肺癌化療患者經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)相關(guān)性靜脈血栓的危險因素分析

原娜++王磊+武雪亮

[摘要] 目的 探討肺癌化療患者經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率及危險因素。 方法 選取2014年1月～2015年1月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的符合PICC置管要求的肺癌化療患者157例，進(jìn)行180 d的臨床觀察。根據(jù)多普勒超聲結(jié)果確診血栓形成。單因素分析和Logistic回歸多因素分析年齡、性別、腫瘤類型、臨床分期、治療情況、合并癥、置管靜脈的選擇、PICC置管時間和不同的化療藥物對肺癌化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響。 結(jié)果 157例肺癌患者中17例（10.8%）發(fā)生癥狀性PICC相關(guān)性靜脈血栓。根據(jù)是否發(fā)生靜脈血栓分為血栓組與無血栓組。在血栓組與無血栓組比較，性別、臨床分期、使用依托泊苷差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），年齡、腫瘤類型、治療情況、合并癥、置管靜脈的選擇及PICC置管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示：肺癌化療患者PICC置管后使用依托泊苷發(fā)生相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險增加1.373倍，女性發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險是男性的1.219倍，肺癌ⅢB～Ⅳ期發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險是Ⅱ～ⅢA的4.347倍。 結(jié)論 性別、臨床分期和依托泊苷的使用是肺癌化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；中心靜脈置管；靜脈血栓；化療藥物

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0086-05

Risk factors analysis of peripherally inserted central catheter associated thrombosis in lung cancer patients with chemotherapy

YUAN Na1 WANG Lei2 WU Xueliang3

1.Department of Radiotherapy， First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Intensive Care Unit， First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 3.Vascular Gland Surgery， First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To discuss the incidence rate and risk factors of peripherally inserted central catheter （PICC） related thrombosis in patients with lung cancer receiving chemotherapy. Methods From January 2014 to January 2015， in First Affiliated Hospital of Hebei North University， 157 patients with lung cancer receiving chemotherapy and PICC were selected and observed for 180 days. The diagnosis of thrombosis was based on Doppler Sonography. Age， gender， tumor type， clinical stage， treatment，c omplications， PICC catheter selection of vein， PICC catheter time， different chemotherapy drugs and the influence of PICC related thrombosis were analyzed by single factor and the multiple Logistic regression to study. Results Among 157 caces， 17 cases （10.8%） ocurred symptomatic PICC-related thrombosis. The patients were individed into PICC-related thrombosis group and no-PICC-related thrombosis group according into thrombosis occurrence. PICC-related thrombosis group and no-PICC-related thrombosis group were compared， the differences of gender， clinical stage， using Etoposide were statistically significant （P < 0.05）， the differences of the age， tumor type， treatment， complication， PICC catheter selection of vein and PICC catheter time were not statistically significant （P > 0.05）. the multiple Logistic regression analysis suggested that the risk of PICC related thrombosis with patients with lung cancer receiving of etoposide treatment increased 1.373 times， the risk of PICC related thrombosis in female was 1.219 times that in male，and the risk of ⅢB-Ⅳ stages was 4.347 times that ofⅡ-ⅢA stages. Conclusion The gender， clinical stages and using Etoposide are the risk factors in lung patients with PICC-related thrombosis.endprint

[Key words] Lung cancer； Peripherally inserted central catheter； Vein thrombosis； Chemical drugs

隨著經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）在惡性腫瘤患者中的廣泛應(yīng)用，隨之而來的并發(fā)癥也引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，其中常見的并發(fā)癥是PICC相關(guān)性靜脈血栓。PICC相關(guān)性靜脈血栓常伴有上肢深靜脈血栓，嚴(yán)重可致肺栓塞，已成為造成惡性腫瘤靜脈血栓的因素之一[1]。據(jù)報道，惡性腫瘤發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的概率為6%～15%，癌癥相關(guān)性血栓在肺癌中的致死率上升為14%[2]，接受化療的肺癌患者發(fā)生靜脈血栓的概率為3%～30%[3]。近年來，關(guān)于PICC相關(guān)性靜脈血栓危險因素的研究頗多，但肺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的研究較少，發(fā)生率仍不清楚，本研究通過回顧性研究來探討接受化療的肺癌患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年1月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的符合PICC置管要求的肺癌化療患者157例，所有患者經(jīng)病理確診，并從置管到拔管資料完整。本研究通過河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 PICC置管

PICC管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC，型號7617405，規(guī)格4Fr，連接正壓無針密封輸液接頭，型號9907.20，并每周統(tǒng)一采用0.9%生理鹽水作為封管液體及3M Tegaderm敷貼。按標(biāo)準(zhǔn)具有PICC操作資質(zhì)的副主任護(hù)師進(jìn)行操作，在B超引導(dǎo)下以賽丁格式選擇靜脈行PICC置管術(shù)，PICC導(dǎo)管尖端位置由胸部X線確認(rèn)，尖端位于上腔靜脈內(nèi)。

PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率的計算為發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的數(shù)量除以所有PICC置管患者；PICC置管時間長度的計算為PICC置管到拔管這段時間；發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的時間長度的計算為PICC置管到多普勒超聲確診這段時間。

1.3 靜脈血栓的定義及確診

PICC相關(guān)性靜脈血栓的定義為PICC管周或PICC置管處的血管壁上發(fā)生靜脈血栓。PICC相關(guān)性靜脈血栓的確診：出現(xiàn)癥狀如沿置管靜脈走行的局部紅腫、壓痛，患肢水腫，患肢周徑增大，患肢靜脈高壓等，經(jīng)彩色多普勒超聲確診，具體包括完全阻塞時病變段內(nèi)不顯示血流信號；不完全阻塞時彩色血流束變細(xì)，充盈缺損或繞行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

符合要求的157例肺癌化療患者接受PICC置管術(shù)，進(jìn)行了180 d的臨床觀察。年齡20～72歲，中位年齡為49歲。其中男72例（45.9%），女85例（54.1%）；非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）109例（69.4%），小細(xì)胞肺癌（SCLC）48例（30.6%）；2009年頒布的肺癌TNM分期中的Ⅱ～ⅢA期59例（37.5%），ⅢB～Ⅳ期98例（62.5%）；同步放化療74例（47.1%），單純化療83例（52.9%）；其中合并高血壓的有31例（19.7%），合并糖尿病的有42例（26.8%），合并冠心病的有3例（1.9%）；PICC首次置入貴要靜脈135（86.0%）例，頭臂靜脈15（9.6%）例，肘正中靜脈4例（2.5%），肱靜脈3例（1.9%）。

157例患者中17例（10.8%）發(fā)生癥狀性PICC相關(guān)性靜脈血栓。其中發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的時間為15～126 d，中位時間為37 d；發(fā)生在貴要靜脈8例，腋靜脈3例，鎖骨下靜脈2例，發(fā)生在貴要、腋靜脈2例，發(fā)生在腋、鎖骨下靜脈1例，發(fā)生在貴要靜脈、腋靜脈及鎖骨下靜脈1例。癥狀包括置管靜脈的靜脈炎和前臂腫脹，未見肺栓塞的發(fā)生。發(fā)生血栓時間在置管后1個月內(nèi)3例，1～2個月7例，2～3個月4例，3～6個月3例。本研究對發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的17例肺癌患者給予皮下注射低分子肝素，2次/d的處理，2周或2周以上復(fù)查多普勒超聲提示無血栓后拔除。

2.2 肺癌患者的臨床特征與PICC相關(guān)性靜脈血栓的分析

根據(jù)是否發(fā)生靜脈血栓分為血栓組與無血栓組。其中血栓組17例，無血栓組140例。血栓組與無血栓組比較，臨床分期、性別差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；年齡、腫瘤類型、治療情況、合并癥、置管靜脈的選擇及PICC置管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 不同化療藥物對PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響因素的分析

157例肺癌患者中97例（61.7%）使用以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，59例（37.5%）使用以多西他賽為基礎(chǔ)的化療藥物。依托泊苷54例（35.0%）和卡鉑54例（35.0%）為基礎(chǔ)的化療藥物。其中依托泊苷在血栓組與無血栓組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余化療藥物差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 肺癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的Logistic分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將依托泊苷、性別、臨床分期進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，依托泊苷的風(fēng)險率[Exp（B）]為1.373，性別的風(fēng)險率為1.219，臨床分期的風(fēng)險率為4.347，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示肺癌化療患者PICC置管后使用依托泊苷發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險增加1.373倍，女性發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險是男性的1.219倍，肺癌ⅢB～Ⅳ期發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險是Ⅱ～ⅢA的4.347倍。見表3endprint

3 討論

據(jù)報道，肺癌是人類最常見的惡性腫瘤，發(fā)生率及死亡率仍居首位。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）作為長期輸液或輸注化療藥物的途徑，自20世紀(jì)90年代引入中國來已廣泛應(yīng)用于肺癌患者。目前，關(guān)于肺癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率的研究差異較大。Lee等[4]研究顯示肺癌化療患者有癥狀的PICC相關(guān)性靜脈血栓的概率為5%，無癥狀的概率為13%～18%；Luo等[5]的結(jié)果顯示有癥狀的為11.4%，無癥狀的為36.6%。而本研究主要針對有癥狀的肺癌化療患者，發(fā)生率為10.8%。考慮與納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，本研究未排除高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥，這些疾病本身可誘發(fā)凝血功能障礙，加重血液黏度，傾向于血栓形成。所以，伴有高血壓、糖尿病等血管疾病的肺癌化療患者應(yīng)成為關(guān)注對象，盡早采取預(yù)防措施。

國內(nèi)外關(guān)于惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響因素已有所報道，主要包括導(dǎo)管因素（導(dǎo)管尖端位置、置管史及血管內(nèi)徑等）、疾病及藥物因素（化療等）等方面[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床分期在血栓組與無血栓組中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Logistic分析顯示臨床分期是肺癌化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的獨立危險因素。與Kang等[9]研究的結(jié)果一致。有研究認(rèn)為接受化療與否的進(jìn)展期（ⅢB～Ⅳ）肺癌是靜脈血栓的風(fēng)險因素[10]，認(rèn)為隨著肺癌的進(jìn)展，病情逐漸惡化，全身的多器官轉(zhuǎn)移，使惡性腫瘤細(xì)胞可釋放大量的腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子，另外體內(nèi)淋巴細(xì)胞（單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞等殺傷細(xì)胞）與腫瘤細(xì)胞的相互作用，進(jìn)一步釋放組織因子，造成血管內(nèi)皮的損傷，加重血液高凝。還有研究認(rèn)為與促凝血基因突變有關(guān)，Arslan等[11]報道純合子的MTHFR A1298C突變的肺癌患者易發(fā)生靜脈血栓。本研究結(jié)果顯示，性別也是肺癌化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險因素，女性患者較男性更易出現(xiàn)靜脈血栓。與陳林等[12]研究相一致，認(rèn)為與女性體內(nèi)雌激素的水平有關(guān)。而Bertoglio等[13]研究顯示性別與PICC相關(guān)性靜脈血栓無相關(guān)性。Fletcher等[14]研究結(jié)果顯示男性較女性易發(fā)生靜脈血栓。目前關(guān)于性別的研究尚無統(tǒng)一結(jié)論。

本研究還顯示，年齡、腫瘤類型、合并癥、治療情況、置管靜脈的選擇及PICC置管時間均不是PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險因素。有一項長期5年的前瞻性研究認(rèn)為選用管徑粗、靜脈瓣少的貴要靜脈，可以減少PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生[15]。本研究未發(fā)現(xiàn)置管靜脈的選擇對血栓的影響，考慮與86%的患者選用貴要靜脈有關(guān)。Zhang等[16]研究發(fā)現(xiàn)治療情況與靜脈血栓形成有關(guān)，提示放療和化療均與靜脈血栓呈正相關(guān)性，認(rèn)為放療可損傷照射處的血管引起血栓形成；而Liu[17]研究發(fā)現(xiàn)化療可使靜脈血栓的風(fēng)險增加6.5倍。但關(guān)于放化療與PICC相關(guān)性靜脈血栓的研究較少。本研究中的治療情況均含有化療，不同部位的腫瘤放療部位及劑量不同，因此放化療和單純化療未見差異。目前關(guān)于年齡、PICC置管時間的研究尚不統(tǒng)一[18-19]，有待于進(jìn)一步研究。

多數(shù)研究認(rèn)為，接受化療的惡性腫瘤患者易發(fā)生靜脈血栓，而血栓發(fā)生的部位多并發(fā)于置管處的肢體靜脈[20]。認(rèn)為在PICC置管過程損傷血管內(nèi)皮的基礎(chǔ)上，化療藥物的反復(fù)沖擊，血管反復(fù)刺激，血管損傷及收縮持續(xù)存在，促使血栓形成。考慮與導(dǎo)管置管過程中直接或間接造成血管內(nèi)皮的損傷，化療藥物的反復(fù)沖擊，加重血管收縮，從而影響凝血功能與纖溶功能的平衡，促進(jìn)血栓形成。有學(xué)者[21]研究輸液港相關(guān)靜脈血栓時發(fā)現(xiàn)TEC/EC-T化療方案的發(fā)生率較高，但具體哪種化療藥物的影響未進(jìn)一步研究。Moore等[22]研究認(rèn)為順鉑藥物的使用是肺癌患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素。而順鉑對于PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響研究較少。本研究未發(fā)現(xiàn)順鉑與PICC相關(guān)性靜脈血栓有相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)依托泊苷是肺癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險因素?？紤]與依托泊苷輸液時間長肢體制動有關(guān)，具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，影響肺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的機(jī)制有多種因素決定。本研究表明，性別和臨床分期、依托泊苷的使用是引起肺癌PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險因素。望上述因素的研究將助于最大限度的避免不利因素，減少PICC相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險。

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（收稿日期：2017-06-12 本文編輯：蘇 暢）endprint