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    無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床效果觀察

    2017-10-24 05:35:33陳紫美
    護(hù)理與康復(fù) 2017年10期
    關(guān)鍵詞:胎頭娩出助產(chǎn)士

    雷 霞,陳紫美,袁 莉

    (浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310006)

    無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床效果觀察

    雷 霞,陳紫美,袁 莉

    (浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310006)

    目的觀察無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法將598例初產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表分觀察組和對(duì)照組各299例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰技術(shù)分娩,觀察組采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)分娩。觀察兩組的會(huì)陰情況、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息。結(jié)果觀察組Ⅱ度會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息率均低于對(duì)照組,經(jīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組第二產(chǎn)程時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論初產(chǎn)婦分娩時(shí)采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時(shí)間,能減少會(huì)陰裂傷,減少產(chǎn)后出血及新生兒窒息。

    分娩模式;無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn);產(chǎn)婦

    分娩是一個(gè)自然、健康的生理過(guò)程,讓產(chǎn)婦分娩回歸自然是國(guó)際醫(yī)療組織一直提倡的分娩模式[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于1996年出版的《正常分娩實(shí)用守則》指出,會(huì)陰保護(hù)和切開(kāi)會(huì)陰是婦女在分娩中最常見(jiàn)的損傷。臨床上助產(chǎn)士常采用保護(hù)會(huì)陰的手法來(lái)防止會(huì)陰破裂,但強(qiáng)行保護(hù)會(huì)陰會(huì)造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷,增加會(huì)陰損傷的概率,甚至引起遠(yuǎn)期不良后果,如子宮脫垂、膀胱直腸膨出、壓力性尿失禁等[3]。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù),是指助產(chǎn)士在第二產(chǎn)程胎頭娩出時(shí),雙手不接觸會(huì)陰[4],能降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率[5]。2014年1月至2015年12月,本院產(chǎn)科對(duì)299例有自然分娩適應(yīng)證的初產(chǎn)婦實(shí)施無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù),取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通

    過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn):入住本科的初產(chǎn)婦,年齡18~35歲,孕37~41周,單胎、頭位,無(wú)妊娠合并疾病及并發(fā)癥,規(guī)律宮縮,無(wú)會(huì)陰瘢痕及炎癥,產(chǎn)婦有自然分娩愿望;胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好;產(chǎn)婦及家屬知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史的產(chǎn)婦,孕期曾服用對(duì)胎兒有影響的藥物、接觸過(guò)有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素,頭盆不稱(chēng)、胎兒宮內(nèi)窘迫、使用藥物分娩鎮(zhèn)痛、B超及產(chǎn)前各項(xiàng)檢查提示巨大兒者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦606例,按隨機(jī)數(shù)字表分觀察組(301例)和對(duì)照組(305例),8例因分娩過(guò)程中胎兒宮內(nèi)窘迫、持續(xù)性枕橫位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等原因改為其他分娩方式而退出研究,最終觀察組和對(duì)照組各有299例納入研究。兩組產(chǎn)婦的一般資料經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

    表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

    1.2 接產(chǎn)方法 接產(chǎn)由在產(chǎn)房工作7~10年助產(chǎn)士完成。

    1.2.1 觀察組 采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)接產(chǎn)。產(chǎn)婦分娩時(shí),助產(chǎn)士不保護(hù)會(huì)陰,當(dāng)宮縮強(qiáng)及胎頭娩出速度快時(shí),囑產(chǎn)婦嘴巴張開(kāi),像喘息式的急促呼吸,注意全身放松,避免使用腹壓,助產(chǎn)士觀察胎頭娩出速度,在宮縮期和產(chǎn)婦用力時(shí)助產(chǎn)士左手手掌虛罩于胎頭上方,指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸的方法及用腹壓的力量,防止胎頭娩出過(guò)快,以胎頭逐漸增大1 mm為宜,避免每次用力時(shí)胎頭娩出>1 cm。在胎兒胎頭娩出1/3左右時(shí)右手輕輕放在胎頭處控制胎頭娩出的速度,不幫助胎頭俯屈及仰伸,也不干預(yù)胎頭的娩出角度和方向,胎頭娩出后助產(chǎn)士左手清理呼吸道分泌物,不干預(yù)胎頭的復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),讓其順產(chǎn)軸自然完成復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)。等待下次宮縮,隨宮縮自然娩出雙肩,不刻意先娩前肩后娩后肩,不刻意壓前肩和抬后肩,若宮縮強(qiáng),囑產(chǎn)婦哈氣呼吸法,避免使用腹壓,避免過(guò)快娩出雙肩,整個(gè)過(guò)程無(wú)需助產(chǎn)士對(duì)會(huì)陰施加外力。胎兒娩出后擦干羊水,立即放于產(chǎn)婦胸口,待臍帶無(wú)搏動(dòng)時(shí)斷臍,進(jìn)行常規(guī)處理。

    1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)接產(chǎn)方法接產(chǎn)。在胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí),在會(huì)陰部蓋上1塊消毒巾,助產(chǎn)士右肘支在產(chǎn)床上,右手拇指與其余4指分開(kāi)利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部,宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓以保護(hù)會(huì)陰,同時(shí)左手輕輕下壓胎頭枕部,協(xié)助胎頭俯屈使胎頭緩慢下降。胎頭娩出后,右手仍保護(hù)會(huì)陰,左手清理呼吸道分泌物后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),向下輕壓胎兒頸部,娩出前肩,再托胎頸向上使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后,保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松[6],然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出,胎兒娩出后立刻斷臍,進(jìn)行常規(guī)處理。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰情況、胎兒娩出至產(chǎn)后2 h的總出血量及新生兒窒息發(fā)生情況。

    1.3.1 產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時(shí)間 宮口開(kāi)全到胎兒娩出的時(shí)間。

    1.3.2 產(chǎn)婦會(huì)陰情況 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]判斷會(huì)陰情況。會(huì)陰完整:會(huì)陰部皮膚及陰道壁完整無(wú)裂傷。會(huì)陰裂傷程度:Ⅰ度裂傷僅為會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂;Ⅱ度裂傷指撕裂已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層,累及陰道后壁黏膜可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂,出血較多,解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn);Ⅲ度裂傷指撕裂向下擴(kuò)展,肛門(mén)括約肌已撕裂;Ⅳ度裂傷指撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及黏膜,直腸腸腔暴露,為最嚴(yán)重的陰道會(huì)陰撕裂,但出血可不多。 兩組均遵循相同的會(huì)陰側(cè)切適應(yīng)證,估計(jì)會(huì)陰裂傷不可避免時(shí),如會(huì)陰堅(jiān)硬、發(fā)育不良、炎癥、瘢痕形成、會(huì)陰體短(≤1.5 cm)等;需陰道助產(chǎn),如產(chǎn)鉗術(shù)、臂位助產(chǎn)術(shù);第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病、合并心臟病等需要縮短產(chǎn)程者。

    1.3.3 胎兒娩出至產(chǎn)后2 h的總出血量 產(chǎn)后出血測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中規(guī)定的容積法進(jìn)行統(tǒng)計(jì),即胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀下放置積血盆,測(cè)量失血量。

    1.3.4 新生兒窒息 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6],新生兒出生1 min Apgar評(píng)分,8~10分為正常,4~7分為輕度窒息,0~3分為重度窒息。

    2 結(jié) 果

    兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較見(jiàn)表2。

    表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

    注:1)輕度窒息

    3 討 論

    3.1 無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)減少會(huì)陰裂傷及產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科主要死亡原因,占孕產(chǎn)婦死亡原因的首位,軟產(chǎn)道損傷為引起產(chǎn)后出血四大因素之一,軟產(chǎn)道損傷誘因較多,如會(huì)陰過(guò)緊、缺乏彈性、胎兒太大、胎頭娩出速度過(guò)快、助產(chǎn)技能不當(dāng)?shù)龋虼颂岣咧a(chǎn)技術(shù),減少會(huì)陰裂傷程度,降低會(huì)陰側(cè)切率是助產(chǎn)努力的方向。傳統(tǒng)的接產(chǎn)方法,使用會(huì)陰保護(hù)手法來(lái)防止會(huì)陰裂傷,用一手托住會(huì)陰,一手按壓胎兒頭部,以減緩胎兒娩出的速度,由于使用手掌托住會(huì)陰體,接觸會(huì)陰的面積較大,而且力的方向向上向內(nèi),影響了會(huì)陰體擴(kuò)張,且人為的把會(huì)陰體推向骨盆出口前三角的上端,同時(shí)壓迫胎兒頭部會(huì)使對(duì)恥骨的壓力轉(zhuǎn)向會(huì)陰,從而增加會(huì)陰的裂傷程度[8-9],保護(hù)會(huì)陰的方法通過(guò)外力壓迫胎頭而達(dá)到保護(hù)作用,容易造成仰伸受阻,改變?cè)漕^方向,人為外力可使胎頭出口增寬或?qū)χ車(chē)M織增大,產(chǎn)力與保護(hù)會(huì)陰的反作用力,使作用在會(huì)陰處的力量加大,增加會(huì)陰的損傷,產(chǎn)后出血增加。會(huì)陰側(cè)切剪斷了神經(jīng)、血管和肌肉,而會(huì)陰自然裂傷多在會(huì)陰后聯(lián)合處,該處組織較薄,破裂時(shí)神經(jīng)血管損傷小[10],相對(duì)會(huì)陰側(cè)切出血要少;無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩中,助產(chǎn)士只需對(duì)產(chǎn)婦的用力進(jìn)行指導(dǎo)配合,由于沒(méi)有助產(chǎn)士刻意的保護(hù)會(huì)陰,克服了對(duì)會(huì)陰體人為施加壓力的缺點(diǎn),而是利用分娩機(jī)轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點(diǎn)的仰伸動(dòng)作,充分伸展以會(huì)陰體為核心的盆底組織,充分利用出口后三角的部分,陰道口得以最大化,最后達(dá)到胎頭雙頂徑娩出的徑線,會(huì)陰整體充分緩慢的伸展擴(kuò)張及均勻受力,從而保護(hù)了會(huì)陰,進(jìn)而減少了撕裂傷的發(fā)生,減少了出血,利于修復(fù)和愈合。本研究結(jié)果顯示,觀察組Ⅱ度裂傷及會(huì)陰側(cè)切低于對(duì)照組,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí),觀察組產(chǎn)后出血量低于對(duì)照組,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)能降低會(huì)陰側(cè)切率、減少會(huì)陰裂傷及產(chǎn)后出血。

    3.2 無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時(shí)間 自然分娩中影響產(chǎn)程的四大因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及產(chǎn)婦的精神心理因素。會(huì)陰側(cè)切的一個(gè)目的是為了減少盆底肌對(duì)胎頭的壓迫,讓胎兒更快地通過(guò)陰道口,縮短產(chǎn)程時(shí)間。傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰法,助產(chǎn)士用大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部,宮縮時(shí)向上向內(nèi)方托,該方法不但不能充分?jǐn)U張陰道,用力托會(huì)陰反而縮小了出口,阻礙胎頭下降,影響產(chǎn)程進(jìn)展,無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)強(qiáng)調(diào)接產(chǎn)時(shí)充分伸展了會(huì)陰體組織,未人為的壓迫會(huì)陰體,所以不影響產(chǎn)程時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明無(wú)保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)不影響產(chǎn)程時(shí)間。

    3.3 無(wú)保護(hù)接生技術(shù)減少新生兒窒息率 分娩時(shí)胎頭受壓可引起胎兒顱內(nèi)壓增高,胎兒間斷性的低氧會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生,增加新生兒窒息的危險(xiǎn)[11]。傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰的手法,一手托舉會(huì)陰,一手按壓胎頭,人為的改變、增加胎兒的顱內(nèi)壓,導(dǎo)致新生兒窒息發(fā)生增加。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)中,胎頭下降中會(huì)陰體充分緩慢的伸展擴(kuò)張使胎頭受力均勻,助產(chǎn)士不刻意觸碰會(huì)陰及胎頭,減少了人為對(duì)胎頭造成的刺激,避免了對(duì)新生兒機(jī)械性損傷和新生兒窒息;娩肩過(guò)程中不強(qiáng)調(diào)胎頭娩出后立即行復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),而是等待下一次宮縮,讓其自然復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),且不強(qiáng)調(diào)先娩前肩,而是自然娩肩,減少了人為的復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)及牽拉胎肩過(guò)程中對(duì)胎兒造成的損傷,從而減少新生兒窒息的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,新生兒窒息率觀察組低于對(duì)照組,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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    R473.71

    A

    1671-9875(2017)10-1069-03

    雷霞(1983-),女,本科,碩士在讀,主管護(hù)師.

    2017-06-13

    浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2015KYB307

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.014

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