關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效及影響因素分析

孫書宏 張義庚

華北理工大學(xué)研究生學(xué)院 河北唐山 063000;①唐山工人醫(yī)院

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效及影響因素分析

孫書宏 張義庚①

華北理工大學(xué)研究生學(xué)院 河北唐山 063000;①唐山工人醫(yī)院

①目的 分析關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷的臨床療效及影響因素。②方法 選取2014年5月～2016年5月唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)一科接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的盤狀半月板患者60例為研究對象，手術(shù)方式分為半月板部分切除成形術(shù)和半月板全切術(shù)。術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月用Lyscholm功能評分評價關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷的臨床療效，術(shù)后應(yīng)用Ikeuchi評分及Tegner運動能力評分評估年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、癥狀持續(xù)時間、半月板損傷類型、手術(shù)方式對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效的影響。③結(jié)果 所有病例均得到有效隨訪，且術(shù)后癥狀基本消失。術(shù)后3個月，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除成形術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)后患者Lyscholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月及12個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后按Ikeuchi評分評估：優(yōu)38例，良14例，可差8例，優(yōu)良率86.7%?；颊吣挲g、半月板撕裂類型及癥狀持續(xù)時間對盤狀半月板損傷的術(shù)后臨床療效有一定的影響，而性別、BMI及手術(shù)方式則無明顯影響。④結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療盤狀半月板損傷的首選方法，且年輕患者、癥狀持續(xù)時間短者術(shù)后效果顯著，混合撕裂對盤狀半月板損傷患者術(shù)后恢復(fù)影響較大，故盤狀半月板損傷患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行積極康復(fù)功能鍛煉。

關(guān)節(jié)鏡治療 盤狀半月板損傷 影響因素

半月板是位于股骨髁和脛骨平臺之間的一對新月形纖維軟骨，是人體的重要解剖結(jié)構(gòu)，在傳遞負(fù)荷、減少震蕩、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等方面起著重要作用。而盤狀半月板是半月板的一種先天性發(fā)育畸形，被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)軟骨在胎兒時期形成的殘留部分[1]，其外側(cè)發(fā)生率為1%～3%，較少發(fā)生于內(nèi)側(cè)，最早由Young于1889年發(fā)現(xiàn)并予以報道[2]。由于其結(jié)構(gòu)異常，故盤狀半月板易造成膝關(guān)節(jié)解剖及功能紊亂，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。對盤狀半月板損傷的治療，可采用保守治療和手術(shù)治療。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡已成為治療盤狀半月板損傷的首選方式。本文選取唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)一科接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的盤狀半月板患者60例為研究對象，手術(shù)方式分為半月板部分切除成形術(shù)和半月板全切術(shù)，就關(guān)節(jié)鏡治療盤狀半月板損傷的臨床療效及影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月～2016年5月就診的外側(cè)盤狀半月板損傷患者60例，均為單側(cè)損傷，其中男29例，占48.3%，女31例，占51.7%;左膝27例，占45%，右膝33例，占55%;年齡18～50歲，平均32.04歲。所有患者術(shù)前均有膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀:如疼痛、彈響、絞鎖、活動受限等，均未行相關(guān)治療。術(shù)前均行患肢X線、核磁共振成像(MRI)檢查，Wantannabe 分型: 完全型24例，占40%；不完全型36例，占60%，Wrisberg 韌帶型0例。半月板撕裂類型：水平撕裂19例，占31.7%；縱裂或放射狀撕裂20例，占33.3%；混合性撕裂21例，占35%。根據(jù)半月板損傷嚴(yán)重程度分為半月板全切組和半月板切除成形組，各30例。

1.2手術(shù)方法 患者取仰臥位，于患側(cè)股骨中上1/3上氣囊止血帶，行硬膜外麻醉，待麻醉生效后常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾、單，患肢趨血，止血帶充氣，患肢外展并垂于一側(cè)手術(shù)臺下，屈膝90°，行標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)手術(shù)入路，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水以擴(kuò)充關(guān)節(jié)腔，置入探頭，在探鉤協(xié)助下全面探查膝關(guān)節(jié)，其順序為：髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)髁及內(nèi)外側(cè)間隙等。擺“4”字位探查外側(cè)半月板及外側(cè)間隙，屈膝30°并外翻膝關(guān)節(jié)以探查內(nèi)側(cè)半月板及內(nèi)側(cè)間隙，探查同時清除增生的滑膜組織，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，充分暴露視野，仔細(xì)觀察盤狀半月板損傷程度、范圍及破損類型。對于半月板撕裂范圍較小、損傷程度較輕、紅區(qū)及紅白交界區(qū)大部殘留者，行半月板部分切除成形術(shù)；以藍(lán)鉗咬除半月板損傷游離部分，刨削刀修整半月板邊緣并吸取游離的半月板碎片，保證邊緣平滑，周邊加厚，游離緣變薄，以形成斜坡來適應(yīng)股骨髁的形狀，盡量保留滑膜緣6～8mm，最后松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連組織。而對于半月板撕裂程度嚴(yán)重，累及半月板周緣組織，在切除撕裂半月板的同時切除部分半月板周緣組織，清除所有半月板碎片，行半月板全切術(shù)。術(shù)畢，確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)無殘留且殘端光滑后，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔并屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查彈響、絞鎖等癥狀是否消失，留置負(fù)壓引流管，全層縫合兩側(cè)傷口，無菌輔料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，數(shù)字卡盤調(diào)節(jié)式支具固定患肢于伸直位。術(shù)后患膝可冰敷24～48小時，以達(dá)到減少出血、緩解疼痛的目的。

1.3術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后24小時即可在床上行股四頭肌力量練習(xí)和踝泵練習(xí)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，利于患肢消腫、防止下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后第2天可行股四頭肌力量練習(xí)及直腿抬高練習(xí)，應(yīng)用數(shù)字卡盤調(diào)節(jié)式支具，被動活動膝關(guān)節(jié)；術(shù)后2周內(nèi)限制被動屈曲至90°，同時避免主動屈曲。每周增加10°，4周關(guān)節(jié)屈伸達(dá)90°，8周恢復(fù)正常屈曲角度。術(shù)后3周可部分負(fù)重，逐漸增加負(fù)重重量，6周可全部負(fù)重。3～9個月膝關(guān)節(jié)功能將逐漸得到改善，但術(shù)后4～6個月時間里，應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)行旋轉(zhuǎn)、蹲起以及大幅度屈曲等負(fù)重練習(xí)。

1.4術(shù)后功能評價 術(shù)后所有患者均進(jìn)行有效隨訪，術(shù)后應(yīng)用Ikeuchi評分進(jìn)行評估。優(yōu)：活動范圍正常，無機械癥狀(彈響、絞鎖)，無疼痛；良：活動范圍正常，無機械癥狀(彈響、絞鎖)，運動時或運動后偶有輕度疼痛；可：活動范圍正常，有機械癥狀(彈響、絞鎖)，運動時或運動后輕度疼痛；差：活動范圍受限，有機械癥狀(彈響、絞鎖)，休息和運動時均有疼痛。同時術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月應(yīng)用Lyscholm功能評分評價關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷的臨床療效，術(shù)后應(yīng)用Tegner運動能力評分評估膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

60例患者均得到有效隨訪，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均得到不同程度的改善，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)翻修病例。關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除成形術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下半月板全切患者，術(shù)前Lyscholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月及12個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后按Ikeuchi評分優(yōu)38例，良14例，可差8例，優(yōu)良率86.7%?；颊呋疾∧挲g、半月板撕裂類型及癥狀持續(xù)時間對盤狀半月板損傷的術(shù)后臨床療效有一定的影響：患病年齡越小、癥狀持續(xù)時間越短、半月板撕裂類型越單一，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好；而性別、BMI及手術(shù)方式對術(shù)后臨床效果的影響并不顯著。見表2～7。

表1 60例患者手術(shù)前后Lyscholm評分比較分)

表2 年齡對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效的影響

表3 性別對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效的影響

表4 BMI對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效的影響

表5 癥狀持續(xù)時間對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效的影響

表6 半月板損傷類型對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效的影響

表7 手術(shù)方式對關(guān)節(jié)鏡治療盤狀半月板損傷療效的影響

3 討論

3.1盤狀半月板病因?qū)W研究 到目前為止，盤狀半月板的病因國內(nèi)外仍存在爭議。Smillie于1948年首次提出發(fā)育停滯假說，他認(rèn)為盤狀形態(tài)在胚胎發(fā)育過程中是正常的[3，4]，但在胎兒時期，其中央部分吸收不完全，從而導(dǎo)致先天性盤狀半月板發(fā)生；1974年Weiner和Rosenberg將盤狀半月板歸根于脛骨的先天性改變[5]；還有一些研究[6]表明，盤狀半月板是由后天因素引起的；也有人認(rèn)為盤狀軟骨可能與家族遺傳有關(guān)，關(guān)于盤狀軟骨是否有遺傳性，以何種形式遺傳，目前為止并無相關(guān)文獻(xiàn)報道。Atay等[7]發(fā)現(xiàn)外側(cè)盤狀半月板的超微結(jié)構(gòu)與正常半月板有著明顯的不同，盤狀半月板膠原纖維的減少和失調(diào)增加了盤狀半月板撕裂的發(fā)生率；此外，相對薄弱的盤狀半月板后角與關(guān)節(jié)囊的附著、半月板厚度的增加以及血供的不足也是導(dǎo)致盤狀半月板易損傷的因素。隨著膝關(guān)節(jié)的活動，半月板亦會呈現(xiàn)適應(yīng)性微動，正常半月板具有彎曲、收縮的變形能力。Vediv等[8]通過MRI顯像發(fā)現(xiàn)，與正常半月板相比，盤狀半月板肥厚且缺乏韌帶制約，從而使盤狀半月板的變形能力減弱；同時，外側(cè)盤狀半月板常合并外側(cè)髁間嵴發(fā)育不良，膝內(nèi)、外翻等改變，從而引起盤狀半月板發(fā)病，這可能是盤狀半月板損傷的機制之一。目前針對盤狀半月板的病因?qū)W研究主要集中于先天性和后天性因素兩種，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天性因素在盤狀半月板中發(fā)揮著重要作用。

3.2盤狀半月板的分型及臨床意義 盤狀半月板的分類方法有很多。根據(jù)半月板內(nèi)側(cè)緣的形態(tài)，軸向平面可分為“海角形”或“灣形”，冠狀平面可分為“板形”或“楔形”[9]；根據(jù)盤狀半月板的撕裂形式，可分為簡單撕裂、復(fù)雜撕裂、水平撕裂、放射狀撕裂、退行性撕裂以及復(fù)合撕裂[10]。而目前使用最廣的是Watanabe分型，依據(jù)Watanabe分型，盤狀半月板可分為完全型：半月板呈圓盤狀，厚而大，完全覆蓋脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面，且與后關(guān)節(jié)囊相連，內(nèi)、外側(cè)緣厚度差距不大；不完全型：也呈圓盤狀，也與后關(guān)節(jié)囊相連，與完全型不同的是，半月板沒有完全覆蓋脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)游離緣呈現(xiàn)雙凹陷切跡，在兩凹陷之間有一凸向關(guān)節(jié)中心的突起；Wrisberg型：半月板結(jié)構(gòu)類似于正常半月板，但中間部分明顯增寬，且與后關(guān)節(jié)囊不相連，僅以Wrisberg韌帶連接。其中完全型是最常見的類型，Wrisberg型則較為少見。本組資料中完全型24例，不完全型36例，無Wrisberg 型；水平撕裂19例，縱裂或放射狀撕裂20例，混合性撕裂21例。對于水平撕裂患者，因其損傷范圍小，故多采用半月板部分切除成形術(shù)；而對于嚴(yán)重的放射狀撕裂和混合性撕裂患者，因其撕裂程度嚴(yán)重，累及半月板周緣組織，故采用半月板全切術(shù)。

3.3盤狀半月板損傷的臨床表現(xiàn)及臨床意義 盤狀半月板損傷并無特異性癥狀，疼痛是盤狀半月板損傷最常見的癥狀，其次是膝關(guān)節(jié)彈撥及彈響、腫脹、關(guān)節(jié)絞鎖、打軟腿和活動受限等。關(guān)節(jié)間隙壓痛、股四頭肌萎縮、McMurray試驗和Apley試驗(+)等是盤狀半月板損傷較為常見的體征。實驗表明[11]，男性患者膝關(guān)節(jié)彈響的發(fā)病率較高，而女性患者則更多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動障礙。大多數(shù)盤狀半月板在兒童期是無癥狀的，年輕患者可能會表現(xiàn)出典型的“彈響膝綜合征”[12]，最初表現(xiàn)為無痛，隨后出現(xiàn)機械癥狀和活動障礙。在臨床上多數(shù)患者在有膝關(guān)節(jié)不適時并未采取有效、合理的對癥治療，當(dāng)出現(xiàn)典型的彈響、絞鎖等癥狀時患病時間已較長，且已伴有不同程度的軟骨損傷，直接影響臨床治療效果。

3.4關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷的臨床療效及影響因素 盤狀半月板損傷主要采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，非手術(shù)治療主要包括下肢固定治療、藥物治療、關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療、物理治療、中醫(yī)針灸治療等；手術(shù)治療包括傳統(tǒng)切開關(guān)節(jié)囊行半月板全切術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。對無癥狀盤狀半月板損傷患者可先行保守治療，如保守治療無效，可行手術(shù)治療；而對于有癥狀的盤狀半月板損傷患者以及無明顯癥狀但存在盤狀半月板明確撕裂者應(yīng)盡早行手術(shù)切除治療。傳統(tǒng)手術(shù)由于其術(shù)后脛股關(guān)節(jié)接觸面積減少，應(yīng)力過度集中，關(guān)節(jié)軟骨軟化導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅形成[13]，引起膝關(guān)節(jié)退行性改變，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)作，故現(xiàn)已少用。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷已經(jīng)成為最常見的骨科手術(shù)，根據(jù)其半月板撕裂類型、位置、癥狀持續(xù)時間長短及患者年齡，可選擇半月板部分切除成形術(shù)、半月板縫合修復(fù)術(shù)、半月板重建術(shù)及半月板全切術(shù)等，而且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，故已成為治療盤狀半月板損傷的首選方法。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷影響因素的研究尚未達(dá)成一致意見，彭偉等[14]對198例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的盤狀半月板損傷患者進(jìn)行觀察，認(rèn)為患者年齡、癥狀持續(xù)時間、軟骨損傷程度及術(shù)式的選擇對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷的療效影響較大，而半月板損傷類型則無明顯影響；崔亞西等[15]通過對97例盤狀半月板損傷患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者年齡、癥狀持續(xù)時間對手術(shù)效果有顯著影響，而性別、半月板損傷類型及術(shù)式無明顯影響；吳秋麗等[16]通過對21例盤狀半月板損傷患者的臨床觀察，認(rèn)為患者年齡與半月板分型在一定程度上影響盤狀半月板的臨床療效；而性別、外傷史、撕裂方式及手術(shù)方式的選擇則沒有明顯的影響。

本文通過對60例患者術(shù)后的定期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除成形術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)后患者Lyscholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后6個月及12個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明短期內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除成形術(shù)效果顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)，這可能與半月板部分切除成形術(shù)盡可能的保留了半月板形態(tài)，維持了膝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系有關(guān)。盤狀半月板是一種先天性解剖異常，各年齡段均可發(fā)病，但盤狀半月板損傷多無特異性癥狀，故患者早期即使存在膝關(guān)節(jié)不適，也并未采取相應(yīng)治療，本研究中，癥狀持續(xù)時間>1年者約占43.3%，年齡>20歲者約占48.3%，通過術(shù)后隨訪我們發(fā)現(xiàn)，癥狀持續(xù)時間越短、患病時年齡越小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；年齡大者多伴有自身軟骨退變，而癥狀持續(xù)時間越長，對軟骨損傷也就越重，這些都直接影響患者術(shù)后臨床效果。根據(jù)盤狀半月板的撕裂類型，我們采用不同的手術(shù)方式，結(jié)果表明，半月板撕裂程度越重、累及半月板周緣組織越多、術(shù)后半月板修復(fù)時血供就越差，其術(shù)后效果也就越差。

通過評估患者年齡、性別、BMI、癥狀持續(xù)時間、半月板損傷類型及手術(shù)方式對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效的影響，我們發(fā)現(xiàn)年齡、半月板撕裂類型及癥狀持續(xù)時間對盤狀半月板損傷的術(shù)后臨床療效有一定的影響，患病年齡越小、癥狀持續(xù)時間越短、半月板撕裂類型越單一，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好；而患者性別、BMI及手術(shù)方式的選擇對術(shù)后臨床效果的影響并不顯著。因此，對于盤狀半月板損傷患者，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，以達(dá)到更好的臨床效果。

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(2017-05-20 收稿)(張愛國 編輯)

Curativeeffectandinfluencingfactorsanalysisonthearthroscopictreatmentofdiscoidlateralmeniscus

SUN Shuhong,ZHANG Yigeng

(North China University of Science and Technology,Tangshan 063000,China)

ObjectiveTo analysis the clinical effect and influencing factors of arthroscopic treatment of discoid meniscus injury.MethodsA total of 60 patients with discoid meniscus were treated with arthroscopic surgery from May 2014 to May 2016 in Tangshan Second Hospital.The operation was divided into partial meniscectomy and total meniscectomy.Clinical evaluation of arthroscopic treatment of discoid meniscus injury with Lysholm function score before and after 3,6,12 months,Ikeuchi score and Tegner score were used to evaluate the effects of age,gender,BMI,duration of symptoms,type of meniscus injury, and surgical methods on the therapeutic effect of arthroscopic treatment of discoid meniscus injury.ResultsAll cases were followed up and the symptoms were disappeared.3 months after surgery,arthroscopic partial meniscectomy and arthroscopic meniscus plasty after complete resection of patients with Lyscholm score,the difference was statistically significant(P<0.05),after 6 months and 12 months, the difference was not statistically significant(P>0.05).According to Ikeuchi score after operation,38 cases were excellent,good in 14 cases,poor in 8 cases,the excellent and good rate was 86.7%.The age of the patient,the type of meniscus tear and the duration of the symptoms had some influence on the clinical efficacy of discoid meniscus injury,but there was no significant difference in gender,BMI and operation.ConclusionsArthroscopic treatment of discoid meniscus injury has the advantages of small injury,quick recovery,and so on.It is the first choice for the treatment of discoid meniscus injury,and young patients with short duration of symptoms are significantly improve after surgery,mixed tear patients on discoid meniscus injury have great effects on postoperative recovery,so the discoid meniscus injury patients should be early surgical treatment,postoperative active rehabilitation training.

Arthroscopic treatment.Discoid meniscus injury.Influencing factor

R 687.3

A

2095-2694(2017)05-379-06

孫書宏(1990-)，男，碩士研究生。研究方向：骨外科。

張義庚。