無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣救治急性左心衰臨床療效

王國余 許岑

無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣救治急性左心衰臨床療效

王國余 許岑

目的觀察無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣救治急性左心衰的臨床療效。方法將2015年5月至2017年5月于我院CCU救治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的112例急性左心衰患者隨機分為試驗組和對照組,各56例。試驗組給予無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣輔助呼吸及常規(guī)抗心衰藥物治療；對照組給予常規(guī)抗心衰藥物治療及乙醇濕化吸氧。對比兩組治療前及治療后2 h呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧飽和度的情況以及治療效果。結(jié)果兩組治療前呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧飽和度無明顯區(qū)別(P>0.05)，治療后2 h試驗組的上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。試驗組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(92.86%vs. 71.42%,P<0.01)。結(jié)論無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣聯(lián)合常規(guī)抗心衰藥物治療對急性心衰發(fā)作具有顯著的療效。

無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣；急性左心衰；治療

急性左心衰是心血管內(nèi)科常見急重癥，患者常合并基礎(chǔ)心臟疾病，若不能及時有效救治，則死亡率高。常規(guī)的治療包括強心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜、吸氧等，對多數(shù)患者治療效果顯著，但仍有部分患者治療后心衰癥狀及體征得不到改善。無創(chuàng)呼吸機因具有操作簡便、無需氣管插管、人機配合好等優(yōu)點而在臨床上得到了廣泛的使用[ 1-2],多項臨床研究以及Meta分析已經(jīng)證實了無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣及急性左心衰的應(yīng)用效果[3]。本研究分析了2015年5月至2017年5月于我院CCU應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機正壓通氣救治急性左心衰患者的情況。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均符合2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在以下疾病或狀態(tài)者予以排除：① 意識障礙；② 自主呼吸弱或無；③ 急性心肌梗死；④ 慢性阻塞性肺疾病；⑤ 嚴(yán)重的心律失常；⑥ 氣道分泌物過多；⑦ 多器官功能衰竭[5]。

1.3 研究對象

將2015年5月至2017年5月于我院CCU診治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的112例急性心力衰竭患者隨機分為兩組，無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣聯(lián)合藥物治療組(試驗組)和藥物治療聯(lián)合乙醇濕化吸氧組(對照組)。試驗組56例，其中男36例、女20例，年齡42～80(62±8.8)歲，其中冠心病20例，高血壓性心臟病16例，擴(kuò)張性心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病6例，心臟瓣膜病8例；對照組56例，男38例、女18例，年齡38～85(63±9.8)歲，其中冠心病22例，高血壓心臟病16例，擴(kuò)張性心肌病8例，風(fēng)濕性心臟病4例，心臟瓣膜病6例。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 研究方法

兩組患者入院后均給予心電監(jiān)護(hù)及常規(guī)抗心衰藥物治療(包括毛花苷C、呋塞米、二羥丙茶堿、嗎啡等)，對照組給予乙醇濕化吸氧(氧流量3～8 L/min),試驗組給予無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣：采用S/T模式，起始吸氣壓8 cmH2O，每5 min上調(diào)一次，每次增加2 cmH2O，直至潮氣量達(dá)到8 mL/kg,呼氣壓4 cmH2O，備用呼吸頻率為16次/min，起始氧濃度為100%，并根據(jù)患者血氣分析結(jié)果及血氧飽和度(≥90%)逐步下調(diào)，氧流量6 L/min。

1.5 療效觀察

觀察治療前及治療后患者的臨床癥狀、生命體征(包括呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等)及體征，并評價患者的治療效果。顯效：治療2 h后患者胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音和哮鳴音等體征均恢復(fù)正常或得到緩解,呼吸頻率、心率、血氧飽和度等各項指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：治療2 h后患者急性心衰癥狀及體征明顯減輕，呼吸頻率、心率、血氧飽和度等各項指標(biāo)有所改善但仍偏高；無效：治療2 h后患者急性心衰癥狀及體征無緩解甚至惡化，呼吸頻率、心率、血氧飽和度等各項指標(biāo)無好轉(zhuǎn)甚至惡化[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧飽和度的比較

兩組治療前呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后2 h較治療前呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧飽和度明顯改善，差異存在明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2 h試驗組呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧飽和度較對照組有明顯改善(P<0.05)。

表1兩組治療前及治療后2h呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血氧飽和度的比較

組別呼吸頻率/(次·min-1)心率/(次·min-1)平均動脈壓/mmHg血氧飽和度(%)對照組試驗組治療前32.91±4.41121±8.32110.88±15.2188.32±4.66治療后2h22.56±4.10a102±7.10a94.56±10.11a94.55±3.28a治療前33.20±4.33c123±7.82c111.76±14.63c88.20±4.5c治療后2h18.14±4.20b,d96.52±6.66b,d88.12±9.88b,d99.4±0.56b,d

與治療前比較，a：P<0.01，b：P<0.01；與對照組相比，c：P>0.05，d：P<0.05

2.2 兩組治療效果比較

試驗組顯效38例，有效14例，無效4例，總有效率92.86%；對照組顯效28例，有效12例，無效16例，總有效率71.42%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組治療效果比較 n(%)

3 討論

心力衰竭是由于心臟舒張功能或/和收縮功能不全導(dǎo)致的一組臨床綜合征，可以引起諸如呼吸困難、氣短、乏力、活動耐受力降低、少尿等一系列體循環(huán)或/和肺循環(huán)瘀血以及組織器官灌注不足相關(guān)的癥狀[6]。急性心力衰竭是心力衰竭的急性發(fā)作，心排血量明顯下降，引起左心室舒張末期充盈壓過高，而引起肺毛細(xì)血管楔壓升高導(dǎo)致急性肺水腫，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥，甚至呼吸衰竭；常合并交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致心臟做功增加，進(jìn)一步加重心力衰竭；組織灌注不足進(jìn)一步加重了缺氧，同時也降低了對血管活性藥物的反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[1-2, 7]。因此，糾正肺水腫是治療急性心力衰竭的關(guān)鍵。常規(guī)的治療包括抗心衰藥物治療和吸氧。但并不是所有的患者經(jīng)過常規(guī)治療都能好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重者往往需要機械通氣輔助治療。有創(chuàng)呼吸機需要氣管插管，常合并上呼吸道損傷，引起呼吸機相關(guān)性肺炎，易出現(xiàn)人機對抗，且患者住院時間長且費用高，而無創(chuàng)呼吸機，通過面罩或鼻罩提供呼吸支持，具有操作簡單、費用低、痛苦小、患者易配合等優(yōu)勢，在急性心力衰竭的救治中被廣泛使用[1-2]。其作用機制包括減輕呼吸機做功，降低氧耗；改善肺泡以及肺間質(zhì)滲出，避免通氣/血流比例失調(diào)，增加氧合；提供高濃度氧，增加氧分壓，糾正酸中毒；減少回心血量，降低前負(fù)荷；增加胸腔內(nèi)壓，降低心臟后負(fù)荷[1，8-9]。其使用模式主要包括持續(xù)正壓通氣和雙水平正壓通氣。對于心衰的患者，雙水平正壓通氣對血流動力學(xué)的影響更小[6]。雙水平正壓通氣具有吸氣期氣道正壓(IPAP)和呼氣期氣道正壓(EPAP)。IPAP主要作用是部分呼吸機做功，從而降低自主呼吸做功，改善氣體交換，從而增加潮氣量和每分通氣量，降低呼吸頻率；EPAP的作用類似于呼氣末正壓，主要作用為支撐氣道，增加功能殘氣量，增加肺泡的彌散面積，改善通氣、彌散、通氣/血流失調(diào)。本研究評估了我科無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣在急性左心衰竭中的應(yīng)用，研究結(jié)果與鄧志輝、畢曉鋒[1, 7]的結(jié)果一致，肯定了無創(chuàng)呼吸機雙向正壓通氣在急性心力衰竭中的救治作用。

由于急性心力衰竭的主要病理生理特點為急性肺水腫所致低氧血癥，及時提高氧分壓是糾正缺氧最有效、最直接的方式。氣道內(nèi)正壓會影響回心血量，影響患者血壓，故進(jìn)行呼吸機參數(shù)設(shè)置時壓力設(shè)置應(yīng)盡可能低，避免低血壓導(dǎo)致組織器官灌注不足。在應(yīng)用過程中，有些患者由于低氧血癥出現(xiàn)煩躁而出現(xiàn)人機對抗，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)以及鎮(zhèn)靜是十分重要的。若患者神志不清、自主呼吸弱或氣道分泌物多且自主咳痰能力差，應(yīng)及時接受有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，并給予充分鎮(zhèn)靜。

[1] 鄧志輝. BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰的療效評價 [D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

[2] 孫賀元. 無創(chuàng)機械通氣對急性左心衰早期心輸出量的影響 [D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2015.

[3] Kinoshita M, Okayama H, Kawamura G, et al. Beneficial effects of rapid introduction of adaptive servo-ventilation in the emergency room in patients with acute cardiogenic pulmonary edema[J]. J Cardiol，2017,69(1):308-313.

[4] 黃峻. 急性心力衰竭診斷和治療指南[J]. 疑難病雜志，2010，9(7):557.

[5] 陳順旺, 馮淑紅, 連發(fā)啟. 無創(chuàng)呼吸機在急性左心衰竭中的臨床應(yīng)用[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2014，43(19):2298-2300.

[6] Lacerda D, Costa D, Reis M, et al. Influence of bilevel positive airway pressure on autonomic tone in hospitalized patients with decompensated heart failure[J]. J Phys Ther Sci，2016,28(1):1-6.

[7] 畢曉鋒. 兩種無創(chuàng)通氣模式治療急性左心衰竭的療效評價 [D].廣州：廣州醫(yī)學(xué)院， 2009.

[8] 程小兵. 無創(chuàng)呼吸機在搶救急性左心衰中的臨床分析[J]. 中華肺部疾病雜志:電子版，2011,4(5):405-407.

[9] 苗雪松. 無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰的臨床效果分析[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2016，14(23):59-61.

ClinicalefficacyofBi-PAPnon-invasiveventilationinpatientswithacuteleftheartfailure

WangGuo-yu1,XuCen2

(1. Department of Cardiology, 2. Department of Gynaecology and Obstetrics, Jiangsu Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300, China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Bi-PAP non-invasive ventilation in patients with acute left heart failure.MethodsA total of 112 patients with acute left heart failure were randomly divided into experimental group and control group,each with 56 cases. They had been treated in CCU of our hospital from May 2015 to May 2017. The experimental group was given Bi-PAP non-invasive ventilation and conventional anti-heart-failure drug therapy while the control group was treated with conventional anti-heart-failure drugs and by alcohol-humidification oxygen inhalation.The respiratory rate, heart rate, mean arterial blood pressure, oxygen saturation and curative effect were compared between the two groups before and two hours after the treatment.ResultsPrior to treatment, the respiratory rate, heart rate, mean arterial blood pressure and oxygen saturation did not vary significantly(P>0.05). After two hours of treatment, these indexes in the experimental group were all significantly higher than those in the control group (P<0.05). The total effective rate in the experimental group was significantly higher than that in the control group(92.86%vs. 71.42%), with statistically significant difference(P<0.01).ConclusionA combination of Bi-PAP non-invasive ventilation and conventional anti-heart-failure drug therapy proves to be significantly effective for patients with acute heart failure.

Bi-PAP non-invasive ventilation; acute left heart failure; treatment

225300 江蘇 泰州，泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科(王國余)，婦產(chǎn)科(許岑)

王國余，住院醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療方面的研究，E-mail：715327453@qq.com

R541.4

A

2095-9354(2017)05-0328-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.007

2017-06-20)

(本文編輯：郭欣)