股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)探討

廖道文

【摘要】 目的 總結(jié)手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效， 探討手術(shù)方式的選擇。方法 回顧性分析采用手術(shù)治療的73例股骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。結(jié)果 患者手術(shù)時(shí)間90～153 min， 平均時(shí)間96.2 min；術(shù)中出血量300～800 ml， 平均出血量460.5 ml。其中優(yōu)30例， 良25例， 可10例， 差8例， 優(yōu)良率為75.3%。結(jié)論 股骨遠(yuǎn)端骨折粉碎及移位的程度直接影響預(yù)后， 選用合適的內(nèi)固定方式、術(shù)中解剖復(fù)位、牢固固定、術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉是提高療效的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 股骨遠(yuǎn)端骨折；骨折內(nèi)固定方式；手術(shù)方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.039

股骨遠(yuǎn)端骨折約占股骨骨折的4%～7%[1]， 近年來伴隨交通運(yùn)輸業(yè)及工農(nóng)業(yè)的迅猛發(fā)展， 導(dǎo)致該部位的骨折發(fā)生率明顯提高， 多屬于高能量損傷， 并且傷情重， 并發(fā)癥多， 由于其特殊的解剖形態(tài)， 加上伴隨嚴(yán)重的軟組織、血管、神經(jīng)損傷， 往往導(dǎo)致治療效果不滿意。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)， 目前對股骨遠(yuǎn)端骨折的治療更傾向于選擇倒打釘或者股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板。本研究通過對2010年7月～

2015年5月收治的73例股骨遠(yuǎn)端骨折患者的資料進(jìn)行總結(jié)， 旨在探討如何提高手術(shù)療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年7月～2015年5月收治的73例股骨遠(yuǎn)端骨折患者， 男46例， 女27例；年齡18～70歲， 平均年齡34.1歲；左側(cè)40例， 右側(cè)33例；致傷原因：交通傷30例， 高處墜落傷25例， 重物砸傷10例， 跌傷8例；合并傷：同側(cè)脛骨骨折7例， 膝關(guān)節(jié)韌帶3例， 髕骨骨折2例；開放性骨折12例， 閉合性骨折61例。按AO分類：A型23例， 其中Al型7例， A2型10例， A3型6例；B型36例， 其中B1型9例， B2型12例， B3型15例；C型14例， 其中C1型2例， C2型5例， C3型7例。患者入院至手術(shù)時(shí)間為6 h～10 d， 平均時(shí)間4.6 d。

1. 2 手術(shù)方法 患者均采用仰臥位， 膝下墊布使膝關(guān)節(jié)屈曲40～50°， 對抗因腓腸肌對骨折遠(yuǎn)端造成的牽拉， 避免過伸畸形， 閉合性骨折患者入院后急診行脛骨結(jié)節(jié)或者股骨髁上骨牽引；開放性骨折患者一般急診清創(chuàng)術(shù)后加脛骨結(jié)節(jié)或者股骨髁上骨牽引， 骨牽引重量要盡量足夠重， 通過牽達(dá)到糾正骨折端短縮、內(nèi)外翻畸形。對于A型、部分B型和部分C型選擇股骨逆行釘， 對骨折類型復(fù)雜的C型和骨質(zhì)疏松患者盡量選擇股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板。36例患者選擇股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切口， 4例患者選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路， 33例患者選擇骨折端末切開。

1. 2. 1 逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù) 采用腰硬聯(lián)合麻醉， 在C型臂透視下將骨折直接復(fù)位， 術(shù)中通過牽引架牽引復(fù)位， 術(shù)中牽引架兩端Shanz針放置位置確保不影響髓內(nèi)操作， 遠(yuǎn)端一般選擇在股骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)， 近端一般放置到股骨大轉(zhuǎn)子上方區(qū)域， 必要時(shí)暴露骨折端， 可借助斯氏針撬撥復(fù)位， 如C型骨折， 需要優(yōu)先切開膝關(guān)節(jié)， 直到關(guān)節(jié)面平整， 確保合適的外翻角， 術(shù)中注意擴(kuò)髓和插入髓內(nèi)釘前， 首先糾正旋轉(zhuǎn)、短縮及成角畸形， 經(jīng)髕韌帶小切口置入逆行交鎖髓內(nèi)釘， 應(yīng)用導(dǎo)針插入股骨髓腔， 進(jìn)釘點(diǎn)位于髁間窩后交叉韌帶止點(diǎn)偏前或者Blumensaat線的前部， 必要時(shí)可借助從外向內(nèi)側(cè)鉆入一枚外固定的Shanz針， 用來控制內(nèi)外翻或過伸畸形， 根據(jù)需要的長度把導(dǎo)針向上插入股骨近端， 一般逆行髓內(nèi)釘要達(dá)到股骨全長， 釘?shù)慕艘_(dá)到小轉(zhuǎn)子平面以上。

1. 2. 2 股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板 通過股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路， 直接顯露關(guān)節(jié)面， 通過有限切口盡可能減少對軟組織的破壞和剝離， 對累及關(guān)節(jié)的骨折先對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位， 再復(fù)位髁上骨折， 如出現(xiàn)骨缺損， 則一期髂骨取骨植骨后再行內(nèi)固定手術(shù)， 在插入接骨板前墊好髁上部分的襯墊， 施加人工牽引， 通過C型臂透視觀察骨折端復(fù)位， 調(diào)整髁上復(fù)位布墊的位置和大小及人工牽引方向， 用大錘壓迫糾正畸形， 插入接骨板時(shí)常見的傾向插到股骨干的偏后方， 股骨外髁10°的斜坡， 需要接骨板“傾斜”貼合股骨外側(cè)骨皮質(zhì)。

1. 3 術(shù)后處理 對于固定不牢固、合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患肢予石膏托制動(dòng)3～4周， 固定牢固者術(shù)區(qū)不放置引流管， 術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉， 術(shù)后第2天患肢予以早期持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）、被動(dòng)功能鍛煉和主動(dòng)功能鍛煉， 術(shù)后2周患肢避免負(fù)重情況下行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后6周及3、6個(gè)月定期復(fù)查拍片， 顯示有連續(xù)性骨痂生長時(shí)開始部分負(fù)重活動(dòng)。

1. 4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）評定療效， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量， 對患者進(jìn)行隨訪， 觀察患者治療情況。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間90～153 min， 平均時(shí)間96.2 min；術(shù)中出血量300～800 ml， 平均出血量460.5 ml。所有患者切口均獲得甲級愈合， 未出現(xiàn)感染， 隨訪時(shí)間6～24個(gè)月， 平均時(shí)間12個(gè)月， 患者均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、過伸和肢短縮畸形， 1例出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂， 其余患者至隨訪時(shí)骨折均達(dá)臨床愈合。其中優(yōu)30例， 良25例， 可10例， 差8例， 優(yōu)良率為75.3%。

3 討論

3. 1 骨折類型與術(shù)后療效密切相關(guān) 股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷， 多為粉碎性， 且多累計(jì)關(guān)節(jié)面， 導(dǎo)致治療困難[2]。股骨遠(yuǎn)端髓腔較大， 內(nèi)固定選擇較為困難， 一般C型預(yù)后好于A、B型， C3型預(yù)后好于C1、C2型， 影響骨折類型導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后的因素有以下原因：①關(guān)節(jié)面粉碎程度， C3關(guān)節(jié)面粉碎程度最厲害， 療效最差；②關(guān)節(jié)面重建的穩(wěn)定性， 一般B型關(guān)節(jié)面重建穩(wěn)定性明顯好于C型；③股骨遠(yuǎn)端骨折粉碎程度， 一般粉碎骨折往往需要植骨。endprint

目前針對股骨遠(yuǎn)端骨折治療上基本傾向于手術(shù)治療， 一般選擇股骨逆行釘或者股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板， 兩者均有優(yōu)缺點(diǎn)， 逆行釘能有效減少術(shù)中創(chuàng)傷， 同時(shí)髓內(nèi)固定， 有助于防止骨折端短縮， 并且可以通過閉合穿釘， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 操作簡單， 不影響骨折軟組織， 有利于骨折的愈合和軟組織恢復(fù)， 逆行髓內(nèi)釘比股骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板更接近下肢力線， 符合生物力學(xué)要求， 被稱為“生物學(xué)”內(nèi)固定[3-6]技術(shù)， 術(shù)中出血少， 手術(shù)時(shí)間短。但髓內(nèi)釘有以下缺點(diǎn)：①對于股骨下1/3組， 股骨髓腔大， 雖然髓內(nèi)釘有助于控制旋轉(zhuǎn)， 但對于A3型控制旋轉(zhuǎn)效果差， 部分骨折可能因應(yīng)力集中導(dǎo)致斷釘；②閉合復(fù)位對某些骨折類型不適合， 需要較高技術(shù)和輔助器械， 比如撐開器；③髓內(nèi)釘取出困難， 特別是對屈膝功能差的患者。股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板， 可通過螺釘將碎骨塊同時(shí)固定， 適合于A3和C型， 特別是對于C3型具有其他內(nèi)固定方式的優(yōu)勢；④骨折端剝離廣， 容易影響血運(yùn)， 可能導(dǎo)致骨不連， 并且一般需要植骨支撐復(fù)位， 減少鋼板斷裂的機(jī)會。

3. 2 術(shù)后早期功能鍛煉 骨折牢固固定是術(shù)后早期功能鍛煉的前提， 早期被動(dòng)功能鍛煉能最大程度減少膝關(guān)節(jié)粘連， 避免膝關(guān)節(jié)僵直[5， 7-10]。臨床主張只要骨折固定牢固， 建議盡早功能鍛煉， 并且根據(jù)牢固的程度決定CPM范圍， 股四頭肌等長收縮功能鍛煉適合所有患者， 并且術(shù)后6～8周， 根據(jù)復(fù)查拍片結(jié)果， 逐步負(fù)重功能鍛煉。

總之， 股骨遠(yuǎn)端骨折粉碎及移位的程度直接影響預(yù)后， 選用合適的內(nèi)固定方式、術(shù)中解剖復(fù)位、牢固固定、術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉是提高療效的重要因素。

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[收稿日期：2017-06-26]endprint