外側(cè)結(jié)構(gòu)松解治療輕、中度習(xí)慣性髕骨脫位：一項(xiàng)回顧性臨床研究

李岳 張輝 宋關(guān)陽(yáng) 馮華

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科（北京 100035）

習(xí)慣性髕骨脫位（Habitual dislocation of patella，HDP）通常被認(rèn)為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的罕見(jiàn)病[1，2]。定義為每次屈膝都出現(xiàn)脫位，但膝關(guān)節(jié)伸直后髕骨自動(dòng)復(fù)位[3-7]。HDP的病因通常認(rèn)為是伸膝裝置的短縮和不平衡[1-4，8]。

兒童治療通常采用軟組織手術(shù)，包括：外側(cè)廣泛松解（外側(cè)支持帶、髂脛束、股外側(cè)肌）、股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)移位、髕韌帶轉(zhuǎn)位、股直肌延長(zhǎng)等術(shù)式。也有報(bào)道單純進(jìn)行內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MP?FL）重建獲得成功。Deie等[5]于2003年報(bào)道4例兒童（6個(gè)膝關(guān)節(jié)）習(xí)慣性和復(fù)發(fā)性髕骨脫位，采用單純MPFL重建治療，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

對(duì)于成人患者，由于有各種骨性畸形的參與，使得病理因素更加復(fù)雜，通常認(rèn)為，伸膝裝置短縮是HDP最核心的病理因素，伸膝裝置延長(zhǎng)是治療的關(guān)鍵。盡管如此，作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，HDP的短縮程度存在個(gè)體間的差異，并非所有患者均需要進(jìn)行伸膝裝置延長(zhǎng)手術(shù)。對(duì)于輕、中度短縮的病例，僅需要進(jìn)行外側(cè)結(jié)構(gòu)松解即可獲得髕骨復(fù)位。Shen等[9]對(duì)13例成人HDP患者行近端和遠(yuǎn)端重排手術(shù)，包括外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位。末次隨訪患者主客觀指標(biāo)均得到了改善，沒(méi)有再脫位病例。Matsushita等[10]采用外側(cè)廣泛松解加MPFL重建治療兩例習(xí)慣性髕骨脫位，隨訪5年和3年，獲得滿意復(fù)位。而Bohu等[3]報(bào)道1例成人習(xí)慣性髕骨脫位采用外側(cè)支持帶松解和MPFL重建，50個(gè)月隨訪后未發(fā)生再脫位。

目前關(guān)于HDP的相關(guān)文獻(xiàn)大部分為兒童病例，成人的文獻(xiàn)相對(duì)匱乏。本研究的目的是在回顧性研究外側(cè)結(jié)構(gòu)松解技術(shù)治療一組輕、中度短縮的成人HDP的臨床療效。

1 病例資料

本研究是回顧性病例系列研究。本研究已經(jīng)過(guò)北京積水潭醫(yī)院倫理審批。從2010年4月至2014年4月，共51例HDP患者接受手術(shù)治療。

入選標(biāo)準(zhǔn)包括：1）習(xí)慣性髕骨脫位；2）通過(guò)外側(cè)結(jié)構(gòu)松解手術(shù)達(dá)到復(fù)位；3）骨骺已閉；同時(shí)進(jìn)行MPFL重建及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)的病例獲得入選，初次手術(shù)或翻修手術(shù)亦入選本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1）習(xí)慣性髕骨脫位通過(guò)伸膝裝置延長(zhǎng)手術(shù)獲得復(fù)位；2）習(xí)慣性髕骨脫位同時(shí)或分期進(jìn)行膝外翻矯正手術(shù)及滑車成型手術(shù)；3）其他膝關(guān)節(jié)病變。

2 方法

2.1 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)

麻醉下檢查：記錄髕骨發(fā)生脫位的初始屈膝角度，記錄是否可被動(dòng)手法復(fù)位，記錄膝關(guān)節(jié)屈伸范圍。透視Merchant切線位和屈膝30度純側(cè)位并測(cè)量Caton-Deschamps指數(shù)。

關(guān)節(jié)鏡檢查：通過(guò)關(guān)節(jié)鏡前外和內(nèi)上入路觀察髕股關(guān)節(jié)軟骨狀況并根據(jù)Outerbridge分型進(jìn)行記錄。

手術(shù)步驟：

外側(cè)支持帶松解術(shù)：可在關(guān)節(jié)鏡下、小切口或切開進(jìn)行。松解后檢查髕骨是否向復(fù)位及殘存外側(cè)脫位。完全復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是：（1）完全屈膝時(shí)髕骨不脫位；（2）不借助外力。如殘存脫位，則進(jìn)行下一步手術(shù)。

股外側(cè)肌松解術(shù)：小切口、關(guān)節(jié)鏡及切開下進(jìn)行。顯露股外側(cè)肌的髕骨止點(diǎn)，辨認(rèn)股外側(cè)肌與股中間肌和股直肌的間隙。將股外側(cè)肌腱于髕骨止點(diǎn)近側(cè)1 cm處橫向切斷，沿肌間隙將股外側(cè)肌腱與股直肌縱行劈開。切口成“L”型[19]。此時(shí)再次髕骨復(fù)位及脫位情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)與上述相同。

其它聯(lián)合手術(shù)：

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)：脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離（TTTG）大于20 mm者，行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，目標(biāo)是將TTTG降至10～15 mm。暴露脛骨結(jié)節(jié)和髕腱止點(diǎn)。使用骨刀和擺鋸將脛骨結(jié)節(jié)完全游離，骨塊長(zhǎng)4 cm，寬1.5 cm，厚度1 cm。按照需要內(nèi)移的距離在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一骨槽，大小與上述脛骨結(jié)節(jié)骨塊完全相同。將脛骨結(jié)節(jié)截骨塊移入受區(qū)，用兩枚克氏針做臨時(shí)固定，拍攝純側(cè)位證實(shí)位置滿意后采用兩枚皮質(zhì)骨螺釘固定骨塊。

MPFL重建術(shù)：移植物采用自體半腱肌腱。股骨隧道定點(diǎn)參考Sch?ttle法[21]。采用可吸收擠壓螺釘固定。髕骨側(cè)采用兩枚帶線錨釘進(jìn)行固定，分別固定在髕骨赤道點(diǎn)和中上1/3點(diǎn)。

術(shù)后3天膝關(guān)節(jié)用支具維持在伸直位。第4天起逐漸開始保護(hù)性負(fù)重、被動(dòng)活動(dòng)以及股四頭肌等張訓(xùn)練。術(shù)后每次隨訪都會(huì)拍片檢查截骨的愈合情況。第12周時(shí)可以全范圍屈伸膝。

2.2 評(píng)估方法

2.2.1 臨床評(píng)估

所有患者在術(shù)前，術(shù)后4周、8周、1年以及此后的每年都接受隨訪。體格檢查包括髕骨外推恐懼實(shí)驗(yàn)、外側(cè)滑動(dòng)實(shí)驗(yàn)、活動(dòng)范圍（ROM）測(cè)量、股四頭肌肌力以及髕骨軌跡，并記錄初始發(fā)生脫位的屈膝角度。主觀評(píng)估包括Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分、Kujala評(píng)分以及膝關(guān)節(jié)損傷與關(guān)節(jié)炎效果評(píng)分（KOOS）。全部評(píng)分由同一沒(méi)有參與手術(shù)的醫(yī)生獨(dú)立完成。

2.2.2 影像學(xué)評(píng)估

下肢全長(zhǎng)X線片：測(cè)量有無(wú)膝內(nèi)、外翻；

髖-膝-踝多平面CT：測(cè)量股骨前傾角、脛骨外旋角[14-17]、髕骨傾斜角（沒(méi)有股四頭肌收縮）以及測(cè)量TTTG；拍攝膝關(guān)節(jié)核磁共振，觀察髕股關(guān)節(jié)軟骨狀況，排除韌帶等軟組織損傷。

麻醉下檢查：拍攝屈膝30°位的純側(cè)位片，根據(jù)De?jour分型[11，12]評(píng)估滑車發(fā)育不良程度，根據(jù) Caton-Des?champs指數(shù)[13]測(cè)量髕骨高度，Merchant位片測(cè)量髕骨外側(cè)位移、適合角；Laurin位片測(cè)量外側(cè)髕骨股骨角。屈膝30°應(yīng)力透視片：測(cè)量應(yīng)力下髕骨外移和內(nèi)移程度，放置參照標(biāo)尺。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用配對(duì)t檢驗(yàn)確定主觀評(píng)分以及髕骨高度、TTTG術(shù)前術(shù)后的變化。顯著性水平為P＜0.05。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均由專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)專家完成，使用SPSS13.0軟件包（SPSS，Chicago，Ill）。

3 患者示例

女性患者，19歲，右膝習(xí)慣性髕骨脫位，屈膝角度60°時(shí)髕骨向外側(cè)脫位（圖1），屬于輕度的習(xí)慣性髕骨脫位，術(shù)中拍攝屈膝90°的髕骨切線位像，顯示右膝髕骨向外側(cè)脫位（圖2），進(jìn)行外側(cè)松解、MPFL重建和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨后，髕骨復(fù)位（圖3）。

圖1 屈膝角度60°時(shí)髕骨向外側(cè)脫位

圖2 術(shù)中拍攝屈膝90°的髕骨切線位像，顯示右膝髕骨向外側(cè)脫位

圖3 進(jìn)行外側(cè)松解、MPFL重建和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨后，髕骨復(fù)位

4 結(jié)果

在全部51名習(xí)慣性髕骨脫位患者中，入選本研究者23例，完成2年隨訪者21例（6男，15女）。隨訪時(shí)間30.5±5.8月?；颊咝g(shù)前基本資料見(jiàn)表1。

表1 病例術(shù)前基本資料

手術(shù)前及末次隨訪時(shí)的影像學(xué)評(píng)估結(jié)果及主觀評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。單純外側(cè)松解術(shù)占100%（21/21），外側(cè)支持帶加股外側(cè)肌松解術(shù)占57.1%（12/21）。末次隨訪時(shí)，沒(méi)有再脫位發(fā)生。全部主觀評(píng)分結(jié)果的改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后及末次隨訪時(shí)均沒(méi)有醫(yī)源性髕骨內(nèi)側(cè)脫位。僅有2例患者出現(xiàn)早期術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間后，均得到了緩解。

表2 主客觀評(píng)估指標(biāo)術(shù)前術(shù)后對(duì)比

5 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是：對(duì)于伸膝裝置輕、中度短縮的習(xí)慣性髕骨脫位，采用外側(cè)松解技術(shù)可以獲得滿意的療效。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童型習(xí)慣性髕骨脫位的病理基礎(chǔ)是由于多次肌肉注射導(dǎo)致的股外側(cè)肌纖維化，股四頭肌纖維化或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛[1-5，8，14，15]。對(duì)于成人患者，除上述病變外，嚴(yán)重者還會(huì)伴隨脛骨結(jié)節(jié)外移、膝外翻、旋轉(zhuǎn)畸形、滑車發(fā)育不良等骨性畸形?？傮w而言，HDP的病理基礎(chǔ)是伸膝裝置短縮，其次是外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮。因此，治療的原則應(yīng)該遵從病理基礎(chǔ)：伸膝裝置延長(zhǎng)是根本，輔助外側(cè)結(jié)構(gòu)松解。

文獻(xiàn)報(bào)道以及本研究的結(jié)果均顯示，并非所有的HDP病例均需要進(jìn)行伸膝裝置延長(zhǎng)，這一點(diǎn)與病理基礎(chǔ)并不矛盾：伸膝裝置短縮是普遍存在的，然而短縮程度有個(gè)體差異。因此，對(duì)于輕、中度短縮的病例，僅僅進(jìn)行外側(cè)松解即可達(dá)到髕骨復(fù)位。

正如文中所述，本研究中攣縮程度的判斷是在術(shù)中進(jìn)行的。目前，學(xué)術(shù)界并沒(méi)有對(duì)HPD患者攣縮程度的評(píng)估達(dá)成共識(shí)。作者認(rèn)為，重度攣縮患者與輕中度攣縮患者相比，其初始脫位角度更小，髕骨高度更低。本組病例脫位時(shí)屈膝角度為64.8°±19.4°，最大者達(dá)到了90°，表明該組患者的攣縮程度較輕。本組病例術(shù)中髕骨高度（Caton-Deschamps指數(shù)）的測(cè)量都是先經(jīng)過(guò)手法復(fù)位后所得，為0.80±0.24，有2例低于0.6。與嚴(yán)重?cái)伩s的HDP病例相比，上述兩個(gè)指數(shù)值更接近正常。

本研究中全部患者均是通過(guò)外側(cè)松解手術(shù)達(dá)到完全復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)手術(shù)技術(shù)部分）。雖然進(jìn)行了MPFL重建和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)，但是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，二者的作用并非復(fù)位髕骨，MPFL重建的目的在于防止髕骨出現(xiàn)屈膝30°脫位（即復(fù)發(fā)性脫位），而脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)的目的是“修飾性”，旨在改善力學(xué)環(huán)境。

另外，值得注意的是，本研究中接近一半的病例為翻修病例，表明該疾病的診斷和治療還存在許多問(wèn)題，需要引起醫(yī)生們的注意。

本研究有如下幾點(diǎn)局限性：1）由于疾病相對(duì)罕見(jiàn)，本研究采用了回顧性研究的方式，同時(shí)樣本量較?。?）由于是個(gè)體化治療，因此患者接受的手術(shù)不盡相同；3）本研究隨訪時(shí)間最短為2年，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

6 結(jié)論

對(duì)于伸膝裝置輕、中度短縮的習(xí)慣性髕骨脫位，采用外側(cè)松解技術(shù)可以獲得滿意的療效。