淺談醫(yī)保改革中存在的問題與對策

李莉

摘要：近年來，我國已經(jīng)開始對醫(yī)保進(jìn)行改革，可以有效提升醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展成效，但是，在醫(yī)保改革工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)一些難以解決的問題，無法滿足其實(shí)際發(fā)展需求，難以優(yōu)化醫(yī)保體系，基于此，下文針對醫(yī)保改革問題的分析，提出幾點(diǎn)工作建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；問題；對策

在我國醫(yī)保改革的過程中，存在觀念滯后、衛(wèi)生配套設(shè)施之后、患者自費(fèi)率高等問題，無法滿足國家對于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需求，因此，我國在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的改革方案，樹立正確觀念，引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)配套設(shè)施，降低患者的自費(fèi)率，提高醫(yī)保服務(wù)水平，使其向著更好的方向發(fā)展。

一、醫(yī)保改革問題分析

湘潭市在醫(yī)保改革的過程中，由于改革工作存在問題，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保騙局的現(xiàn)象。例如：湘潭市某男子在本地確診為多發(fā)性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉(zhuǎn)入背景某三家醫(yī)院治療，以供報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用20萬元，在司法機(jī)關(guān)調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，有報(bào)銷發(fā)票的號碼相差較小，且存在幾張假發(fā)票。這就表示當(dāng)?shù)卦卺t(yī)保改革的過程中，存在較為嚴(yán)重的問題，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

第一，缺乏正確的觀念。在我國醫(yī)保改革的過程中，人們還沒有樹立正確的工作觀念，主要因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)工作中，都是實(shí)行工費(fèi)醫(yī)療，一些人形成了依賴的心理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良的風(fēng)氣，在進(jìn)入醫(yī)保改革時(shí)代之后，出現(xiàn)矛盾問題，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。

第二，缺乏先進(jìn)的衛(wèi)生配套方案。在我國對醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行改革的過程中，已經(jīng)出臺了相關(guān)配套文件，制定了完善的醫(yī)保方案，但是，在醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的情況下，還沒有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。在國家財(cái)政支出難以滿足要求的情況下，醫(yī)院就會過于重視收費(fèi)，在大處方與亂檢查的過程中，降低了醫(yī)院的服務(wù)水平，導(dǎo)致其工作成效降低，甚至?xí)獒t(yī)院帶來較大程度的影響[1]。

第三，超定額問題。在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保工作之后，參加醫(yī)保的人數(shù)逐漸增加，通常情況下，人們在感冒等疾病中不會輕易到醫(yī)院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫(yī)院就診，在檢查項(xiàng)目增多的過程中，出現(xiàn)一些難以解決的問題，例如：在醫(yī)院呼吸內(nèi)科中，較多患者會進(jìn)行多個項(xiàng)目的檢查，這就導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超定額的情況逐漸嚴(yán)重，例如：在2016年期間，醫(yī)院超定額的資金在200萬元左右，嚴(yán)重抑制基層醫(yī)院的發(fā)展，甚至?xí)档歪t(yī)療工作人員的工作積極性[2]。

第四，患者自費(fèi)率較高。在我國醫(yī)保改革的過程中，患者自費(fèi)率高出38%左右，主要因?yàn)樵卺t(yī)保中心中，會將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，而醫(yī)院在實(shí)際工作中，為了自身的經(jīng)濟(jì)效益，職能采取患者自費(fèi)的方式解決問題。例如：同時(shí)，在疑難雜癥診治的過程中，一些醫(yī)療設(shè)施的使用費(fèi)用在醫(yī)保的范圍之外，在手術(shù)治療的過程中，會涉及較多醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用，導(dǎo)致患者的資費(fèi)率逐漸提高[3]。

第五，醫(yī)療糾紛逐漸增多。在我國醫(yī)保改革期間，各類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用難以控制，在醫(yī)?；I資的過程中，醫(yī)院會嚴(yán)格控制相關(guān)費(fèi)用，保險(xiǎn)方面投資費(fèi)用逐漸增多，在費(fèi)用投入的情況下，對于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)要求也會逐漸提高，這就導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院等發(fā)展出現(xiàn)矛盾，難以提高其工作質(zhì)量，在技術(shù)與費(fèi)用受到限制的情況下，經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故，導(dǎo)致其工作成效逐漸降低[4]。

二、醫(yī)保改革的對策與建議

在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的管理方案，樹立正確的觀念，打造專門的品牌，提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的改革目的。

（一）樹立正確的工作觀念

在醫(yī)保改革期間，需要樹立正確觀念，增強(qiáng)自身服務(wù)意識，逐漸提高其工作水平。在醫(yī)保協(xié)調(diào)的情況下，需要建設(shè)專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，由副院長等專職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院可以安排幾名工作人員，參與到醫(yī)保協(xié)調(diào)與審核工作中，對于每一項(xiàng)檢查與處方而言，都需要認(rèn)真核對。各個機(jī)構(gòu)管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，在系統(tǒng)化管理的情況下，逐漸提升其工作質(zhì)量。醫(yī)院需要全面協(xié)調(diào)參加醫(yī)?；颊吲c醫(yī)院之間的關(guān)系，滿足患者的實(shí)際需求，在達(dá)成意見的情況下，提升醫(yī)保改革工作可靠性。在實(shí)際工作中，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保中的問題與矛盾現(xiàn)象，將其向醫(yī)保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實(shí)際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。

（二）打造專門的品牌

醫(yī)院需要打造專門的品牌，逐漸提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，以此增強(qiáng)其工作成效。例如：在醫(yī)院臨床科室發(fā)展中，需要將市場需求作為導(dǎo)向，設(shè)置ICU機(jī)構(gòu)、腫瘤科室、產(chǎn)科科室等，根據(jù)時(shí)代的發(fā)展特點(diǎn)，分析各方面的特點(diǎn)與需求，對其進(jìn)行全面的整改，滿足患者的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療水平。同時(shí)，醫(yī)院需要建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍，培養(yǎng)高質(zhì)量人才，可以建設(shè)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)教育基地，在培訓(xùn)的過程中，需要對參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行專業(yè)知識與醫(yī)療服務(wù)技能的培訓(xùn)，使其可以在實(shí)際工作中，提高自身工作質(zhì)量。醫(yī)院需要為工作人員樹立正確觀念，培養(yǎng)其責(zé)任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提升其綜合素質(zhì)，積極引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)的機(jī)械設(shè)施與醫(yī)療儀器，學(xué)習(xí)新技術(shù)，創(chuàng)新臨床醫(yī)療方式，減少中間環(huán)節(jié)，以此降低患者的就醫(yī)費(fèi)用[6]。

（三）營造良好的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要建設(shè)良好的醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實(shí)際需求與經(jīng)濟(jì)水平，為其設(shè)置良好的就診與治療環(huán)境，例如：在醫(yī)院患者房內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生間、淋浴器等。同時(shí)，還要制定完善的激勵制度，利用激勵方式對各個科室進(jìn)行管理，將各個科室分為幾個責(zé)任區(qū)域，要求工作人員對其進(jìn)行建設(shè)，在某個科室環(huán)境建設(shè)治療較高的情況下，可以對其負(fù)責(zé)人進(jìn)行物質(zhì)獎勵，以此提高工作人員工作積極性。另外，在醫(yī)院醫(yī)改環(huán)境改革期間，需要樹立人性化的管控觀念，根據(jù)患者的醫(yī)療特點(diǎn)與需求等，為其設(shè)計(jì)多元化的環(huán)境選擇模式，使其在選擇就診環(huán)境的情況下，滿足對于醫(yī)療環(huán)境的需求。

（四）規(guī)范醫(yī)療行為

在我國醫(yī)保改革的過程中，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要對醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范化處理，打破傳統(tǒng)的治療服務(wù)局限性，將生活健康指導(dǎo)、健康教育等設(shè)置為服務(wù)項(xiàng)目，為患者提供透明費(fèi)用管理的服務(wù)，在一定程度上，可以提升其工作質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院需要促進(jìn)職工與患者之間的交流與溝通，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對于醫(yī)院的信任度，使其可以了解每一項(xiàng)消費(fèi)的實(shí)際情況，以此提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的管理目的。

（五）醫(yī)保改革工作建議

在未來發(fā)展中，醫(yī)院需要針對醫(yī)保改革工作要求與特點(diǎn)，創(chuàng)建完善的管控方案，明確各個機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，逐漸提升其工作質(zhì)量，減少其中存在的問題，達(dá)到預(yù)期的醫(yī)保改革工作目的。

第一，醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要將自身作為政策的執(zhí)行者，做好相關(guān)工作，在相互協(xié)調(diào)與溝通的情況下，促進(jìn)政策命令的執(zhí)行，解決其中存在的問題。

第二，需要加大醫(yī)療中心工作人員培訓(xùn)工作力度，提高工作人員專業(yè)素質(zhì)與思想素養(yǎng)，在建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍的情況下，逐漸增強(qiáng)其工作成效。

第三，建議政府機(jī)構(gòu)可以成立關(guān)于醫(yī)保改革工作的委員會，對各方面的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，在出現(xiàn)分歧的時(shí)候，需要利用先進(jìn)的處理方式開展相關(guān)工作，優(yōu)化其工作體系。

第四，在實(shí)際工作中，建議醫(yī)院在醫(yī)保改革的過程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預(yù)算與彈性結(jié)算的過程中，需要將各類工作融合在一起，逐漸優(yōu)化其工作體系，提高醫(yī)保工作成效，滿足其發(fā)展需求。

三、結(jié)語

在醫(yī)保改革的過程中，醫(yī)院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監(jiān)控的情況下，約束各個機(jī)構(gòu)的工作行為，滿足患者的實(shí)際需求，為人們創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)：

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[4]韓璐.淺談醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保保險(xiǎn)制度中存在的問題與對策[C].中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所成立大會暨首屆醫(yī)院管理“湘雅論壇”論文集.2012：279-280.

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