ligament，ITCL）。ITCL正位于人體的負(fù)重縱行軸線上，承受重力傳導(dǎo)及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用，在穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)起著重要的作用。馬驍?shù)萚3]認(rèn)為ITCL與膝關(guān)節(jié)交叉韌帶有著非常相似的作用；像膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶一樣維持著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，距跟骨間韌帶限制距骨及跟骨的過(guò)度活動(dòng)，以及起到應(yīng)力傳導(dǎo)作用，對(duì)距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著非常重要的作用。陳邦力認(rèn)為足部?jī)?nèi)翻，致跟腓韌帶、距跟外側(cè)韌帶嚴(yán)重?fù)p傷后出現(xiàn)距跟骨間韌帶的繼發(fā)性損傷，不能維持距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定。而筆者認(rèn)為距跟骨間韌帶的損傷主要由于過(guò)大的旋轉(zhuǎn)暴力造成，使其維持距跟骨間關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力減弱甚至喪失。

STJD內(nèi)側(cè)型脫位主要見(jiàn)于足踝部突然受到外力作用或者踝關(guān)節(jié)極度扭傷時(shí)。因?yàn)樽悴柯涞貢r(shí)足部外側(cè)受到地面的作用力，距舟韌帶及關(guān)節(jié)囊撕裂，距骨頭向背側(cè)移位，距下關(guān)節(jié)外側(cè)支撐包括距跟外側(cè)韌帶及跟腓韌帶損傷，維持力量減弱，繼而旋轉(zhuǎn)暴力加重?fù)p傷，造成ITCL繼發(fā)性斷裂，甚至距頸韌帶受損，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，造成STJD內(nèi)翻型脫位。本研究中2例病例均呈足內(nèi)翻跖屈畸形，外踝高突于皮膚處，內(nèi)踝觸及不到，內(nèi)側(cè)皮膚松弛，外側(cè)皮膚緊張，張力增高，屬于典型的內(nèi)側(cè)型STJD。STJD外側(cè)型主要見(jiàn)于足部受到強(qiáng)烈外力時(shí)，足部強(qiáng)烈外翻，距跟內(nèi)側(cè)韌帶，三角韌帶受損，繼發(fā)旋轉(zhuǎn)暴力，造成ITCL斷裂，距骨頭向內(nèi)側(cè)移位，跟骨向外側(cè)移位，故本病通過(guò)患者自訴及體征即可確定STJD分型。

STJD的治療主要在于盡可能早期診斷、早期治療，長(zhǎng)時(shí)間足部畸形會(huì)導(dǎo)致皮膚軟組織壞死及神經(jīng)不可逆性損傷。一經(jīng)診斷明確，須立即行手法整復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)及神經(jīng)組織恢復(fù)，減少繼發(fā)性損傷的發(fā)生，預(yù)后較好。要盡可能地避免反復(fù)復(fù)位，因?yàn)榉磸?fù)復(fù)位不但無(wú)法解除患者病痛，反而會(huì)加重關(guān)節(jié)囊及肌肉韌帶的再次損傷。一旦足部軟組織張力太高，應(yīng)避免手法復(fù)位，早期切開(kāi)避免筋膜間室綜合征的發(fā)生。雖然大部分報(bào)道STJD復(fù)位容易，但仍有20%的失敗率[4]，李強(qiáng)認(rèn)為復(fù)位失敗的主要原因有以下4點(diǎn)：（1）距下關(guān)節(jié)高度的穩(wěn)定性決定了其脫位需要的外在暴力也很強(qiáng)；（2）距下關(guān)節(jié)周圍韌帶及脛后、趾長(zhǎng)屈肌腱阻擋其復(fù)位；（3）距骨及周圍關(guān)節(jié)骨質(zhì)之間發(fā)生撞擊；（4）舟狀骨關(guān)節(jié)面是新月形，也是阻擋距骨頭復(fù)位的主要原因。

STJD常常并發(fā)骨折、神經(jīng)血管的嵌壓、皮膚軟組織壞死，通常與患者受力方向、受力大小、個(gè)人體質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨損傷等因素密切相關(guān)。由于距骨滋養(yǎng)血管后側(cè)不易損傷，故距骨壞死率不高，患者的預(yù)后較好；復(fù)位后石膏外固定，一般能達(dá)到較為理想的恢復(fù)。脫位后應(yīng)及早復(fù)位，以避免長(zhǎng)時(shí)間皮膚軟組織壞死及足部血運(yùn)障礙。閉合復(fù)位失敗或合并關(guān)節(jié)內(nèi)需要切開(kāi)復(fù)位的骨折，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位以去除阻礙復(fù)位的原因，使距骨復(fù)位。韓海元等[5]認(rèn)為距骨周圍關(guān)節(jié)脫位以閉合治療最佳，開(kāi)放手術(shù)次之，距骨切除最次。

筆者認(rèn)為，距下關(guān)節(jié)脫位屬于高能量損傷，應(yīng)急診行閉合手法整復(fù)；若不能復(fù)位成功，應(yīng)急診行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，以避免患者繼發(fā)性損傷的發(fā)生。手法復(fù)位雖然大同小異，但復(fù)位時(shí)雖同為內(nèi)側(cè)型脫位，但一定要結(jié)合患者受傷時(shí)機(jī)制、患者主訴、?？撇轶w、X線片甚至CT檢查等綜合分析患者病情后進(jìn)行手法復(fù)位，不能盲目進(jìn)行。就如本文所述兩例患者，雖同為內(nèi)側(cè)型脫位，但復(fù)位時(shí)前者跖屈背伸后復(fù)位成功，后者在強(qiáng)力跖屈位時(shí)復(fù)位成功，所以準(zhǔn)確把握患者病情是必要的。距下關(guān)節(jié)脫位伴距骨骨折的患者，曾有數(shù)據(jù)表明距骨壞死率可達(dá)40%，故急診手法復(fù)位距下關(guān)節(jié)的重要性顯而易見(jiàn)。距下關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位簡(jiǎn)便易行，患者預(yù)后一般較好。

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[2]孔令偉,王瑜,趙景新,等.閉合復(fù)位距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位1例[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,30(5):432

[3]馬驍,劉成,李丹,等.距骨周圍脫位29例臨床治療體會(huì)[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(10):26-28

[4]魏志勇,李銘雄.距下關(guān)節(jié)前脫位1例[J].福建中醫(yī)藥,2013,44(2):24-25

[5]韓海元,韓銘,張永奎,等.距骨周圍脫位伴距骨后突骨折1例報(bào)告[J].中國(guó)中醫(yī)急癥雜志,2012,21(12):2056

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.067

2017-05-29）