超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)在肝膽外科手術(shù)后膽漏形成腹腔積液治療中的應(yīng)用

高志玲， 徐 菲， 吳 凡， 何 崢

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 超聲診斷科， 上海 201203)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)在肝膽外科手術(shù)后膽漏形成腹腔積液治療中的應(yīng)用

高志玲， 徐 菲， 吳 凡， 何 崢

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 超聲診斷科， 上海 201203)

目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)對肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽漏所形成的腹腔積液的治療效果。方法回顧性分析2011年1月-2016年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院15例肝膽外科術(shù)后膽漏形成腹腔積液患者行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)的臨床資料。結(jié)果所有患者腹腔穿刺置管引流均一次性穿刺成功，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥。15例患者全部治愈出院。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽漏所致腹腔積液具有療效確切、安全可靠等優(yōu)點,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)； 穿刺； 引流； 膽漏

膽漏是肝膽外科手術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥，使膽道系統(tǒng)的完整性受到破壞，膽汁通過不正常的途徑流入腹腔。膽漏的主要危害是可能引起腹膜炎、腹腔感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及感染性休克等癥狀，病死率較高[1]。膽漏如在腹腔聚集形成積液，應(yīng)立即采取有效的治療措施，本研究針對肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏形成的腹腔積液采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)的治療效果進行了探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年1月-2016年9月本院行肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏并形成腹腔積液的患者15例，其中男11例，女4例，年齡32～84歲，平均53歲。外科手術(shù)方式為全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)11例，膽總管切開取石1例，膽囊癌切除術(shù)1例，右半結(jié)腸、胰頭及膽囊切除術(shù)1例，肝破裂縫合術(shù)后1例。術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、虛弱、不同程度的上腹部疼痛、腹脹等癥狀。行CT及B超檢查均提示肝周、膽囊窩或膈下積液。通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、T管造影或定位后經(jīng)皮穿刺抽出膽汁樣液體確診膽漏。

1.2 設(shè)備 采用Esaote MylabTwice、Esaote classic、Hitachi HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3.5 MHz。穿刺器材選用PBN Medical DenmarkA/S引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)(商品名：Skater，規(guī)格型號：7Fr，丹麥)。

1.3 治療方法 患者取平臥位，穿刺前常規(guī)超聲及彩超定位，設(shè)定穿刺路徑及穿刺點，并在皮膚上相應(yīng)位置做好標(biāo)記。皮膚消毒、鋪巾，超聲探頭用無菌探頭套包裹好置于術(shù)野，用2%利多卡因5～10 ml穿刺點局部麻醉，用尖刀片在進針點做一寬約0.3～0.4 cm切口，用1根7Fr的Skater引流套管針，穿刺至積液的中央后，退出針芯，將套管留置于積液最低點后固定，引出膽汁樣液體。術(shù)后觀察30 min有無出血等并發(fā)癥，注意固定好引流管，防止脫管。留置引流管期間，每日記錄引流量及引流液的顏色，并密切觀察患者腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀。同時予以禁食、抗炎、抗感染、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié)果

15例患者中積液位于右膈下7例，肝前1例(圖1)，膽囊窩4例(圖2)，右上腹腔2例，肝左葉下緣及右膈下1例。共放置16根引流管。其中1例患者放置2根引流管，分別置于肝左葉下緣及右膈下積液內(nèi)。早期采用負壓引流，癥狀好轉(zhuǎn)后常壓引流。本組病例中2例行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)及ERCP聯(lián)合治療，2例行ERCP治療。15例患者穿刺術(shù)后3～6 d引流液逐漸減少，1～2周引流管內(nèi)無引流液，夾管后無癥狀，復(fù)查CT及B超提示腹腔無積液后拔管。15例膽漏患者均治愈出院。

圖1男性患者，43歲，LC術(shù)后第7天超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝前積液

a:LC術(shù)后肝前積液； b:超聲引導(dǎo)下置管引流，箭頭示引流管

3 討論

肝膽外科手術(shù)并發(fā)膽漏的主要原因有：膽總管橫斷損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾脫落、電凝鉤使用不當(dāng)、迷走膽管損傷、副肝管損傷、殘余膽囊黏膜及膽囊床毛細膽管漏、膽囊管變異等[1]。 任何膽道或者膽道鄰近臟器的外科手術(shù)，一旦破壞了膽管的完整性，都有發(fā)生膽漏的可能。當(dāng)膽汁聚積于腹腔內(nèi)未及時處理，可導(dǎo)致局限性或彌漫性腹膜炎、全身感染中毒癥狀，嚴重者出現(xiàn)感染性休克。

圖2女性患者，46歲，LC術(shù)后第11天超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊窩積液a:LC術(shù)后膽囊窩積液; b:超聲引導(dǎo)下置管引流，箭頭示引流管； c:原膽囊窩積液消失

膽漏的治療主要是及時充分的引流、及早控制感染、解除膽道梗阻、降低膽道壓力。根據(jù)膽漏發(fā)生的原因、嚴重程度、發(fā)生部位等情況可采取外科手術(shù)或非手術(shù)治療。曾高云等[3]發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的治愈時間較手術(shù)治療明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。近年來隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的迅速發(fā)展、影像診斷水平不斷提高以及控制損傷概念的提出，微創(chuàng)治療是膽漏首選的處理方法和治療方案。微創(chuàng)治療方法主要有腹腔穿刺置管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(shù)、ERCP、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡金屬膽管支架引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡塑料膽管支架引流術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切口術(shù)等[4]。ERCP可降低膽管內(nèi)壓力，減少膽汁漏出，對術(shù)后膽漏所致的膽道梗阻的治療尤其有效[5]。臨床上根據(jù)患者的病情可將多種微創(chuàng)治療進行聯(lián)合應(yīng)用，以達到更好的治療效果，并縮短治愈時間。

膽漏一旦在腹腔形成積液，及時、充分及通暢的引流是治療的關(guān)鍵[6]，也是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流對膽漏形成的腹腔積液能達到較好、較完全的引流效果。筆者總結(jié)膽漏形成腹腔積液適宜行超聲引導(dǎo)下穿刺的指征：(1)患者身體狀況良好，無感染中毒癥狀；(2)膽漏及腹膜炎體征局限；(3)膽漏在腹腔形成積液，并具有超聲引導(dǎo)下介入治療的適宜的安全路徑。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流膽漏形成的腹腔積液具有以下優(yōu)點：(1)可以清晰的了解積液的部位、范圍，選定最佳穿刺路徑；(2)能將引流管放置在最合適的部位；(3)如積液存在分隔，可清晰分辨分隔的位置，引導(dǎo)引流管穿刺至積液最大隔腔內(nèi)，以達到充分及最大程度引流積液；(4)操作安全、簡便、微創(chuàng)，并可以同時多根引流，也可實時調(diào)整位置、深度、角度，減少膽汁聚集。如在積極非手術(shù)治療后，患者臨床癥狀無明顯改善或緩解，需即刻行手術(shù)治療，以免延誤病情。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)在肝膽外科手術(shù)后膽漏形成的腹腔積液的治療中能實時動態(tài)監(jiān)測操作過程，安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，引流充分及迅速，能及時改善患者腹脹、腹痛等癥狀，預(yù)防腹腔感染，減輕患者痛苦，療效顯著。能大大的縮短住院時間及降低治療費用，在臨床上有重要意義，值得推廣應(yīng)用。

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Clinicaleffectofultrasound-guidedpercutaneousabdominocentesisandcatheterdrainageintreatmentofperitonealeffusioncausedbybileleakageafterhepatobiliarysurgery

GAOZhiling,XUFei,WUFan,etal.

(DepartmentofUltrasonicDiagnosis,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in the treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 15 patients with peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery who underwent ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from January 2011 to September 2016.ResultsAll the patients underwent ultrasound-guided abdominocentesis and catheter drainage once successfully, and there were no intraoperative or postoperative complications. All the patients were cured and discharged.ConclusionUltrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage have a good clinical effect and high safety in the treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery and thus holds promise for clinical application.

ultrasonic-guided; puncture; drainage; bile leakage

R735.7

A

1001-5256(2017)10-1966-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.023

2017-03-20；

2017-04-14。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床輔助科室能力建設(shè)項目(超聲醫(yī)學(xué))(SHDC22015014)

高志玲(1983-)，女，主治醫(yī)師，主要從事肝臟腫瘤、甲狀腺腫瘤超聲診斷及介入性診療方面的研究。

何崢，電子信箱：tianpeng71@163.com。

引證本文：GAO ZL, XU F, WU F, et al. Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous abdominocentesis and catheter drainage in treatment of peritoneal effusion caused by bile leakage after hepatobiliary surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1966-1968. (in Chinese)

高志玲， 徐菲， 吳凡， 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)在肝膽外科手術(shù)后膽漏形成腹腔積液治療中的應(yīng)用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1966-1968.

(本文編輯：王 瑩)