單純室上速消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并房性心律失常的療效觀察

陳麗華 衛(wèi)展揚(yáng) 莫靜蘭 葉健烽

單純室上速消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并房性心律失常的療效觀察

陳麗華 衛(wèi)展揚(yáng) 莫靜蘭 葉健烽

目的評(píng)估單純室上速消融(旁道消融或慢徑改良)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)合并房性心律失常的治療上的有效性及安全性。方法對(duì)36例經(jīng)無創(chuàng)及有創(chuàng)電生理檢查明確為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并房性心律失常的患者進(jìn)行單純旁道消融或慢徑改良，隨訪5～48個(gè)月，收集患者心律失常的發(fā)作及治療情況。結(jié)果36例中2例室上速復(fù)發(fā)(房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速各1例)，經(jīng)再次消融后無復(fù)發(fā)；1例出現(xiàn)典型房撲復(fù)發(fā)，經(jīng)電生理檢查明確為右房峽部依賴型房撲，給予三尖瓣峽部消融處理；另2例有陣發(fā)房顫發(fā)作，均使用抗心律失常藥物治療；其余31例未發(fā)作快速性心律失常；所有患者均未出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論通過單純室上速消融可以有效減少PSVT合并房性心律失?；颊叩姆啃孕穆墒С?fù)發(fā)率。

陣發(fā)性室上速；房性心律失常；旁道消融；慢徑改良

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)及房性心律失常均為臨床上常見的心律失常，其中大多數(shù)心律失常可通過射頻消融術(shù)達(dá)到良好的治療效果，甚至根治。在臨床工作中，常常出現(xiàn)多種心律失常并存，其中房室折返性心動(dòng)過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)合并房性心律失常較常見，而不同電生理中心在復(fù)雜心律失常治療中存在不同的治療策略。近年來，我院對(duì)PSVT合并房性心律失常采取單純旁道消融或慢徑改良的策略，療效滿意，故進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月至2016年7月在我院住院經(jīng)心內(nèi)電生理檢查(EPS)明確為AVRT/AVNRT，常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖有房性心律失常發(fā)作記錄或EPS可反復(fù)誘發(fā)房性心律失常的患者。其中，男15例、女21例，年齡19～75歲(表1)。

表1 患者的臨床特點(diǎn)

1.2 心內(nèi)電生理檢查

術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，所有患者均在局麻下完成操作，經(jīng)靜脈途徑放置高位右房、希氏束、右心室電極及冠狀靜脈竇電極。行心房或心室程控刺激(S1S1/S1S2/S1S2S3)，必要時(shí)行RS2或拖帶檢測(cè)。根據(jù)激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)，通過判斷旁道、雙徑路，觀察心動(dòng)過速時(shí)心電激動(dòng)順序變化，確定心動(dòng)過速的類型；同時(shí)在基礎(chǔ)及靜脈滴注異丙腎上腺素情況下反復(fù)行程序性刺激以誘發(fā)房速、房撲及房顫，可誘發(fā)的房性心律失常以持續(xù)時(shí)間>120 s且可重復(fù)誘發(fā)作為具有臨床意義的標(biāo)準(zhǔn)。再經(jīng)股靜脈或動(dòng)脈，送入溫控標(biāo)測(cè)消融電極(ABL)進(jìn)行具體靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)。隱匿性旁道靶點(diǎn)為心動(dòng)過速或心室起搏時(shí)標(biāo)測(cè)的最早心房激動(dòng)點(diǎn)，顯性旁道可在竇性心律下標(biāo)測(cè)最早心室激動(dòng)點(diǎn)，靶點(diǎn)圖呈小A大V波，部分可標(biāo)測(cè)到旁道電位。雙徑路靶點(diǎn)位于Corch三角區(qū)，消融時(shí)靶點(diǎn)圖呈小A大V波。

1.3 射頻消融

根據(jù)電生理標(biāo)測(cè)的結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)南诜椒?。左?cè)旁路消融，經(jīng)右股動(dòng)脈送入ABL，逆行進(jìn)入左心室，掛于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)，標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)進(jìn)行消融；部分采用房間隔穿刺術(shù)，進(jìn)入左心房側(cè)消融。右側(cè)旁路消融，經(jīng)右股靜脈，置入SRO長(zhǎng)鞘，再送入ABL至三尖瓣環(huán)區(qū)進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融。慢徑改良，沿SRO長(zhǎng)鞘送入ABL至Corch三角區(qū)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。能量設(shè)定30～60 W，55℃，放電時(shí)采用能量和時(shí)間遞增法。旁道的理想靶點(diǎn)在放電10 s內(nèi)顯效：心室刺激呈室房分離，顯性旁道可觀察到體表心電圖預(yù)激波消失。慢徑改良的有效靶點(diǎn)為放電后出現(xiàn)非陣發(fā)性交界心律并逐漸減少。鞏固放電至90～180 s，消融過程中保持消融電極的穩(wěn)定及貼靠好，密切注意心電及影像變化。

1.4 再次EPS

消融結(jié)束后再次進(jìn)行EPS，目的在于：① 確認(rèn)旁道消融或慢徑改良成功，減少復(fù)發(fā)率；② 檢測(cè)房性心律失常是否可再次誘發(fā)。

1.5 隨訪

經(jīng)門診和電話隨訪，有心悸癥狀者行普通心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以2016年12月為隨訪終點(diǎn)。

2 結(jié)果

24例患者在常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖同時(shí)記錄到房性心律失常(6例為房顫合并預(yù)激綜合征)，12例常規(guī)或動(dòng)態(tài)心電圖未記錄到房性心律失常，但經(jīng)EPS可誘發(fā)(表2)。AVRT患者共29例，AVNRT患者7例。房性心律失常中以房顫多見，占58.3%，房速占27.8%，房撲占13.9%。

表2 房性心律失常發(fā)作情況

*：該組中9例術(shù)中未能誘發(fā)房性心律失常

術(shù)后隨訪，36例患者中2例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)作PSVT(AVRT與AVNRT各1例)；經(jīng)過第二次導(dǎo)管消融治療后無復(fù)發(fā)；1例出現(xiàn)典型房撲復(fù)發(fā)，經(jīng)電生理檢查明確為右房峽部依賴型房撲，給予三尖瓣峽部消融處理；另2例有陣發(fā)房顫發(fā)作，使用胺碘酮抗心律失常藥物治療，可控制發(fā)作；其余31例未發(fā)作快速性心律失常。組間比較顯示AVRT與AVNRT組的房性心律失常復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.567)(表3)。所有患者未出現(xiàn)心包填塞、心房食管瘺、血栓形成、肺靜脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺、大出血、醫(yī)源性感染、嚴(yán)重房室阻滯等明顯手術(shù)并發(fā)癥。

表3 亞組療效分析

3 討論

許多研究已證實(shí)同一患者可同時(shí)存在二種室上性心動(dòng)過速，包括房顫、房撲、房速、AVRT和AVNRT[1]。最近研究發(fā)現(xiàn)，約18%的AVRT和AVNRT患者合并房顫[2-3],而且房顫的發(fā)生率在室上速射頻消融治療后明顯下降[4]。Sauer等[5]在研究中對(duì)13名AVNRT合并房顫的患者進(jìn)行單純慢徑改良，12名患者(92%)在隨訪過程中未再發(fā)房顫。本研究通過單純旁道消融或慢徑改良，房性心律失常的發(fā)生率顯著下降，顯效達(dá)91.7%，療效滿意。上述證據(jù)表明房性心律失常的發(fā)生與PSVT有密切的聯(lián)系，而且PSVT的射頻消融可減少房性心律失常的發(fā)作。本研究中房性心律失常更多地出現(xiàn)在AVRT患者中，而目前對(duì)PSVT與房性心律失常關(guān)系研究較多的是旁道與房性心律失常。Hsieh等[6]在對(duì)248例預(yù)激綜合征患者心房間傳導(dǎo)時(shí)間的研究中發(fā)現(xiàn)心房間傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。房室旁路的存在可以引起心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和房?jī)?nèi)傳導(dǎo)不均一，從而容易發(fā)生房性心律失常。Schwieler等[7]通過對(duì)534例預(yù)激綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)，前傳不應(yīng)期短的旁路心房端與心房肌纖維之間容易出現(xiàn)較明顯的各向異性傳導(dǎo)，易形成微折返，可誘發(fā)房性心動(dòng)過速的發(fā)生。周敬群等[8]的研究還發(fā)現(xiàn)，房室旁路的存在除了易化室性早搏向心房逆?zhèn)魇剐姆考‰姴环€(wěn)定性增加外，還可致竇房結(jié)功能受到抑制，心房肌自律性相對(duì)升高，使房性心律失常容易發(fā)生。在狗快速起搏致心衰模型中和人中發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞鈉離子峰電流密度顯著下降，但晚期鈉流顯著增加，動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，引起心律失常[9]。與心肌細(xì)胞復(fù)極改變相關(guān)的鉀離子通道的研究目前主要集中在延遲整流離子流和瞬時(shí)外向電流上。在兔快速起搏模型中[10-11]發(fā)現(xiàn)，Ikr(對(duì)E- 4031抵抗的鉀電流)和Iks(對(duì)E- 4031敏感的鉀電流)可延遲鉀電流流量減少，密度下降，可能會(huì)延長(zhǎng)動(dòng)作電位的生理周期長(zhǎng)度。另外，細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備(肌酸、磷酸肌酸、三磷腺苷)減少、三羧酸循環(huán)氧化酶活性增強(qiáng)、線粒體結(jié)構(gòu)及功能異常，以及能量利用異常，都會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞重構(gòu)[12]。隨著PSVT發(fā)作次數(shù)的增多、持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，其對(duì)心房的電生理特性及基質(zhì)的影響將逐漸增大，導(dǎo)致房性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。因此，對(duì)PSVT進(jìn)行選擇性消融，可切斷其對(duì)心房電生理特性及心肌細(xì)胞重構(gòu)的影響，從而達(dá)到減少房性心律失常發(fā)作的目的。最近研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、副交感神經(jīng)刺激及心房直徑為PSVT消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。因此，如果選擇干預(yù)的時(shí)間過晚，房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素增加，即便進(jìn)行了室上速消融，房性心律失常的復(fù)發(fā)將難以避免，本研究中2例患者術(shù)后仍有房顫發(fā)作，考慮與其相關(guān)。

考慮房性心律失常有復(fù)發(fā)可能，為避免二次手術(shù)，部分電生理中心會(huì)考慮同時(shí)行PSVT及房性心律失常聯(lián)合消融。然而，正因?yàn)榉款澰诜啃孕穆墒СＶ姓紦?jù)主要地位(圖1)，房顫的射頻消融亦成為聯(lián)合消融里最多見的手術(shù)方式。與其他快速型心律失常的導(dǎo)管消融比較，房顫射頻消融的操作較為復(fù)雜，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[14-15]。近期一項(xiàng)關(guān)于房顫行消融治療后并發(fā)癥的世界范圍的調(diào)查顯示,總的嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是6%，包括1%～2%急性心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)和1.3%肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。RFCA相關(guān)主要并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往治療難度大，甚至不可逆轉(zhuǎn)。例如一旦發(fā)生心房食管瘺,死亡率高達(dá)40%[16]。的確，聯(lián)合消融可以避免二次手術(shù)，能減少二次手術(shù)所需的費(fèi)用和再次穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。但是，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)卻顯著升高，而這些風(fēng)險(xiǎn)在單純室上速消融里本是可以避免的。本研究中所有患者均未出現(xiàn)心包填塞、血栓形成、肺靜脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺、大出血、醫(yī)源性感染、嚴(yán)重房室阻滯等明顯手術(shù)并發(fā)癥，而臨床療效讓人滿意。因此，單純旁道消融或慢徑改良在此類患者中能獲得事半功倍的效果。

我們認(rèn)為，術(shù)中詳細(xì)電生理檢查是非常必要的，除了能明確目標(biāo)心律失常的發(fā)作類型以選擇最佳的消融策略外，同時(shí)能最大可能地發(fā)現(xiàn)是否合并有其他類型的心律失常。然而，許多術(shù)者在實(shí)際工作中往往會(huì)忽視這一點(diǎn)。比如，患者反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性房顫，擬行房顫消融，部分術(shù)者會(huì)在房顫成功消融后才考慮到患者合并有PSVT的可能，特別是年輕患者;若此時(shí)發(fā)現(xiàn)合并PSVT，只能同時(shí)行PSVT消融。而對(duì)于持續(xù)性房顫或刺激極易誘發(fā)房性心律失常的患者，因消融前難以行詳細(xì)電生理檢查，消融后行詳細(xì)電生理檢查也是必要的，一旦發(fā)現(xiàn)合并PSVT，一并進(jìn)行干預(yù)，可有效降低房性心律失常的復(fù)發(fā)率。

當(dāng)然，研究也存在一些不足，如病例數(shù)不多以及部分患者未常規(guī)進(jìn)行心臟彩超檢查，因此無法獲得心臟結(jié)構(gòu)及功能的詳細(xì)數(shù)據(jù)，未能進(jìn)一步行流行病學(xué)分析。希望能在日后的臨床及科研工作中彌補(bǔ)并完善。

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Theefficacyofsimplesupraventriculartachycardiaablationintreatingparoxysmalsupraventriculartachycardiacomplicatingatrialarrhythmia

ChenLi-hua,WeiZhan-yang,MoJing-lan,YeJian-feng

(Department of Cardiology, the Dongguan People’s Hospital, Dongguan Guangdong 523000, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of simple supraventricular tachycardia ablation(accessory pathway ablation or slow pathway modification) in treating paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT) complicating atrial arrhythmia.MethodsA total of 36 patients were carried out simple accessory pathway ablation or slow pathway modification. They had been specifically diagnosed with PSVT and atrial arrhythmia by non-invasive or invasive electrophysiological examination. The patients were followed up for 5 to 48 months to collect information about the onset and treatment of arrhythmia.ResultsAmong the 36 patients, recrudescence of PSVT was observed in two cases(one case with atrioventricular reentrant tachycardia and another with atrioventricular nodal reentrant tachycardia), and both of them were cured by re-ablation. Typical atrial flutter reoccurred in one case, which was specifically diagnosed as being right atrial isthmus dependent by electrophysiological examination. The case was given linear ablation of tricuspid valve isthmus. Paroxysmal atrial fibrillation attacked another two cases who were both given antiarrhythmic drug therapy. Tachyarrhythmia was not observed in the rest of 31 cases. No obvious surgical complication occurred in any patient.ConclusionSimple supraventricular tachycardia ablation proves to be effective in reducing the recurrence rate of atrial arrhythmia among the patients with PSVT complicating atrial arrhythmia.

paroxysmal supraventricular tachycardia; atrial arrhythmia; accessory pathway ablation; slow pathway modification

523000 廣東 東莞，東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

陳麗華，主治醫(yī)師，主要從事心律失常介入治療研究，E-mail:272597886@qq.com

R541.7

A

2095-9354(2017)05-0331-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.008

2017-09-05)

(本文編輯：李政萍)