病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

防治指南

病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

病毒性肝炎; 辨證; 診療準(zhǔn)則

本次修訂的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)以指南的形式發(fā)布，主要針對(duì)各種急、慢性病毒性肝炎，制訂中醫(yī)臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，供中醫(yī)科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、消化科醫(yī)生及其他相關(guān)科室醫(yī)生參考使用。主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員在辨證基礎(chǔ)上規(guī)范使用中醫(yī)藥，有利于中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研和教學(xué)工作。

中醫(yī)藥自古以來(lái)在病毒性肝炎的治療中就具有明顯的優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)病毒性肝炎的防治中占有重要地位。中醫(yī)辨證是中醫(yī)開(kāi)展臨床治療和科研教學(xué)的前提，必須制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)(原中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì))于1991年制訂了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》(試行)，2004年對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂并刊載于第11屆全國(guó)中醫(yī)肝膽病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集。經(jīng)過(guò)20余年的臨床使用實(shí)踐，病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)在中醫(yī)藥治療病毒性肝炎醫(yī)、教、研、防工作中起到了重要作用。近年來(lái)隨著臨床研究不斷深入，病毒性肝炎辨證分型的證據(jù)不斷積累，修訂、完善病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的要求也越來(lái)越迫切。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》、國(guó)家“十一五”“十二五”科技重大專項(xiàng)等相關(guān)課題研究成果，廣泛征求各方意見(jiàn)，對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，增加了重型肝炎(肝衰竭)和慢性乙型肝炎病毒攜帶者的辨證標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了不同程度的修改。按照循證醫(yī)學(xué)要求，增加了推薦等級(jí)及證據(jù)分級(jí)。

本標(biāo)準(zhǔn)所列證型為臨床常見(jiàn)證型，臨床工作中如遇到不符合本辨證標(biāo)準(zhǔn)的特殊證型，可根據(jù)具體情況按照中醫(yī)理論進(jìn)行辨證。病毒性肝炎的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)將在臨床推廣應(yīng)用中不斷完善，在未來(lái)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下定期修訂。

1 范圍

本《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了病毒性肝炎中急性肝炎、慢性肝炎、淤膽型肝炎、重型肝炎(符合附錄A規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn))及慢性乙型肝炎病毒攜帶者(符合附錄B規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn))的常見(jiàn)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床表現(xiàn)、主癥、次癥和辨證要求。肝衰竭各期納入重型肝炎進(jìn)行辨證分型，肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄C。本《標(biāo)準(zhǔn)》適用于病毒性肝炎中醫(yī)證型的辨識(shí)與判定。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本《標(biāo)準(zhǔn)》的形成是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅在其所注日期的版本內(nèi)適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂，并于2000年9月發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》(試行)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂，并于2015年10月發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭和人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝炎和人工肝學(xué)組聯(lián)合修訂，于2012年發(fā)布的《肝衰竭診治指南》(2012年版)。

GRADE工作組發(fā)布的推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(GRADE)系統(tǒng)(2004年)。

3 術(shù)語(yǔ)和定義

3.1 病毒性肝炎 病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙類傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)；部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

3.2 中醫(yī)辨證 中醫(yī)辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)四診所收集資料進(jìn)行辨別、分析、綜合、判斷其證候類型的思維過(guò)程，即確定現(xiàn)階段屬于何證的思維加工過(guò)程。它是將患者的體質(zhì)、正氣強(qiáng)弱、周?chē)h(huán)境與疾病特點(diǎn)綜合考慮的一種診斷方法，是中醫(yī)治療的首要依據(jù)。

4 推薦意見(jiàn)和證據(jù)質(zhì)量的定義

本《標(biāo)準(zhǔn)》參考“GRADE系統(tǒng)”，按照附錄D對(duì)推薦意見(jiàn)的級(jí)別和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。推薦意見(jiàn)以縮寫(xiě)形式標(biāo)出，如“1A”表示高質(zhì)量強(qiáng)推薦。

5 急性肝炎

5.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

臨床表現(xiàn)：納呆，嘔惡，厭油膩，右脅疼痛，口干口苦，肢體困重，脘腹痞滿，乏力，大便溏或黏滯不爽，尿黃或赤，或身目發(fā)黃，或發(fā)熱，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

主癥：(1)納呆或嘔惡；(2)右脅疼痛；(3)舌紅，苔黃膩。

次癥：(1)脘腹痞滿或肢體困重；(2)口干口苦；(3)脈弦滑數(shù)。

辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

注：具備主癥及次癥(2)屬于熱重于濕證；具備主癥及次癥(1)者，屬于濕重于熱證；具備全部主癥及次癥者，屬于濕熱并重。

5.2 寒濕中阻證

臨床表現(xiàn)：納呆，嘔惡，腹脹喜溫，口淡不渴，神疲乏力，頭身困重，大便溏薄，或身目發(fā)黃，舌淡或胖，苔白滑，脈濡緩。

主癥：(1)納呆或嘔惡；(2)腹脹喜溫；(3)舌淡或胖，苔白滑。

次癥：(1)頭身困重；(2)大便溏??；(3)脈濡緩。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

推薦意見(jiàn)1：急性肝炎最常見(jiàn)證型是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、寒濕中阻證(1A)，適用于急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎。

6 慢性肝炎

6.1 濕熱內(nèi)結(jié)證

臨床表現(xiàn)：納差食少，口干口苦，困重乏力，小便黃赤，大便溏或黏滯不爽，或伴脅肋不適，惡心干嘔，或伴身目發(fā)黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

主癥：(1)納差食少；(2)口干口苦；(3)舌紅，苔黃膩。

次癥：(1)大便溏或黏滯不爽；(2)困重乏力；(3)脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥中的任何2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

6.2 肝郁脾虛證

臨床表現(xiàn)：脅肋脹痛，情志抑郁，身倦乏力，納呆食少，脘痞，腹脹，便溏，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。

主癥：(1)脅肋脹痛；(2)腹脹或便溏；(3)舌質(zhì)淡，有齒痕，苔白。

次癥：(1)情志抑郁；(2)身倦乏力；(3)脈弦細(xì)。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

6.3 肝腎陰虛證

臨床表現(xiàn)：脅肋隱痛，腰膝酸軟，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，或頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

主癥：(1)脅肋隱痛；(2)腰膝酸軟；(3)舌紅少苔或無(wú)苔。

次癥：(1)五心煩熱；(2)失眠多夢(mèng)；(3)脈細(xì)數(shù)。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

6.4 瘀血阻絡(luò)證

臨床表現(xiàn)：脅肋刺痛，面色晦暗，口干但欲漱水不欲咽，或脅下痞塊，赤縷紅絲，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀。

主癥：(1)脅肋刺痛；(2)面色晦暗；(3)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)。

次癥：(1)赤縷紅絲或脅下痞塊；(2)口干但欲漱水不欲咽；(3)脈沉澀。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者即屬本證。

6.5 脾腎陽(yáng)虛證

臨床表現(xiàn)：畏寒喜暖，面色無(wú)華，少腹、腰膝冷痛，食少脘痞，腹脹便溏，或伴下肢浮腫，舌質(zhì)暗淡，有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。

主癥：(1)畏寒喜暖；(2)少腹、腰膝冷痛；(3)舌質(zhì)暗淡，有齒痕。

次癥：(1)面色無(wú)華；(2)腹脹便溏；(3)脈沉細(xì)無(wú)力。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

推薦意見(jiàn)2：慢性肝炎最常見(jiàn)證型是濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證(1A)，上述證型如兼夾出現(xiàn)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型。

7 淤膽型肝炎

7.1 濕熱瘀滯證

臨床表現(xiàn)：身目俱黃，色澤鮮明，皮膚瘙癢，脅肋脹痛，口干口苦，或大便灰白，尿黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

主癥：(1)身目俱黃，色澤鮮明；(2)口干口苦；(3)舌暗紅，苔黃膩。

次癥：(1)皮膚瘙癢；(2)尿黃；(3)脈弦數(shù)。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

7.2 寒濕瘀滯證

臨床表現(xiàn)：身目俱黃，色澤晦暗，皮膚瘙癢，脅肋刺痛，脘痞腹脹，尿黃，或大便灰白，舌暗淡，苔白膩，脈沉緩。

主癥：(1)身目俱黃，色澤晦暗；(2)脘痞腹脹；(3)舌暗淡，苔白膩。

次癥：(1)皮膚瘙癢；(2)脅肋刺痛(3)脈沉緩。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

推薦意見(jiàn)3：淤膽型肝炎常見(jiàn)證型為濕熱瘀滯證、寒濕瘀滯證(1B)。

8 重型肝炎(肝衰竭)

8.1 急性、亞急性重型肝炎(急性、亞急性肝衰竭)

急性、亞急性重型肝炎是臨床常見(jiàn)的重危證候，其病機(jī)復(fù)雜，病情演變快，病死率高。限于中醫(yī)診治缺少大樣本研究和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，故暫不制訂相應(yīng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)。但是，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，建議根據(jù)疾病發(fā)展中出現(xiàn)的不同并發(fā)癥，將其分別歸屬于中醫(yī)的“急黃”“瘟黃”“鼓脹”“血證”等范疇。根據(jù)不同的臨床證候及相關(guān)檢查，將其辨證為熱毒淤肝證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛血熱證、脾腎陽(yáng)虛證、痰閉心竅證和邪陷正脫證等證型進(jìn)行辨證論治，也可針對(duì)其主要并發(fā)癥，從黃疸、腹水、出血、昏迷等進(jìn)行辨病辨證論治。

8.2 慢性重型肝炎(慢加急性、亞急性肝衰竭/慢性肝衰竭)

8.2.1 濕熱蘊(yùn)毒證

臨床表現(xiàn)：身目俱黃或迅速加深，極度乏力，脘腹脹滿，納呆嘔惡，口干不欲飲，小便短赤，大便溏或黏滯不爽，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

主癥：(1)身目俱黃，小便短赤；(2)脘腹脹滿；(3)舌紅，苔黃膩。

次癥：(1)極度乏力；(2)大便溏或黏滯不爽；(3)脈弦滑數(shù)。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥中2項(xiàng)[主癥(1)為必備癥]及次癥中2項(xiàng)者，即屬本證。

8.2.2 瘀熱蘊(yùn)毒證

臨床表現(xiàn)：身目俱黃或迅速加深，極度乏力，納呆嘔惡，口干，尿黃赤，大便秘結(jié)，或鼻齒衄血，皮膚瘀斑，昏狂譫妄，脅下痞塊，舌質(zhì)絳紅，瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)增粗延長(zhǎng)，脈弦數(shù)。

主癥：(1)身目俱黃，小便短赤；(2)鼻齒衄血，或皮膚瘀斑；(3)舌質(zhì)絳紅。

次癥：(1)極度乏力；(2)納呆嘔惡；(3)脈弦數(shù)。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥中2項(xiàng)[主癥(1)為必備癥]及次癥中2項(xiàng)者，即屬本證。

8.2.3 陰虛瘀毒證

臨床表現(xiàn)：身目俱黃，色澤晦暗，腰膝酸軟，神疲形衰，脅肋隱痛，失眠多夢(mèng)，尿色深黃，舌質(zhì)暗紅，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)澀。

主癥：(1)身目俱黃，色澤晦暗；(2)神疲形衰；(3)舌質(zhì)暗紅，苔少或無(wú)苔。

次癥：(1)腰膝酸軟；(2)脅肋隱痛；(3)脈細(xì)澀。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)[其中主癥(1)必備]及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

8.2.4 陽(yáng)虛瘀毒證

臨床表現(xiàn)：身目俱黃，色澤晦暗，形寒肢冷，極度乏力，腹脹納呆，便溏或完谷不化，但欲寐，或有脅下痞塊，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白，脈沉遲。

主癥：(1)身目俱黃，色澤晦暗；(2)形寒肢冷；(3)舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白。

次癥：(1)極度乏力；(2)腹脹納呆；(3)脈沉遲。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)[其中主癥(1)必備]及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

推薦意見(jiàn)4：急性、亞急性重型肝炎(急性、亞急性肝衰竭)建議證型為熱毒淤肝證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛血熱證、脾腎陽(yáng)虛證、痰閉心竅證和邪陷正脫證(2C)。

推薦意見(jiàn)5：慢性重型肝炎(慢加急性、亞急性肝衰竭/慢性肝衰竭)最常見(jiàn)證型是濕熱蘊(yùn)毒證、瘀熱蘊(yùn)毒證、陰虛瘀毒證、陽(yáng)虛瘀毒證(2B)，上述證型如兼夾出現(xiàn)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型。

9 慢性乙型肝炎病毒攜帶者

9.1 濕熱內(nèi)伏證

臨床表現(xiàn)：食少納差，口黏口苦，脘腹痞滿，脅肋不適，大便不暢，尿黃，舌紅，苔膩，脈弦滑。

主癥：(1)脅肋不適；(2)脘腹痞滿;(3)舌紅，苔膩。

次癥：(1)口黏口苦；(2)大便不暢；(3)脈弦滑。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

9.2 肝郁脾虛證

臨床表現(xiàn)：脅肋隱痛，情志抑郁，乏力，腹脹便溏，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。

主癥：(1)脅肋隱痛；(2)情志抑郁；(3)舌質(zhì)淡，苔白。

次癥：(1)腹脹或便溏；(2)乏力；(3)脈弦細(xì)。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

9.3 脾腎虧虛證

臨床表現(xiàn)：面色無(wú)華或萎黃，腰膝酸軟，腹脹便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。

主癥：(1)面色無(wú)華或萎黃；(2)腹脹便溏；(3)舌淡胖或有齒痕，苔白。

次癥：(1)腰膝酸軟；(2)小便清長(zhǎng)；(3)脈沉細(xì)無(wú)力。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)者，即屬本證。

推薦意見(jiàn)6：慢性乙型肝炎病毒攜帶者最常見(jiàn)辨證分型是濕熱內(nèi)伏證、肝郁脾虛證、脾腎虧虛證(2B)。

附錄A病毒性肝炎臨床分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范性附錄)

A.1 臨床分型

A.1.1 急性肝炎

(1)急性無(wú)黃疸型；(2)急性黃疸型。

A.1.2 慢性肝炎

(1)輕度；(2)中度；(3)重度。

A.1.3 重型肝炎

(1)急性重型肝炎；(2)亞急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。

A.1.4 淤膽型肝炎

A.1.5 肝炎肝硬化

A.2 各型肝炎的臨床診斷依據(jù)

A.2.1 急性肝炎

A.2.1.1 急性無(wú)黃疸型肝炎

A.2.1.1.1 流行病學(xué)史 有密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者(特別是急性期)同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物(如血液、糞便)或有性接觸而未采取防護(hù)措施者。注射史是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。

A.2.1.1.2 癥狀 近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無(wú)其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。

A.2.1.1.3 體征 肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。

A.2.1.1.4 化驗(yàn) 血清ALT升高。

A.2.1.1.5 病原學(xué)檢測(cè) 凡化驗(yàn)陽(yáng)性，且流行病學(xué)史、癥狀和體征3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征(或化驗(yàn)及癥狀)均明顯為陽(yáng)性，并排除其他疾病者，可診斷為急性無(wú)黃疸型肝炎。凡單項(xiàng)血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史，上述癥狀、體征、化驗(yàn)3項(xiàng)中有1項(xiàng)陽(yáng)性者，均為疑似病例。對(duì)疑似病例應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查(包括肝組織病理學(xué)檢查)作出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽(yáng)性，且除外其他疾病者可確診。

A.2.1.2 急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素>17.1 μmol/L，或尿膽紅素陽(yáng)性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。

A.2.2 慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎，或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。

為反映肝功能損害程度，臨床上可分為：(1)輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常；(2)中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；(3)重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清ALT和(或)AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或白球比值(A/G)異常，丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32 g/L、膽紅素>5倍正常值上限、PTA在40%～60%、膽堿酯酶<2500 U/L，4項(xiàng)檢測(cè)中有1項(xiàng)達(dá)上述程度者，即可診斷為重度慢性肝炎。慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度的參考指標(biāo)見(jiàn)表A.1。

表A.1 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)

注：1)有條件開(kāi)展膽堿酯酶檢測(cè)的單位，可參考本項(xiàng)指標(biāo)

B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考：(1)輕度：B超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變；(2)中度：B超可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和(或)脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬；(3)重度：B超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻，肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，脾臟腫大，膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。

A.2.3 重型肝炎

A.2.3.1 急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上(按Ⅳ度劃分)肝性腦病，PTA<40%并排除其他原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮本病。

A.2.3.2 亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，15 d至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA<40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1 μmol/L或血清總膽紅素>正常10倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等)；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候(包括胸水等)者，稱為腹水型。

A.2.3.3 慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有：(1)慢性肝炎或肝硬化病史；(2)慢性HBV攜帶史；(3)無(wú)肝病史及HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像學(xué)改變(如脾臟增厚等)及生化檢測(cè)改變者(如丙種球蛋白升高，A/G下降或倒置)；(4)肝組織病理檢查支持慢性肝炎；(5)慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染。有以上發(fā)病基礎(chǔ)時(shí)要具體分析，除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(PTA<40%，血清總膽紅素>正常10倍)。

為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：(1)早期：符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素>正常10倍，PTA在>30%～≤40%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。(2)中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑)，PTA在>20%～≤30%。(3)晚期：有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、PTA≤20%。

A.2.3.4 淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%或應(yīng)用維生素K肌注后1周可升至60%以上，血清膽汁酸、GGT、ALP、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

附錄B慢性HBV攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范性附錄)

慢性HBV攜帶者多為年齡較小的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和 HBV DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個(gè)月，均顯示血清ALT和AST在正常范圍，HBV DNA通常高水平，肝組織檢查無(wú)病變或病變輕微。

附錄C肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范性附錄)

肝衰竭被分為4類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15 d至26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。

早期：(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L)；(3)有出血傾向，30%

中期：在肝衰竭早期基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下2條之一者:(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；(2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，且20%

晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下3條之一者：(1)有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；(2)出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；(3)有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%。

慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：(1)有腹水或其他門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)；(2)可有肝性腦?。?3)血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；(4)有凝血功能障礙，PTA≤40%。

附錄D GRADE系統(tǒng)推薦強(qiáng)度等級(jí)和證據(jù)質(zhì)量及其定義(規(guī)范性附錄)

GRADE系統(tǒng)推薦強(qiáng)度等級(jí)

GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及其定義

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

起草組負(fù)責(zé)人：李秀惠

主要執(zhí)筆人：楊華升、李豐衣、賀勁松、孫鳳霞、高月求、徐春軍、李筠、周大橋、李麗、張向穎

專家組(按姓氏筆劃排序)：王華寧、王芳梅、王伽伯、王靈臺(tái)、王憲波、王融冰、車(chē)念聰、毛宇湘、毛德文、勾春燕、尹常健、尹燕耀、盧秉久、邢練軍、過(guò)建春、朱云、喬杰、劉華寶、劉紹能、劉燕玲、江宇泳、池曉玲、孫鳳霞、孫克偉、孫學(xué)華、李芹、李麗、李勇、李筠、李豐衣、李秀惠、李曉東、楊華升、楊志云、肖小河、余澤云、汪曉軍、張瑋、張濤、張秋云、張俊富、陳建杰、陳曉蓉、周大橋、趙文霞、趙學(xué)印、胡建華、姚樹(shù)坤、賀勁松、聶廣、賈建偉、錢(qián)英、徐春軍、高銳、高月求、郭朋、黃象安、常占杰、扈曉宇、管小江

技術(shù)顧問(wèn)：錢(qián)英、王靈臺(tái)

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2017-09-08。

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中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì). 病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1839-1846.

(本文編輯：劉曉紅)