淺論我國醫(yī)療保險支付方式改革

尹曉靜

摘 要：醫(yī)療保險支付方式改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段，也是進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。本文就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革進(jìn)行研究，供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；支付方式；改革

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，必須進(jìn)行支付方式的改革。

1支付方式改革的背景

在國際上廣為應(yīng)用的幾大類醫(yī)療保險支付方式包括：按項目付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按業(yè)績付費(fèi)。目前，在我國醫(yī)療保險支付體系中，按項目付費(fèi)依舊是主流形式，按項目付費(fèi)的支付方式最為簡便，但也被公認(rèn)為是引發(fā)我國醫(yī)療費(fèi)用支出上漲、效率低下的原因之一。按人頭付費(fèi)的優(yōu)點在于可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，而缺點在于如果醫(yī)療市場缺乏競爭，則醫(yī)生的服務(wù)積極性不足進(jìn)而可能減少服務(wù)并影響服務(wù)質(zhì)量。按病種付費(fèi)的主要優(yōu)點在于能夠合理控制成本，從而緩解過度醫(yī)療，而其缺點是執(zhí)行復(fù)雜，需要豐富的數(shù)據(jù)支持，而且可能引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報病種。總額預(yù)付的執(zhí)行成本低，還能有效控制醫(yī)療成本，而其缺點在于難以保證醫(yī)療質(zhì)量，并可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人。按業(yè)績付費(fèi)這一方式通常與其他的支付方式共同執(zhí)行，目的是在控制費(fèi)用的同時保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但其缺陷在于業(yè)績的指標(biāo)難于制定，而且可能誘發(fā)醫(yī)生漠視業(yè)績考核目標(biāo)以外的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)。因此，在實踐中需要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點有針對性地使用合理的支付方式，并輔以其他方面的改革和監(jiān)督措施。

2醫(yī)療保險支付方式改革的主要內(nèi)容

2.1實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

2.2重點推行按病種付費(fèi)

原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費(fèi)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。建立健全談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

2.3開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點

探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。

2.4強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

3對醫(yī)療保險支付方式改革的意見與建議

3.1支付改革試點經(jīng)驗

首先，針對國外支付方式改革的研究發(fā)現(xiàn)，從按項目付費(fèi)完全轉(zhuǎn)換為預(yù)付制雖然可以控制費(fèi)用，但可能會帶來一系列其他問題，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑、拒收推諉重病患者等，在針對我國改革的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。一些研究發(fā)現(xiàn)試點后醫(yī)院接診量或醫(yī)療費(fèi)用的急劇下降，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人、推諉重病患者，或提高轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的比例，這些做法損害了參保人員的正當(dāng)利益。其次，在預(yù)付制改革中結(jié)合按業(yè)績付費(fèi)有利于糾正以上問題，但改革中需要謹(jǐn)慎選擇合理、可行的業(yè)績度量指標(biāo)。例如，通過業(yè)績指標(biāo)可以有效控制某類藥品的濫用問題，但同時可能導(dǎo)致另一類替代性藥品，或者自費(fèi)藥品開具數(shù)量的上升，反而加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第三，為了促進(jìn)改革順利推行，需要充分考慮改革的相應(yīng)配套措施。例如，通過分段劃分超額分擔(dān)比例、建立事后分擔(dān)基金、風(fēng)險走廊和再保險機(jī)制對超出預(yù)付制限額的支出風(fēng)險進(jìn)行合理劃分和轉(zhuǎn)移。

3.2改革路徑選擇的政策建議

通過對各地豐富的試點經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)不同支付方式適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)，并各有其特點與局限性，這也是《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中提出完善復(fù)合型付費(fèi)方式的依據(jù)。在下一步的改革實踐中應(yīng)有針對性地推出配套措施，揚(yáng)長避短，實施多種付費(fèi)方式結(jié)合的綜合改革。此外，試點經(jīng)驗還說明在條件成熟的時候，有必要在多個醫(yī)保項目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對單一醫(yī)保項目的改革對供方的激勵作用可能不足，還有可能促使醫(yī)院通過提高其他項目參保人（或者未參保人員）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)改革項目中的虧損，造成醫(yī)療服務(wù)價格扭曲和不公。全面改革將充分發(fā)揮支付方式控費(fèi)的成效，并杜絕醫(yī)院對不同項目患者的歧視對待。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項綜合性的改革，支付方式改革也不例外。預(yù)付制試點對控制醫(yī)療費(fèi)用增長能夠起到一定效果，但為了全面實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)，需要重視適度監(jiān)管，并輔助按業(yè)績支付等其他支付方式，以兼顧供方醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量把控.

參考文獻(xiàn)：

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[2]趙云.醫(yī)療保險付費(fèi)方式與公立醫(yī)院體制機(jī)制適配性研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2014.