客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在高職護理健康評估教學(xué)評價中的應(yīng)用

胡春玲，張建軍

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅 定西 743000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在高職護理健康評估教學(xué)評價中的應(yīng)用

胡春玲，張建軍

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅 定西 743000）

目的 探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在健康評估教學(xué)評價中的應(yīng)用效果。方法 在健康評估教學(xué)完成后，隨機抽取我校2014級高職護理一個班53名學(xué)生應(yīng)用簡化的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式進行實踐技能考核?？己嗽谀M醫(yī)院環(huán)境的實訓(xùn)室進行，設(shè)置護理體檢、實驗室檢查、心電圖判斷3個站點，其中護理體檢采用標(biāo)準(zhǔn)化病人。考核結(jié)束后分析結(jié)果并進行問卷調(diào)查。結(jié)果 護理體檢和實驗室檢查得分較高，考核難度屬于“中”；心電圖判斷及格率較低，考核難度偏“難”。79.25%的學(xué)生對OSCE考核方式表示滿意和非常滿意，81.13%的學(xué)生認為OSCE考核方式有助于健康評估綜合能力的提高。結(jié)論 OSCE考核模式可以應(yīng)用于高職護理專業(yè)健康評估課程的實踐教學(xué)評價，但仍需進一步探索和研究。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；高職；護理專業(yè)；健康評估；教學(xué)評價

健康評估是高職護理專業(yè)的主干課程，目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生用與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估思維模式來確認病人的護理問題/護理診斷、監(jiān)測病情變化和預(yù)測疾病發(fā)展的能力。這些能力是合格的注冊護士不可或缺的[1]。本門課程現(xiàn)行的教學(xué)評價方式主要是理論考試，操作考核往往被忽略或者僅為單項體格檢查的操作，評價方法比較單一，很難準(zhǔn)確地、客觀地、全面地評價學(xué)生的理論掌握情況和臨床技能等，也不能對教師的教學(xué)效果做出全面、客觀、公正的評價。因此，制訂科學(xué)、合理的臨床實踐教學(xué)評價方法對學(xué)生的學(xué)習(xí)目的及方法有著至關(guān)重要的引導(dǎo)作用[2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是 1975 年由 Harden 等教授[3]提出的，目前比較通用的定義是：考生在既定的時間里依次通過一系列根據(jù)臨床情景而設(shè)置的考站，考站內(nèi)有標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP）和考官，考生根據(jù)自我判斷做出診斷并給予相應(yīng)處理，最終獲得測試成績[4]。OSCE模式在我國的應(yīng)用尚處于起步階段，主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床課程考核中[5]，在我國護理教育中的應(yīng)用還處于初級階段[6]。1996年李秀琦等[7]對原北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的護校畢業(yè)生應(yīng)用改良后的OSCE模式進行畢業(yè)考核，是護理領(lǐng)域較早的一次嘗試。此后，國內(nèi)大部分護理院校通過借鑒這一新型的醫(yī)學(xué)教育模式進行護理臨床綜合能力的評價后，認為OSCE模式在培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、職業(yè)態(tài)度和臨床思維能力等方面起到了一定成效，但大多數(shù)護理院校的OSCE模式均參照臨床醫(yī)學(xué)的考核模式，不能有效體現(xiàn)護理學(xué)科的專業(yè)特點[8]。本研究將簡易OSCE引入我校高職護理專業(yè)核心課程健康評估的實踐評價體系中，旨在探索該模式對本門課程教學(xué)評價的可行性與效果，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取我校2014級普通高職護理專業(yè)5個教學(xué)班級中的一個班學(xué)生共53人作為研究對象，其中男生4人，女生49人，年齡 18～23歲，平均（19.97±1.06）歲。學(xué)生的高考成績、學(xué)習(xí)態(tài)度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教師、教材、學(xué)時

授課教師為“雙師型”健康評估專業(yè)教師，具有10年以上該課程的教學(xué)經(jīng)驗。教材選用人民衛(wèi)生出版社“十二五”規(guī)劃教材《健康評估》第3版，共64學(xué)時，其中理論40學(xué)時，實踐24學(xué)時。

1.3 考核方法

1.3.1 確定考核內(nèi)容 考核前針對健康評估課程的特點及學(xué)生的實際情況，對OSCE模式進行了簡化，設(shè)置了護理體檢、實驗室檢查、心電圖判斷3個站點，每站滿分均為100分，取3站的平均分作為最終成績?？记耙恢軐⒆o理體檢的考核項目和評分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給學(xué)生，共18項，考核項目見表1，每項操作時間均為10分鐘。實驗室檢查根據(jù)教材內(nèi)容，以病例形式進行考核，項目組教師通過討論共編寫了10個病例，內(nèi)容涵蓋三大常規(guī)、肝腎功能、腦脊液、漿膜腔積液等檢查的標(biāo)本采集和這些檢查的正常參考值及異常結(jié)果分析，時間為15分鐘。心電圖判斷選擇了17個心電圖，見表1，考核時間為10分鐘。

1.3.2 考官培訓(xùn) 考官由給同一年級講授健康評估課程的4位教師組成，均具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗?？记?天統(tǒng)一進行培訓(xùn)，熟悉考核目的、過程與方法，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，盡量排除主觀因素對考核的影響。

表1 第一站、第三站考核項目

1.3.3 SP培訓(xùn) 為減少經(jīng)費支出，護理體檢的SP由同年級身體健康、自愿參與的8名護理學(xué)生組成（男生2人，女生6人），年齡18～22歲，平均（19.63±1.41）歲?？记耙惶爝M行集中培訓(xùn)。

1.3.4 考核實施 第一站為護理體檢站，4名考官分別在4個模擬醫(yī)院環(huán)境的實訓(xùn)室對學(xué)生進行考核，1名實訓(xùn)指導(dǎo)教師巡回并管理考生。考前對學(xué)生進行編號、分組，確定護理體檢考核的實訓(xùn)室和考核順序，8名SP抽簽決定其所在的考核實訓(xùn)室?？己藭r每位操作者從規(guī)定的18個項目中抽取一個進行操作，完成后進入待考室，待所有學(xué)生操作完成后再進入第二站考核。第二站為實驗室檢查站，設(shè)置了2個標(biāo)準(zhǔn)考場，每個考場2名監(jiān)考教師，教師將提前按人數(shù)準(zhǔn)備好的10個病例現(xiàn)場“洗牌”，讓學(xué)生抽取并完成，時間10分鐘。第三站為心電圖判斷站，考核方法同第二站。

1.3.5 評價方法 以上操作均為現(xiàn)場評分并進行統(tǒng)計?？己私Y(jié)束后向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，了解學(xué)生對OSCE考核的滿意程度，共發(fā)放問卷53份，回收有效問卷53份，有效問卷回收率100%。借鑒曾惠文等[9]在護理學(xué)基礎(chǔ)技能考核中應(yīng)用OSCE的研究，對各站考核進行難度（P）分析。難度是反映考核難易程度的指標(biāo)，其計算公式為：P=x/W。x：考生在某考站實得分數(shù)的平均數(shù)；W：該考站滿分數(shù)。其中，難度系數(shù)＜0.4屬于“難”，難度系數(shù) 0.4～0.9 屬于“中”，難度系數(shù)＞0.9 屬于“易”[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 各考站的考核成績和難度（見表2～3）

表2 各考站的考核成績[n（%）]

表3 各考站的難度

表2顯示，護理體檢和實驗室檢查的得分較高，分別為（80.91±12.41）分和（77.17±19.30）分，成績呈正態(tài)分布。分析其原因主要為：（1）教學(xué)中護理體檢授課學(xué)時較多，共24學(xué)時，采用“教學(xué)做”一體化教學(xué)模式，學(xué)生實訓(xùn)時間相對較多，再加上護理體檢是本門課程比較重要的部分，學(xué)生對該部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)比較重視。（2）實驗室檢查與臨床護理有著十分密切的關(guān)系，一方面，大部分實驗室檢查的標(biāo)本需要護士去采集；另一方面，實驗室檢查的結(jié)果作為客觀資料的重要組成部分，可協(xié)助和指導(dǎo)護士觀察、判斷病情，做出護理診斷。同時學(xué)生在今后的各臨床專業(yè)護理課程的學(xué)習(xí)中，多需要參考應(yīng)用[1]。因此，教師在授課時應(yīng)結(jié)合病例進行教學(xué)，注重學(xué)生將課堂習(xí)得的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床護理實踐能力。另外，從表3可以看出，護理體檢和實驗室檢查考站考核的難度系數(shù)分別為0.809和0.771，屬于“中”，說明該考站設(shè)計較為合理。

表2～3顯示，心電圖判斷及格率較低，僅為39.62%，成績呈兩極分化狀態(tài)，且低分學(xué)生較多，考核難度系數(shù)為0.396，考核難度為“難”。究其原因，可能有如下幾個因素：（1）學(xué)時少、內(nèi)容多。該部分內(nèi)容是本門課程的難點，共安排了10個學(xué)時，包括心電圖發(fā)生的原理、心電圖導(dǎo)聯(lián)、正常和異常心電圖的識別，對于初學(xué)者來說，難度很大。（2）考核設(shè)置不太合理。本研究把心電圖判斷設(shè)置為OSCE其中的一站，考核方式就是給學(xué)生一份正?；虍惓５男碾妶D讓其辨認，只寫結(jié)果即可，答對者100分，答錯者0分。這種考核方式只注重結(jié)果，沒有重視對心電圖進行分析的過程，這對初學(xué)者來說也是有難度的。

2.2 學(xué)生對OSCE考核方式的反饋（見表4）

從表4可以看出，79.25%的學(xué)生對該考核方式表示滿意和非常滿意，81.13%的學(xué)生認為這種考核方式有助于健康評估綜合能力的提高。

3 討論

3.1 OSCE考核模式有助于健康評估綜合能力的提高

健康評估是一門實踐性很強的課程，在臨床護理實踐中，如果護士不知道如何通過系統(tǒng)詢問獲取病人的病史資料以及與之相關(guān)的心理和社會資料，不能熟練地運用自己的感官或借助簡單的檢查工具了解和評估病人的身體健康狀況，缺乏對健康資料進行綜合分析、解釋和診斷性推理的能力，就不可能在制訂護理計劃之前確認病人的護理問題或診斷，其護理干預(yù)的行為也隨之失去了科學(xué)的基礎(chǔ)[1]。我校以往健康評估課程的考核以理論為主，很少進行實踐操作考核或考核流于形式，對于病史采集、心理和社會評估以及實驗室檢查、心電圖檢查、X線檢查等未進行考核，不能客觀地、全面地評價學(xué)生健康評估的綜合能力。OSCE是目前世界上用于評估臨床能力的一種較為流行的客觀標(biāo)準(zhǔn)化考核方法。Harden組織的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試共有16個站點，每個站點有不同的任務(wù)，如要求學(xué)生采集病史、體格檢查，或?qū)線片、心電圖進行解釋等[3]。本研究根據(jù)護理專業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的不同，對OSCE進行了簡化，減少了站點數(shù)量，縮短了考核時間[11]，降低了考核難度，節(jié)約了人力成本，使之適用于較大規(guī)模的考試。由于對運用新考核方式的經(jīng)驗不足，心電圖判斷的設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)未細化，導(dǎo)致學(xué)生的考核成績不理想。但通過考核與調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該考核模式總體上對知識和技能的考核范圍更廣，不僅考查了學(xué)生的身體評估能力、分析實驗室檢查和判斷心電圖的能力，使所學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，還考核了學(xué)生的角色適應(yīng)能力、護患溝通能力和病情評估能力，達到了考查學(xué)生健康評估綜合能力的目的。OSCE考核的客觀性、公平性、全面性得到了學(xué)生和教師的認可，考核結(jié)束后的反饋也使學(xué)生能及時發(fā)現(xiàn)自己的不足與改進的方法，有助于學(xué)生綜合能力的提高。如果在本研究的基礎(chǔ)上再進一步完善、細化，OSCE考核模式完全可以應(yīng)用于健康評估課程的實踐教學(xué)評價中。

3.2 OSCE考核模式提高了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力

本研究是我校健康評估課程“教學(xué)做”一體化課題的一部分，在該門課程實施前已確定OSCE為實踐考核模式，在課程實施時已告知學(xué)生考核的方式，將實踐教學(xué)貫穿于整個教學(xué)中。因此，不論是理論課、實訓(xùn)課還是理實一體，更多的知識需要學(xué)生自覺地在課前和課后自學(xué)、查閱資料，從而使學(xué)習(xí)由被動變?yōu)橹鲃?，激發(fā)其學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力。

3.3 主要問題及未來研究方向

3.3.1 考站的設(shè)置 OSCE考站的構(gòu)建需兼顧可靠性和有效性，這是一個難度很大的研究課題，也是OSCE水平的根本體現(xiàn)[12]。健康評估課程涉及的內(nèi)容很多，本研究在設(shè)置站點時之所以沒有設(shè)置病史詢問、癥狀評估、X線檢查等站，主要是考慮到考核成績可能會受病例的難易程度、標(biāo)準(zhǔn)化病人的主觀判斷、人力成本較大等因素的影響，這也是本研究的缺憾之一。在該課程考核中是否應(yīng)該設(shè)置、如何設(shè)置上述站點等問題仍有待繼續(xù)探討。

3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇與培訓(xùn) 國外學(xué)者建議標(biāo)準(zhǔn)化病人最好選擇醫(yī)學(xué)院校以外的病人，這能給學(xué)習(xí)者創(chuàng)造一種更加真實的情景[12]。本研究因考核人數(shù)較多，為了節(jié)約成本，考核中的標(biāo)準(zhǔn)化病人采用了護理學(xué)生。雖然對他們進行了嚴格的培訓(xùn)，但仍然缺乏病人特有的情感體驗，再加上考核后期的疲憊感和具備一定的醫(yī)學(xué)知識等因素，可能會影響考核結(jié)果。同時，學(xué)生全部健康，異常體征的考核沒有得到體現(xiàn)。因此，有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇和培訓(xùn)等仍有待進一步研究。

3.3.3 考核評分標(biāo)準(zhǔn)的制訂 OSCE考核模式相對于傳統(tǒng)的考試方式要復(fù)雜很多，因此合理設(shè)置場景、考核內(nèi)容、考核方法和考核標(biāo)準(zhǔn)，使考核能有效且充分發(fā)揮出其應(yīng)有的優(yōu)越性，準(zhǔn)確、公平、合理、有效地評價學(xué)生的綜合能力就顯得十分重要[13]，尤其是考核標(biāo)準(zhǔn)的制訂。因此，如何根據(jù)考核內(nèi)容制訂比較詳細、合理的評分標(biāo)準(zhǔn)，使考核公平并真實反映被考核者的綜合能力也是后續(xù)研究的主要內(nèi)容。

4 結(jié)語

本研究主要探索簡易OSCE在高職護理專業(yè)健康評估教學(xué)中的應(yīng)用，通過實施發(fā)現(xiàn)，該模式能夠?qū)】翟u估教學(xué)做出更全面、客觀的評價，但實施過程中還存在一定的問題，仍需不斷探索和研究。

表4 學(xué)生對OSCE考核方式的反饋[n（%）]

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G526.5

B

1671-1246（2017）20-0101-03

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)教育教改研究立項課題“高職護理專業(yè)健康評估‘教學(xué)做’一體化教學(xué)改革研究”（DS1519）