指標評價體系下對縣（市）改區(qū)后醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化的現(xiàn)狀與對策分析

虞群群　陳落蘭　周宇飛　陸銘佳　陽盛益

摘要：公共服務同城一體化是縣（市）改區(qū)后的新區(qū)常常面臨的一種改革尷尬，其中與民生最息息相關的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系更是如此。我們依據(jù)公共衛(wèi)生服務領域中三項重要的評價指標對杭州蕭山區(qū)和余杭區(qū)與杭州主城區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀進行研究。其中包含三類評價指標：投入類指標、產(chǎn)出類指標及效果類指標。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)區(qū)劃改革后區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀存在差異。其中政府統(tǒng)籌力度及財政分配等因素起到關鍵作用，對此政府應采取提高對公共產(chǎn)品重視程度、促進財政分配一體化、加強政策執(zhí)行力度等措施改善現(xiàn)狀，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化。

關鍵詞：縣（市）改區(qū) 醫(yī)療衛(wèi)生服務 同城一體化 評價指標

撤縣（市）設區(qū)是我國城市政府在加快城市發(fā)展、優(yōu)化城鎮(zhèn)規(guī)劃、擴大城市區(qū)劃中常用的重要舉措，也是一個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展達到一定程度的必然結(jié)果，其依據(jù)主要源于國務院批轉(zhuǎn)民政部1993年38號文件《關于調(diào)整設市標準的報告》。近些年來，我國大城市和特大城市周圍的郊縣改區(qū)較多，而且有不斷增長的勢頭。伴隨撤縣（市）設區(qū)的區(qū)劃調(diào)整，地方政府也通常致力于推進新設城區(qū)與老城區(qū)在教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、公交、基礎設施等公共服務、社會福利領域上同城一體化，以實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的“同城同待遇”。然而，公共服務與社會福利的一體化并非易事，往往有一個漸進的過程，存在著諸多現(xiàn)實的制約因素，不可能一蹴而就。本文選擇以浙江省杭州市的蕭山、余杭兩區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務同城一體化現(xiàn)狀作為研究對象，通過指標分析來研究兩地在醫(yī)療衛(wèi)生服務同城一體化上取得的進展、現(xiàn)狀中體現(xiàn)的差異性，進而為加快包括醫(yī)療衛(wèi)生服務在內(nèi)公共服務同城一體化進程提供對策建議。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化內(nèi)涵及一體化評估體系

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務及其區(qū)域一體化的研究

醫(yī)療衛(wèi)生服務作為社會服務的重要組成部分，具有公共物品屬性和私人物品屬性的雙重性質(zhì)，也有人將這種雙重屬性稱之為公共性和社會性。

區(qū)域一體化又可以理解為區(qū)域均等化。公共服務同城一體化旨在同一行政區(qū)域內(nèi)，每個公民能享受到同等的服務待遇。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是指政府根據(jù)一定的醫(yī)療衛(wèi)生服務標準，確保不同地區(qū)的居民享有機會均等、結(jié)果大體相等、具有自由選擇權的醫(yī)療衛(wèi)生服務。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源就是要打破醫(yī)療衛(wèi)生機構各自為政的格局，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人才的合理流動，實現(xiàn)技術、設備、信息的共享，實現(xiàn)服務對象的合理分流。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本水平很難確定，各地提供的水平主要取決于政府財力，有多少錢辦多少事的實際結(jié)果就是將基本衛(wèi)生服務均等化推遲到經(jīng)濟水平均等之后再實行。而地區(qū)間存在著不同的經(jīng)濟差距，經(jīng)濟較不發(fā)達的地區(qū)就需要政府的補助，這就增加了政府的財政負擔，進而影響了地方政府的支付意愿，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化面臨困境。

（二）公共服務一體化評估

在公共衛(wèi)生領域的評價指標可以包括：一是投入類指標，包含人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出，此類指標是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域財政支出的投入。二是產(chǎn)出類指標，包含每千人口醫(yī)院數(shù)、每千人口床位數(shù)、每干人口衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)等；此類指標是政府投入財政支出后的人力投入以及建設的醫(yī)療衛(wèi)生機構和設施。三是效果類指標，包含人口平均壽命、人口出生率、人口死亡率、甲乙類傳染病發(fā)病率、孕產(chǎn)婦住院分娩率和產(chǎn)兒死亡率等。用基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化指數(shù)來衡量基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平。其中影響基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的因素主要是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入水平、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平和各地居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的支付水平。

衛(wèi)生服務均等化很多情況下是不平等的利用衛(wèi)生服務，但保證每個社會成員獲得衛(wèi)生服務機會相等，按需獲得衛(wèi)生服務，從而使有限的衛(wèi)生服務資源得到合理高效的利用。由此出發(fā)，基本衛(wèi)生服務均等化的評價指標包括衛(wèi)生服務資源分配的公平性、衛(wèi)生服務利用的公平性、衛(wèi)生服務籌資的公平性。

二、基于醫(yī)療衛(wèi)生服務評價三項指標下的實證研究：基于杭州蕭山、余杭與主城區(qū)的數(shù)據(jù)分析

（一）方法及指標選取說明

本文選取特定指標，然后對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析比較。從投入類指標、產(chǎn)出類指標及效果類指標3個維度，篩選6項具體指標，對杭州縣市改區(qū)后三地的醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀進行定量分析，從而直觀地發(fā)現(xiàn)及比較差異。

（二）縣市改區(qū)后杭州醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀——基于統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析

在公共衛(wèi)生領域的服務一體化評價指標之一是投入類指標，包含人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出，此類指標是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域財政支出的投入。如表2和圖1所示，從2007年至2014年，杭州主城區(qū)（除蕭山、余杭）的人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出分別均要高于蕭山、余杭兩地的人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出。由此可見，在政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政投入方面，杭州市市區(qū)（除蕭山、余杭）與蕭山、余杭仍存在著較大的差距，醫(yī)療同城一體化進程緩慢，效果不明顯。從07到11年，市區(qū)（除蕭山、余杭）與蕭山、余杭的差距慢慢減小，但2011年之后，差距有拉大，可見蕭山、余杭在與主城區(qū)并軌時受多方因素影響，一體化速度、程度并不穩(wěn)定，其中最主要的因素是政府財政的投入程度。

2.產(chǎn)出類指標

從杭州市市區(qū)、蕭山與余杭區(qū)每千人口醫(yī)療機構數(shù)，每干人口病床數(shù)及每千人口醫(yī)療機構衛(wèi)生人員數(shù)分析產(chǎn)出類指標。由折線圖的分析可看出三地每千人口的醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)及醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)基本都呈現(xiàn)平穩(wěn)上升趨勢。至2014年蕭山每千人擁有的醫(yī)療機構數(shù)和市區(qū)基本持平，余杭區(qū)每千人醫(yī)療機構數(shù)較少但差距不是很大。值得關注的是，蕭山余杭與杭州市區(qū)在病床床位數(shù)及醫(yī)療機構衛(wèi)生人員上的數(shù)值差距較大。自1998年至2014年，杭州市區(qū)每千人病床床位數(shù)從9.03上升至14.60，然而至2014年，蕭山區(qū)與余杭區(qū)的每千人病床床位數(shù)僅僅為5.57和3.95，甚至未達到1998年時市區(qū)的每千人病床數(shù)。同樣的情況也從三地每千人醫(yī)療機構衛(wèi)生人員數(shù)的數(shù)據(jù)中反映出來。2014年，杭州市區(qū)每千人醫(yī)療衛(wèi)生機構人員數(shù)大約是蕭山和余杭的三倍。同時，從趨勢來看，杭州市區(qū)與蕭山余杭在病床床位數(shù)及醫(yī)療機構衛(wèi)生人員數(shù)上的差距不斷擴大。endprint

從產(chǎn)出類指標來看，三地的醫(yī)療資源分布差距較大，尤其是在病床數(shù)和醫(yī)療機構衛(wèi)生人員數(shù)這兩項上，數(shù)據(jù)反映市區(qū)的每干人占有量明顯高于蕭山余杭，且差距有擴大趨勢。

3.效果類指標

仔細分析1998年至2014年17年的杭州市區(qū)與蕭山、余杭三地的出生率，從縱向單個而言，杭州市區(qū)的人口出生率呈波浪式上升的勢態(tài)，相比較1998年與2014年，杭州市區(qū)的人口出生率增加了10.19%；同理，余杭區(qū)（市）的出生率雖然在2001年、2003年以及2005年等年份有較為明顯的下降，但不可否認總體而言其出生率是增長的；反觀蕭山區(qū)（市）的人口出生率指數(shù)，除在1998年、2010年、2014年外整體較平緩，難以分辨其發(fā)展趨勢，于是通過線性指數(shù)可以看出其出生率表現(xiàn)出平穩(wěn)減少的趨勢。

縱向橫向相結(jié)合比較可以看出，2006年作為一個分界點，2006年三地的人口出生率幾乎相當，約等于8.03。而在2006年之前，大體表現(xiàn)為蕭山人口出生率高于余杭，余杭高于市區(qū)；在2006年之后蕭山人口出生率略有減少，同時杭州市區(qū)出生率逐年增加最終遠高于蕭山、余杭。

不同于人口出生率的大幅度增減，三地的死亡率的變換總體都較為平穩(wěn)，無明顯的浮動。除了撤市改區(qū)之前以及2010年之后死亡率稍高以外，2001年到2009年的市區(qū)死亡率平均值均維持在為4%左右，根據(jù)線性預測整體上緩慢增加。蕭山的死亡率指數(shù)變化較無規(guī)律，雖有波浪式增減但整體均值約等于5.9且無明顯上升趨勢。相較于市區(qū)和蕭山，余杭的死亡率變化趨勢就較為明顯了。余杭從1998年的7.64%的死亡率逐漸減少至2014年的5.68%，并保持下降趨勢和良好的發(fā)展狀態(tài)。

通過三地之間的比較，可以得出，在2013年之前，余杭的死亡率最高，市區(qū)最低，但三地的差距在逐年縮小并在2014年趨于一致。

三、結(jié)論與政策建議

杭州市蕭山、余杭撤市改區(qū)后同城一體化建設是個長期漸進的過程，從評價體系中的差異看，政府對公共產(chǎn)品提供的重視程度、政策能否順利下達以及民眾的接受程度等都影響到同城一體化的實施路徑。撤縣（市）改區(qū)的公共服務并軌需要各個方面的相互配合，尤其需要政府部門的努力。

單是2012年及2013年，國務院批準同意撤縣（市）改區(qū)的縣、市就有不下一百個。2014年12月，國務院批復同意浙江省調(diào)整杭州市部分行政區(qū)劃。2015年2月15日杭州將在富陽舉行撤市設區(qū)授牌儀式，富陽區(qū)繼蕭山、余杭之后成為杭州市第九區(qū)。事實證明撤市改區(qū)是經(jīng)濟發(fā)展的必然結(jié)果和國家行政區(qū)劃改革的趨勢，而在撤市設區(qū)中必然會產(chǎn)生兩地公共服務一體化的矛盾。為此，本文基于上述評價體系下的分析，提出以下政策建議，希望對將來撤縣（市）改區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化進程有所助益。

（一）提高政府對公共產(chǎn)品的重視程度

政府缺乏對公共產(chǎn)品的重視，無疑使得公共產(chǎn)品供不應求；缺少對公民的政策需求的及時回應，必然造成公眾不滿。多數(shù)縣市改區(qū)后當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務遲遲未與中心市并軌的現(xiàn)象足以說明各地政府對此的重視程度不夠。

然而事實證明，醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品，僅僅依托于市場是難以滿足民眾的需求的，只有政府明確其在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務中的重要作用，主動承擔起組織和執(zhí)行公共產(chǎn)品的供給的責任，從宏觀上調(diào)控公共服務的配給，做好公共物品供給中的“掌舵者”，才能更全面的保障新設區(qū)的醫(yī)療權益。政府需要新設區(qū)醫(yī)療服務及其設備的配給和與主城區(qū)的協(xié)調(diào)、平衡，對于居民的反映更應該加大關注，及時回應市民的心聲，并將其納入公共政策制定的考慮范圍。

（二）改革政府財政政策，促進財政分配一體化

對于杭州主城區(qū)和蕭山、余杭兩地因兩地財政沒有統(tǒng)一分配導致的兩地在醫(yī)保、醫(yī)療設備等基礎設施方面出現(xiàn)的差距，據(jù)悉，杭州市政府近期正將關注點轉(zhuǎn)向兩地的財政政策并進行改革。相信這一政策的實行可以在一定程度上避免兩地因財政各自為政而產(chǎn)生的在醫(yī)療、醫(yī)療保險上投資差異過大，醫(yī)療硬件設施差距大的情況。在財政分配中應使省政府處于主導地位，站在全省宏觀調(diào)控的角度，對杭州市各區(qū)的醫(yī)療公共產(chǎn)品進行統(tǒng)一的供給和調(diào)配，通過財政一體化的分配，促進蕭山、余杭的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與主城區(qū)的并軌。

（三）政府應加強執(zhí)行力度，大力推進醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化

縣市改區(qū)后醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化面臨尷尬的另一重要原因還在于政府執(zhí)行力度過低。政府在執(zhí)行政策過程中應當以強制性為后盾，提高行政人員的服務精神，加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務的重視程度，以服務性為保障，堅決貫徹落實政府下達的利民政策。對于在政策執(zhí)行中遇到的阻礙等，應以滿足社會多數(shù)人的真正需求為目標，制定合乎社會需求的法律政策；執(zhí)行機關應將強制力與服務性相結(jié)合，切實貫徹落實政府政策，以加速醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化進程。同時，對縣市改區(qū)后的地區(qū)加強醫(yī)療資源的注入及醫(yī)療隊伍素質(zhì)的提升。

政策從發(fā)布到真正落實需要一個漫長的過程，特別是有些醫(yī)院年代久遠，管理方式陳舊，真正落實一個政策需面臨大幅改革和一個長時期的過渡，所以醫(yī)療服務要同城一體化需一個長時間的醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整過程；部分醫(yī)院要改革更新相關的管理制度，加快落實相關政策；更新相關崗位職責，招收具有較強優(yōu)秀經(jīng)驗豐富的醫(yī)療人才，加強醫(yī)院利益設備的檢查更新。

（四）及時吸取民眾意見

在推進醫(yī)療衛(wèi)生同城化的政策制定過程中，政府應當充分發(fā)揮民眾作用，積極聽取民眾意見。政府應鼓勵群眾，有意見和建議要積極反饋，在加強心理認同感的同時堅持不懈地為一體化做貢獻。正如前面所說，人民是國家的主人，民眾有想法有意見要及時提出來，這樣政府才能更好地了解到民情，從而采取措施，跟好地為人民服務，促成醫(yī)療同城一體化。只有形成了雙向的信息反饋，才能更好的了解溝通，減少相關矛盾。行政區(qū)劃的改變，政府是出于相應的考慮，民眾則是站在多角度看問題。

（五）減小文化差異，增強同城感

在促進醫(yī)療衛(wèi)生一體化的過程中，政府應致力于消除兩地居民的排斥心理。一方面，通過政策來保障公民的待遇平等、一致，使新設區(qū)居民能夠享受等同于主城區(qū)居民的醫(yī)療保障，更好地融入主城區(qū)，接受居民身份的轉(zhuǎn)變，從而推進兩地醫(yī)療衛(wèi)生的一體化。另一方面，政府應加強公共宣傳，可以通過宣傳標語、宣傳手冊等形式加強區(qū)域內(nèi)群眾的身份認知，以此調(diào)動積極性從而形成良性循環(huán)。除此之外，區(qū)域內(nèi)政策的制定應以利民便民為優(yōu)先考量，政府間博弈雖無法完全避免，但若能減少根深蒂固的區(qū)域優(yōu)越感，而真正把如何促進區(qū)域一體化作為出發(fā)點，那么一體化進程勢必能進展得更為順利。endprint