中國中老年人糖尿病足危險因素的Meta分析

鄭會秋+領(lǐng)兄++王學(xué)梅

[摘要] 目的 探討中國中老年人糖尿病足與體重指數(shù)（BMI）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）之間的關(guān)系。 方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)于中國中老年人群糖尿病足相關(guān)危險因素的病例對照研究，檢索時限2007年1月～2016年4月。采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型合并平均差值（MD值）及其95%可信區(qū)間（95%CI）分析各個相關(guān)因素，采用敏感性分析評估結(jié)果的穩(wěn)定性，用漏斗圖評估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。 結(jié)果 共納入17篇文獻(xiàn)，Meta分析顯示，糖尿病足組與非糖尿病足組BMI（MD = -0.93，95%CI：-1.67～-0.18，P = 0.01）、HDL-C（MD = -0.20，95%CI：-0.33～-0.07，P = 0.004）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組TG（MD = 0.01，95%CI：-0.36～0.37，P = 0.98）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 低BMI、低HDL-C可能是糖尿病足發(fā)生的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足；危險因素；Meta分析；中老年人；中國

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0098-05

Risk factors of diabetic foot in middle aged and elderly people in China： a Meta analysis

ZHENG Huiqiu LING Xiong WANG Xuemei

School of Public Health， Inner Mongolia Medial University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot 010059， China

[Abstract] Objective To evaluate the relationship between body mass index （BMI）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， triglyceride （TG） and diabetic foot in Chinese middle aged and elderly people. Methods The following database such as PubMed， China national knowledge infrastructure （CNKI）， Wanfang database were searched to collect case-control study on related risk factors of diabetic foot in China. The retrieval time was from January 2007 to April 2016. The Meta analysis was performed by RevMan5.3 software. The risk factors were analyzed by fixed effect model or random effect model， count pooled mean difference （MD） and 95% confidence interval （95%CI）， with stability evaluated by sensitivity analysis. Moreover， the funnel plot was to assess the published bias of articles. Results A total of 17 articles were included， Meta analysis showed that BMI （MD = -0.93， 95%CI： -1.67 - -0.18， P = 0.01）， HDL-C （MD = -0.20， 95%CI： -0.33 - -0.07， P = 0.004） had significant difference between the diabetic foot group and the non-diabetic foot group； there was no obvious difference in TG （MD = 0.01， 95%CI： -0.36 - 0.37， P = 0.98） between diabetic foot group and the non-diabetic foot group. Conclusion Lower BMI and lower HDL-C may be the risk factors of diabetic foot.

[Key words] Diabetic foot； Risk factor； Meta analysis； Middle-aged and elderly people； China

糖尿病足是由糖尿病發(fā)展而來，嚴(yán)重者甚至造成足部壞疽、截趾、截肢并致死[1]，給糖尿病患者帶來極大痛苦和社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。我國糖尿病患者中約1/3并發(fā)糖尿病足[3]，而中老年糖尿病患者病程長，極易發(fā)展成糖尿病足，因此對我國中老年糖尿病患者進(jìn)行糖尿病足的預(yù)防有重要意義。在糖尿病足危險因素研究的結(jié)果中，對體重指數(shù)（BMI）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）爭議較多，為此我們通過Meta分析尋找糖尿病足與BMI、HDL-C、TG的相關(guān)性，為糖尿病足的早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索國內(nèi)外期刊數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索2007年1月～2016年4月國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)中國中老年人群糖尿病足危險因素的文獻(xiàn)，檢索主題詞為糖尿病足（Diabetic foot OR Foot，Diabetic OR Diabetic Feet OR Feet，Diabetic OR Foot Ulcer，Diabetic）、危險因素（Factor，Risk OR risk factors OR Factors，Risk OR Risk Fact）、體重指數(shù)（Body mass index OR Index，Body Mass OR Quetelet Index OR Index，Quetelet OR Quetelet's Index OR Quetelets Index）、HDL-C[high den？鄄sity lipoprotein cholesterol OR High Density Lipopro？鄄tein Cholesterol OR alpha-Lipoprotein Cholesterol OR Chol？鄄esterol，alpha-Lipoprotein OR alpha Lipoprotein Chole？鄄sterol OR HDL Cholesterol OR Cholesterol，HDL2 OR HDL（2） Cholesterol OR HDL2 Cholesterol OR Cholesterol，HD？鄄L3 OR HDL（3） Cholesterol OR HDL3 Cholesterol]、三酰甘油（Triacylglycerol OR Triacylglycerols）、中國人（Chinese OR China）、中老年人（aged and elderly people）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病足組與非糖尿病足組的病例對照研究；②中老年人群；③文獻(xiàn)中包含本文研究因素，并且提供分析所需數(shù)據(jù)；④糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象包括Ⅰ型糖尿病者；②重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量差、數(shù)據(jù)不全而不能利用的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過RevMan5.3軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行效應(yīng)量的合并、異質(zhì)性檢驗(yàn)、生成森林圖，并繪制漏斗圖以評估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。本文研究因素均為連續(xù)性計(jì)量資料，故以加權(quán)均數(shù)差（WMD）計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間（95%CI）；若異質(zhì)性檢驗(yàn)I2 > 25%，即認(rèn)為研究間存在明顯的異質(zhì)性，合并效應(yīng)量分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型；用隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果的比較進(jìn)行敏感性分析，以判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

通過計(jì)算機(jī)共檢索到1174篇文章，由2名評價者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀標(biāo)題和摘要后排除文獻(xiàn)1113篇，共獲得病例對照研究61篇，其中重復(fù)性研究23篇，數(shù)據(jù)不全的研究3篇，不符合中老年人群的研究9篇，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致的研究9篇，最終納入文獻(xiàn)17篇[4-20]，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。累計(jì)調(diào)查糖尿病足組1821例，非糖尿病足組3081例，兩組人群均來自醫(yī)院。采用Newcastle-Ottawa（NOS）量表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，得分均為6分以上，質(zhì)量較高，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評分及基本特征見表1～2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 中老年糖尿病患者BMI與糖尿病足關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共14個研究評價了中老年糖尿病患者BMI對糖尿病足的影響，有異質(zhì)性（I2 = 94%，P < 0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示BMI與中老年糖尿病足的關(guān)聯(lián)指標(biāo)MD值及95%CI為-0.93（-1.67～-0.18），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.01），低BMI是發(fā)生糖尿病足的危險因素。見圖2。

2.2.2 中老年糖尿病患者HDL-C與糖尿病足關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共9個研究評價了中老年糖尿病患者HDL-C對糖尿病足的影響，有異質(zhì)性（I2 = 95%，P < 0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示糖尿病患者HDL-C與糖尿病足的關(guān)聯(lián)指標(biāo)MD值及95%CI為-0.20（-0.33～-0.07），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.004），低HDL-C是發(fā)生糖尿病足的危險因素。見圖3。

2.2.3 中老年糖尿病患者TG與糖尿病足關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共15個研究評價了中老年糖尿病患者TG對糖尿病足的影響，有異質(zhì)性（I2 = 98%，P < 0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示糖尿病患者TG與糖尿病足的關(guān)聯(lián)指標(biāo)MD值及95%CI為0.01（-0.36～0.37），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.98），尚不能認(rèn)為TG是發(fā)生糖尿病足的相關(guān)因素。見圖4。

2.3 發(fā)表偏倚的檢測及敏感性分析

本研究通過漏斗圖來分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示BMI、TG的個別研究在95%CI之外，提示納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚；本研究對有異質(zhì)性的各指標(biāo)分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算并比較，結(jié)果表明BMI、HDL-C、TG采用兩種模型計(jì)算的結(jié)果均同向，說明Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性較好。見圖5、表3。

3 討論

本研究采用Meta分析納入1821例糖尿病足和3081例非糖尿病足，發(fā)現(xiàn)低BMI、低HDL-C是發(fā)生糖尿病足的危險因素，而TG水平對糖尿病足的發(fā)生無明顯影響。漏斗圖證明本次Meta分析存在一定的發(fā)表偏倚，敏感性分析保證了結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

糖尿病是慢性消耗性疾病，長期的營養(yǎng)消耗易導(dǎo)致糖尿病患者營養(yǎng)不良[21]。BMI是評價糖尿病患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，本次Meta分析表明低BMI值是糖尿病足的危險因素，營養(yǎng)不良不利于糖尿病的血糖控制，繼而增加發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險[22]。建議中老年糖尿病患者加強(qiáng)營養(yǎng)，并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定期測量體重。

2型糖尿病患者普遍存在血脂紊亂，其特點(diǎn)為混合性，HDL-C降低，TG升高。本次Meta分析表明HDL-C降低是糖尿病足發(fā)生的危險因素。研究表明[23]，HDL-C降低與促進(jìn)動脈粥樣硬化有關(guān)，可引起血管病變，繼而促進(jìn)糖尿病足的發(fā)生。建議中老年糖尿病患者適量攝入橄欖油、鯖魚、核桃等含豐富ω-3脂肪酸的食物，以提高HDL-C的水平[24-27]。

多數(shù)研究表明糖尿病足患者出現(xiàn)高TG[5，13-14，16]，而本次Meta分析表明TG水平對糖尿病足的發(fā)生無明顯影響。臨床上一般使用調(diào)脂藥物來改善糖尿病患者的血管病變，而調(diào)脂藥物則主要影響TG的代謝[28]，因此，仍然建議中老年糖尿病患者定期監(jiān)測TG的水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李發(fā)玲.59例高血壓合并糖尿病護(hù)理干預(yù)效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（27）：5704-5705.

[2] Jiang Y，Huang S，F(xiàn)u X，et al. Epidemiology of chronic cutaneouswounds in China [J]. Wound Repair Regen，2011， 19（2）：181-188.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（10）：893-942.

[4] 丁亞琴，邵莜宏，竺春玲，等.2型糖尿病并發(fā)糖尿病足相關(guān)危險因素分析[J].山東醫(yī)藥，2014，58（40）：40-42.

[5] 劉凌霞，成景山，韋昭華，等.2型糖尿病患者并發(fā)糖尿病足的相關(guān)危險因素分析[J].內(nèi)科，2015，10（4）：498-500.

[6] 李蓉.2型糖尿病患者糖尿病足的危險因素分析研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（6）：1950-1951.

[7] 李娜，肖珊，朱筠.2型糖尿病患者糖尿病足的相關(guān)危險因素分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32（1）：26-28.

[8] 王毅禎.2型糖尿病患者糖尿病足相關(guān)危險因素[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（20）：187-188.

[9] 邵芬，李曉行，章臻翊，等.2型糖尿病足的危險因素分析及病原菌檢測[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，26（18）：48-51.

[10] 孟柳.56例糖尿病足患者相關(guān)危險因素分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，13（3）：27-30.

[11] 姜春艷.糖尿病足危險因素分析[D].吉林：吉林大學(xué)，2007.

[12] 劉娟.對50例2型糖尿病患者糖尿病足危險因素的分析[J].求醫(yī)問藥：下半月，2012，28（4）：260.

[13] 沈浩，陸君，姜玲，等.南昌地區(qū)糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)危險因素分析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，26（4）：14-16，42.

[14] 彭宙.糖尿病足的危險因素及對策[J].健康必讀：中旬刊，2012，11（8）：288-289.

[15] 李永恒，何利平，王椿，等.糖尿病足危險因素分析[J].中華糖尿病雜志，2012，4（3）：155-158.

[16] 趙麗，王偉杰，羅金玲.糖尿病足相關(guān)危險因素分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，58（5）：541-542.

[17] 袁紅.影響糖尿病足發(fā)病相關(guān)因素的分析[J].求醫(yī)問藥：下半月，2012，28（5）：540-541.

[18] 陶瓊.2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病足高危因素的臨床分析[J].中外女性健康研究，2015，23（10）：223.

[19] 黎小燕，鐘樹妹，張秋平，等.2型糖尿病患者糖尿病足的相關(guān)危險因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（10）：25-26.

[20] 袁鳳易，徐丹，譚坤能，等.2型糖尿病患者糖尿病足的相關(guān)危險因素分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（7）：685-687.

[21] 馬東芹.血尿酸與2型糖尿病主要代謝指標(biāo)的相關(guān)性研究[D].吉林：吉林大學(xué)，2015.

[22] Franz MJ，Bantle JP，Beebe CA，et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications [J]. Diabetes Care，2003，26（Suppl 1）：S51-S61.

[23] 陳國良，劉立偉，謝爽，等.高密度脂蛋白膽固醇代謝及其對冠心病影響的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010， 31（3）：360-363.

[24] Svensson M，Christensen JH，Solling J，et al. The effect of n-3 fatty acids on plasma lipids and lipoproteins and blood pressure in patients with CRF [J]. Am J Kidney Dis，2004，44（1）：77-83.

[25] Okuda N，Ueshima H，Okayama A，et al. Relation of long chain n-3 polyunsaturated fatty acid intake to serum high density lipoprotein cholesterol among Japanese men in Japan and Japanese-American men in Hawaii：the INTERLIPID study [J]. Atherosclerosis，2005，178（2）：371-379.

[26] Esposito K，Marfella R，Ciotola M，et al. Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome：a randomized trial [J]. JAMA，2004，292（12）：1440-1446.

[27] 牛津津，胡鋼.提高高密度脂蛋白水平對女性冠心病患者的影響[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2013，34（2）：286-289.

[28] Ansquer JC，F(xiàn)oucher C，Aubonnet P，et al. Fibrates and microvascular complications in diabetes--insight from the FIELD study [J]. Curr Pharm Des，2009，15（5）：537-552.

（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：張瑜杰）