無(wú)痛翻身技術(shù)在不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

吳豐寅,葉春萍,沈翠華,何 凡

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325035)

無(wú)痛翻身技術(shù)在不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

吳豐寅,葉春萍,沈翠華,何 凡

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325035)

目的觀察無(wú)痛翻身技術(shù)在不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床效果。方法將80例患者按無(wú)痛翻身技術(shù)實(shí)施的前后分為對(duì)照組(40例)和觀察組(40例)，對(duì)照組按常規(guī)的翻身法護(hù)理，觀察組按無(wú)痛翻身技術(shù)進(jìn)行翻身護(hù)理，評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度、舒適度、壓瘡情況及翻身配合程度。結(jié)果對(duì)照組翻身無(wú)痛率為70.0%，觀照組翻身無(wú)痛率為97.5%，觀察組翻身舒適度優(yōu)于對(duì)照組，兩組疼痛程度和舒適度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組均未發(fā)生壓瘡，翻身配合程度兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論無(wú)痛翻身技術(shù)能減輕不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者翻身誘發(fā)的疼痛及提高舒適度。

股骨粗隆間骨折；翻身；無(wú)痛

股骨粗隆間骨折指股骨頸基底至小粗隆下方5 cm水平之間的骨折，約占全身骨折的3.12%，占髖部骨折的45.26%[1],多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，隨著社會(huì)人口的老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。不穩(wěn)定骨折是指骨折端易移位或復(fù)位固定后骨折端易再發(fā)生移位的骨折[2]。不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者在圍手術(shù)期處于被迫體位，肢體活動(dòng)受限，成為壓瘡的高危人群[3]，翻身減壓被證明是預(yù)防壓瘡的有效措施，但在臨床為患者進(jìn)行翻身護(hù)理時(shí)，患者經(jīng)常因翻身誘發(fā)的疼痛而呻吟，甚至抗拒為其翻身。2015年1月至8月，本院創(chuàng)傷骨科在為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者翻身中采用無(wú)痛翻身技術(shù)，將翻身疼痛控制在患者能容忍的范圍，并與常規(guī)翻身方法進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究通過本院倫理委員會(huì)審批同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療的單側(cè)不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的患者，經(jīng)CT或X線證實(shí)，按Evans-Jensen分型[4]為Ⅲ～V型的患者，行髓內(nèi)釘固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口在髖部及大腿外側(cè)，患者及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入研究前已發(fā)生壓瘡或有壓瘡的前期癥狀，患有影響皮膚觀察的其他皮膚病，因病情有醫(yī)囑制動(dòng)或禁止翻身者，癱瘓、阿爾茨海默病或精神異常者，肢體肌力[5]小于Ⅳ級(jí)。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，以實(shí)施無(wú)痛翻身技術(shù)前后為界限，2014年4月至12月期間住院的40例患者為對(duì)照組，2015年1月至8月期間住院的40例患者為觀察組。對(duì)照組：男14例，女26例；平均年齡(70.2±5.8)歲；Branden[6]評(píng)分(15.7±2.34)分；Evans-Jensen 分型，Ⅲ型22例，Ⅳ 型13例，V型5例。觀察組：男16例，女24例；平均年齡(70.0±5.71)歲；Branden評(píng)分(15.1±2.12)；Evans-Jensen 分型，Ⅲ型20例，Ⅳ 型17例，V型3例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 翻身方法

1.2.1 對(duì)照組 按髖部骨折的常規(guī)翻身法護(hù)理。尊重關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，宣教翻身的重要性和必要性，講解翻身過程中輕微疼痛的原因，告知不會(huì)影響疾病的愈合。采用患側(cè)向健側(cè)整體翻身法，雙人協(xié)助患者翻身，患者雙上肢交叉于胸前，2名護(hù)士站在患者的患側(cè)，先將患者向護(hù)士側(cè)平移少許；手術(shù)前，1名護(hù)士站在患者的健側(cè)，一手托扶患者肩背部，另一手托扶臀部，另1名護(hù)士站在床尾，一手托扶腘窩處，另一手握住足踝部做牽引，翻轉(zhuǎn)患者軀體；手術(shù)后，2名護(hù)士站在患者的健側(cè)，一人一手托扶患者肩背部，另一手托扶臀部，另一人分別托扶膝部和踝部，兩人同時(shí)輕輕翻轉(zhuǎn)患者軀體，在腰背部及患肢下墊軟枕。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施無(wú)痛翻身技術(shù)行翻身護(hù)理。

1.2.2.1 健康宣教與心理護(hù)理 重視健康宣教與心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者積極參于翻身。由于老年人記憶力、理解力、學(xué)習(xí)能力下降，用簡(jiǎn)短、易懂的語(yǔ)音緩慢宣教相關(guān)知識(shí)，注意互動(dòng)，將翻身的方法分解成多步驟，每步驟手把手、重復(fù)多次地指導(dǎo)，直至掌握為止?；颊咭蚬钦鄣囊馔馍钍录?，產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，重視護(hù)患溝通，并加強(qiáng)觀察，尋找患者的各種情緒行為問題產(chǎn)生的原因，幫助患者分析原因，疏導(dǎo)問題，使其正確認(rèn)識(shí)及應(yīng)對(duì)疾病。

1.2.2.2 手術(shù)前 采用健側(cè)向患側(cè)部分翻身法：患者雙手拉住患側(cè)的床欄，健側(cè)下肢支撐床面，協(xié)助者(可站在患者任意側(cè))一手托扶肩背，另一手托扶臀部，患者和協(xié)助者同時(shí)用力，稍稍側(cè)身，翻身角度不超過30°，將R型枕或軟枕墊入健側(cè)，懸空尾骶部?；紓?cè)臀部采用間歇減壓法：患者本人或協(xié)助者的手掌輕輕墊入患側(cè)臀部到達(dá)尾骶，維持5 ～10 min；協(xié)助者托住患者的患側(cè)臀部輕輕抬高稍微離開床面5 ～10 min；患者利用頭、雙上肢及健側(cè)下肢支撐床面的力量抬高臀部稍微離開床面，維持5～10 min，每次減壓的間歇時(shí)間最長(zhǎng)不超過2 h。

1.2.2.3 手術(shù)后 采用患側(cè)向健側(cè)整體軸線翻身法：術(shù)后前期(術(shù)后3 d內(nèi))，雙人協(xié)助患者翻身，兩人站在患者健側(cè)，一人(靠近患者軀體)一手托扶患者肩背部，另一手托扶臀部，另一人(靠近床尾)一手托扶患側(cè)髖部，另一手托扶患側(cè)下肢膝部，患者雙手拉住健側(cè)邊的床欄，以患肢和軀干為軸線，順應(yīng)患者的力量協(xié)助整體軸線翻身，根據(jù)患者康復(fù)情況，再緩慢個(gè)體化調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲的角度，再屈曲膝關(guān)節(jié)，在腰背部及患肢下墊軟枕。術(shù)后后期(術(shù)后3 d后)，采用一人協(xié)助翻身，站在患者健側(cè)，一手托扶腰臀部，另一手托扶患側(cè)下肢膝部，患者雙手拉住健側(cè)的床欄，順應(yīng)患者的力量協(xié)助整體翻身。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于每日的8：00和20：00分別對(duì)夜間和日間的翻身誘發(fā)疼痛程度和舒適度回顧性評(píng)分,疼痛程度取高值，取住院期間最高值作為最終評(píng)價(jià)值；舒適度取均值，取住院期間最低值作為最終評(píng)價(jià)值。采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[7]評(píng)估患者的疼痛程度:0為無(wú)痛,10為劇痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字, NRS≥4分為患者疼痛無(wú)法忍受，設(shè)<4分為無(wú)痛。采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[8]評(píng)估患者舒適度，GCQ包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境 4個(gè)維度,共28項(xiàng),該量表采用1～4分的Likert Scale 評(píng)分法,1分表示非常不同意,4分表示非常同意，其中反向題1分表示非常同意,4分表示非常不同意，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。同時(shí)，觀察患者翻身配合程度及壓瘡發(fā)生情況，抗拒翻身為患者連續(xù)2次及以上有不主動(dòng)參于翻身行為和(或)語(yǔ)言拒絕翻身。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者翻身誘發(fā)疼痛程度的比較 見表1。

表1 兩組患者疼痛程度的比較

Z=-4.148，P<0.05

2.2 兩組患者GCQ得分比較 見表2。

表2 兩組患者GCQ得分比較

Z=-4.573，P<0.05

2.3 兩組患者壓瘡發(fā)生情況及翻身配合程度的比較 觀察組和對(duì)照組均無(wú)壓瘡發(fā)生。觀察組患者均配合翻身，對(duì)照組2例患者抗拒翻身，經(jīng)比較，P>0.05。

3 討 論

國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)(IASP)將疼痛定義為一種不愉快的感覺體驗(yàn)，和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)[9]。疼痛作為第五生命體征，已經(jīng)引起了足夠的重視，不僅注重休息狀態(tài)的疼痛評(píng)分，而且更加重視活動(dòng)后的疼痛情況。澳大利亞和新西蘭的急性疼痛管理指南[10]明確提出活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)估包括坐位、咳嗽、移動(dòng)受限的軀體3種情況。對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的患者翻身護(hù)理誘發(fā)的陣發(fā)性疼痛，疼痛評(píng)分超過了骨折疾病本身伴隨的疼痛，部分發(fā)展成持續(xù)性疼痛。有報(bào)道，術(shù)后疼痛≥4分的程度明顯干擾日常的人體活動(dòng)功能[11]。因此，以預(yù)防壓瘡為目的的翻身護(hù)理增加了患者疼痛，限制了患者的活動(dòng)[12]，同時(shí)降低了患者舒適度。常規(guī)的翻身方法臨床上應(yīng)用于所有的髖部骨折患者，而股骨粗隆間的骨折又名轉(zhuǎn)子間的骨折屬于關(guān)節(jié)囊外的骨折，術(shù)前缺乏局部的外固定物，通常采用下肢牽引達(dá)到骨折維持復(fù)位的效果，常規(guī)的翻身方法威脅到了骨折斷端的穩(wěn)定性；而術(shù)后不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者，骨折局部更加腫脹，創(chuàng)傷的程度更加嚴(yán)重，因此在翻身護(hù)理中，需更加重視患者的肢體活動(dòng)能力、損傷恢復(fù)情況、疼痛程度等因素的動(dòng)態(tài)變化?；诖?，本院創(chuàng)傷骨科針對(duì)不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)實(shí)施無(wú)痛翻身技術(shù)，避免患側(cè)側(cè)臥位，避開骨折粗隆部的受壓。術(shù)前翻身時(shí)，健側(cè)向患側(cè)部分翻身，翻身角度不超過30°，患者身體與床鋪成30°，背部墊以軟枕，使重力分散在軟枕和臀大肌上，同時(shí)避開了股骨粗隆及尾骶部承受重力[13]，能降低翻身疼痛；術(shù)后翻身時(shí)，考慮到股骨粗隆周圍是大量肌肉的止點(diǎn)，骨折后引起周圍肌肉損傷腫脹，手術(shù)過程中對(duì)肌肉進(jìn)行分離和大腿外側(cè)的手術(shù)切口，加重局部軟組織的損傷的程度，這些肌群的快速收縮或者受到壓迫，誘發(fā)疼痛，因此鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與翻身過程，放松患肢，能減輕翻身誘發(fā)的疼痛，禁忌因恐懼或抗拒使患側(cè)肢體肌肉無(wú)自主的收縮而出現(xiàn)屈髖屈膝動(dòng)作，屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)動(dòng)作輕柔緩慢，屈曲角度不超過康復(fù)訓(xùn)練的度數(shù)，這樣也能降低翻身時(shí)的疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛程度和舒適度均優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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R473.6

A

1671-9875(2017)10-1083-03

吳豐寅(1984-),女,本科,護(hù)師.

2017-03-08

何凡，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.019