全麻蘇醒期肌肉松弛監(jiān)測(cè)的臨床觀察

盧純玲，蔚會(huì)清

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066000)

·論著·

全麻蘇醒期肌肉松弛監(jiān)測(cè)的臨床觀察

盧純玲，蔚會(huì)清

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察全麻患者術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出后送至麻醉復(fù)蘇室(post anesthesia care unit,PACU)監(jiān)測(cè)肌肉松弛殘余以及小劑量肌肉松弛拮抗劑的使用情況。方法選擇全身麻醉術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU的患者200例，麻醉誘導(dǎo)后采用肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測(cè)，記錄4個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)比值。術(shù)畢患者由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床指征進(jìn)行拔管，部分患者使用肌肉松弛拮抗劑，48例使用小劑量阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg,47例使用大劑量阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.05 mg/kg。記錄患者拔管后的時(shí)間，每5 min監(jiān)測(cè)1次，共監(jiān)測(cè)30 min,或直至TOF比值≥0.9。觀察2組不同劑量拮抗劑使用后患者的不良反應(yīng)。結(jié)果有195例完成了觀察。肌肉松弛殘余組拔管后送至PACU時(shí)間、帶管時(shí)間少于肌肉松弛非殘余組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在所有患者中，術(shù)畢給予肌肉松弛拮抗劑組出現(xiàn)肌肉松弛殘余比例低于未給予肌肉松弛拮抗劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用可以更加直觀、準(zhǔn)確地觀察患者是否出現(xiàn)肌肉松弛殘余，并且依據(jù)情況給予適當(dāng)劑量的肌肉松弛拮抗劑，從而減少肌肉松弛殘余的發(fā)生，且小劑量肌肉松弛拮抗劑的使用減少了術(shù)后的不良反應(yīng)。

麻醉，全身；肌肉松弛；氣管插管拔除

神經(jīng)肌肉阻滯劑在全身麻醉中廣泛應(yīng)用，主要目的是便于下頜肌肉松弛進(jìn)行氣管插管，減少氣道抵抗，并且松弛腹肌、膈肌及四肢的肌肉，為手術(shù)操作提供良好的手術(shù)環(huán)境。雖然嚴(yán)格掌握拔管指征，給予肌肉松弛拮抗藥，但是使用神經(jīng)肌肉阻滯劑在術(shù)后存在肌肉松弛藥物未完全代謝的情況還很普遍，尤其在麻醉復(fù)蘇室(post anesthesia care unit,PACU)中神經(jīng)肌肉阻滯劑的殘余病例還是很多且危害很大，它可導(dǎo)致患者在麻醉復(fù)蘇期的反流、誤吸、呼吸道梗阻、低氧血癥等各種并發(fā)癥，影響患者的呼吸和肺功能，甚至?xí)绊懙叫g(shù)后的恢復(fù)時(shí)間和患者的預(yù)后。目前4個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)比值>0.9是肌肉松弛藥物完全代謝、肌張力恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。Suzuki等[1]研究表明，在進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測(cè)時(shí)，TOF的基線值在通常情況下大于1.0。因此，術(shù)后監(jiān)測(cè)的TOF值應(yīng)該經(jīng)過TOF基線值修正[2]。本研究采用修正過的TOF值對(duì)術(shù)后復(fù)蘇期肌肉松弛殘余情況進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2015 年8月—2016年2月在我院進(jìn)行手術(shù)治療且需要全身麻醉手術(shù)的患者200例，男性112例，女性88例，年齡25～55歲，平均(42.3±6.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉接頭疾病、左手或左前臂外傷手術(shù)史患者,合并呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病的患者，有癲癇及嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。手術(shù)結(jié)束氣管導(dǎo)管拔出后均進(jìn)入PACU進(jìn)行監(jiān)測(cè)觀察。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。應(yīng)用肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測(cè)時(shí)，刺激電極必須置于左側(cè)尺神經(jīng)內(nèi)外側(cè)，間距2 cm,刺激目標(biāo)為拇內(nèi)收肌，調(diào)整刺激電流50 mA,頻率2 Hz。適配器的一端在拇指上固定，而另一端用膠帶綁住固定在其余四指上，壓力傳感器應(yīng)該固定在左手大拇指掌側(cè)的位置，監(jiān)測(cè)體溫的電極應(yīng)緊密貼服在監(jiān)測(cè)的手掌皮膚上，用膠帶固定手臂和腕部以確保在整個(gè)的研究過程中處于同樣位置，防止出現(xiàn)偏差。開始麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、依托咪酯0.15～0.2 mg/kg,進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測(cè)定標(biāo)，定標(biāo)結(jié)束后，連續(xù)測(cè)量TOF基線值(間隔20 s測(cè)量1次)，直到TOF值趨于穩(wěn)定。靜脈單次給予中效肌肉松弛藥順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,然后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入,瑞芬太尼0.10～0.20 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入。

在整個(gè)手術(shù)過程中肌肉松弛藥物適時(shí)的追加,手術(shù)時(shí)間一般為1～2 h。肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)的患者溫度在35 ℃以上，手術(shù)全程注意保暖。手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床拔管指征及經(jīng)驗(yàn)決定拔管時(shí)機(jī)，以及是否給予肌肉松弛拮抗劑，A組小劑量使用阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg,B組大劑量使用阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.05 mg/kg。拔管后患者均送至PACU。

1.3 觀察指標(biāo) 拔管的患者送至PACU后監(jiān)測(cè)TOF值，每5 min監(jiān)測(cè)1次，監(jiān)測(cè)30 min，或直至TOF比值≥0.9，詳細(xì)記錄TOF值和時(shí)間；觀察術(shù)后給予肌肉松弛拮抗劑和未給予肌肉松弛拮抗劑患者肌肉松弛殘余情況；記錄給予大劑量肌肉松弛拮抗劑和小劑量肌肉松弛拮抗劑后肌肉松弛殘余情況及用藥后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 原定計(jì)劃觀察患者200例。其中195例患者完成所有觀察項(xiàng)目；2例患者在PACU拔管后發(fā)生躁動(dòng)，不能配合，無法進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測(cè)；3例患者在PACU拔管后對(duì)肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀的電流刺激不耐受，患者拒絕監(jiān)測(cè)。

2.2 肌肉松弛殘余組與肌肉松弛非殘余組拔管后送至PACU時(shí)間、帶管時(shí)間比較 肌肉松弛殘余組拔管后送至PACU時(shí)間、帶管時(shí)間短于肌肉松弛非殘余組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肌肉松弛殘余組與肌肉松弛非殘余組拔管后送至PACU時(shí)間、帶管時(shí)間比較

2.3 給予肌肉松弛拮抗劑組與未給予肌肉松弛拮抗劑組出現(xiàn)肌肉松弛殘余比例比較 術(shù)畢給予肌肉松弛拮抗劑組出現(xiàn)肌肉松弛殘余比例低于未給予肌肉松弛拮抗劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 給予肌肉松弛拮抗劑組與未給予肌肉松弛拮抗劑組出現(xiàn)肌肉松弛殘余比例比較 (例數(shù)，%)

2.4 不良反應(yīng)比較 使用小劑量拮抗劑組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于大劑量拮抗劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同劑量拮抗劑組不良反應(yīng)比較 (例數(shù))

3 討 論

肌肉松弛藥物在麻醉中的地位是非常重要的，在全麻插管時(shí)可以松弛下頜肌等肌群，使插管順利完成，在手術(shù)過程中可以松弛腹肌、膈肌、胸肌、四肢等肌群，擴(kuò)大術(shù)野范圍，減少損傷，加快手術(shù)進(jìn)程。但是肌肉松弛藥物沒有完全代謝，出現(xiàn)肌肉松弛殘余就會(huì)給患者帶來不利的一方面，有很大的隱患：一是肌肉松弛殘余可以引起人體的一系列的生理功能紊亂；二是肌肉松弛殘余導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇期的患者出現(xiàn)咽喉肌收縮力的受損，引起咽反射減弱、呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；三是肌肉松弛殘余可以阻滯呼吸肌的相關(guān)肌群，引起術(shù)后呼吸功能的損害。肌肉松弛殘余是術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，影響患者的恢復(fù)時(shí)間以及預(yù)后，故在麻醉工作中應(yīng)引起高度重視。

過去許多麻醉醫(yī)生接受TOF≥0.7作為代表足夠的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，而現(xiàn)在以TOF值恢復(fù)到1.0才能確保殘余神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)[3]。術(shù)后患者在PACU內(nèi)監(jiān)測(cè)觀察，出現(xiàn)肌肉松弛殘余的機(jī)會(huì)較多，發(fā)生率為30%～57%[4]。本研究結(jié)果顯示PACU內(nèi)肌肉松弛殘余發(fā)生率為41.0%(80/195)。

發(fā)生肌肉松弛殘余的原因很多。以前許多麻醉醫(yī)生習(xí)慣根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)如患者伸出舌頭、用力咳嗽、睜開眼睛、持續(xù)抬頭堅(jiān)持5 s以上、是否能用力握手這些指征評(píng)估患者是否存在肌肉松弛殘余。一項(xiàng)對(duì)健康成年志愿者的研究發(fā)現(xiàn)肌肉松弛殘余與TOF值之間的關(guān)系：志愿者持續(xù)抬頭5 s對(duì)應(yīng)的TOF值是0.6；當(dāng)肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀TOF值為0.7時(shí)握力僅僅恢復(fù)到60%[5]。因此，麻醉醫(yī)生僅憑臨床表現(xiàn)判斷肌肉松弛藥物完全代謝、肌力恢復(fù)，是導(dǎo)致PACU發(fā)生肌肉松弛殘余比例較高的原因之一。在PACU內(nèi)進(jìn)行肌肉松弛監(jiān)測(cè)，可以直觀、準(zhǔn)確地反映肌肉松弛恢復(fù)情況，從而減少肌肉松弛殘余的發(fā)生。

對(duì)長(zhǎng)效肌肉松弛藥物、中效肌肉松弛藥物和其他麻醉藥物聯(lián)合使用，藥與藥之間相互作用，影響肌肉松弛藥物的代謝動(dòng)力，麻醉醫(yī)生追加和停藥時(shí)間把握不當(dāng)，可能影響肌肉松弛藥物的代謝，出現(xiàn)肌肉松弛殘余。合理地應(yīng)用藥物可以減少肌肉松弛殘余的發(fā)生。

影響肌肉松弛殘余的因素還有很多，如患者的體質(zhì)量，麻醉醫(yī)生根據(jù)傳統(tǒng)方法粗略計(jì)算需要的肌肉松弛藥物的量，由于患者的脂肪較多影響肌肉松弛藥物的代謝[6]，容易發(fā)生肌肉松弛殘余?；颊叩哪挲g對(duì)肌肉松弛殘余有一定的影響，老年人基礎(chǔ)代謝率慢，個(gè)體差異用量不能準(zhǔn)確計(jì)量，產(chǎn)生藥物不能完全代謝，也容易發(fā)生肌肉松弛殘余。根據(jù)患者的基本情況、藥物代謝的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的給藥劑量、給藥途徑，可降低肌肉松弛藥物殘余的發(fā)生。

一項(xiàng)大樣本(526例)臨床研究表明，術(shù)中單次給予中效肌肉松弛藥物而術(shù)后未給予肌肉松弛拮抗藥物后2 h，監(jiān)測(cè)其中TOF<0.9的患者占37%[7]。提示即便給藥2 h后，患者仍然可出現(xiàn)肌肉松弛殘余的情況。Hayes等[8]對(duì)150例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未給予肌肉松弛拮抗藥物的患者中有60%在回到PACU時(shí)監(jiān)測(cè)的TOF<0.9,存在肌肉松弛殘余現(xiàn)象，而接受肌肉松弛拮抗藥物的患者肌肉松弛殘余發(fā)生率為45%。提示給予肌肉松弛拮抗藥對(duì)于肌肉松弛恢復(fù)有利。本研究結(jié)果顯示術(shù)后給予肌肉松弛拮抗藥對(duì)降低肌肉松弛殘余有效，這與大規(guī)模臨床研究肌肉松弛拮抗藥物可以降低肌肉松弛殘余發(fā)生率的結(jié)論是一致的。而且本研究還觀察到小劑量肌肉松弛拮抗藥和大劑量肌肉松弛拮抗藥對(duì)拮抗肌肉松弛同樣有效，不存在差別，但小劑量肌肉松弛拮抗劑術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、肌肉震顫等并發(fā)癥少，效果明顯優(yōu)于大劑量肌肉松弛拮抗劑。因此，術(shù)后給予小劑量肌肉松弛拮抗劑是加快肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間、減少術(shù)后肌肉松弛殘余發(fā)生的重要途徑，同時(shí)也降低了術(shù)后的不良反應(yīng),有利于維持生命體征的穩(wěn)定性[9-11]。本研究肌肉松弛殘余組與肌肉松弛非殘余組術(shù)中、術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)短不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明不管是長(zhǎng)效肌肉松弛藥物還是中效肌肉松弛藥物均是需要時(shí)間代謝的，手術(shù)時(shí)間短，肌肉松弛藥物代謝不完全，容易發(fā)生肌肉松弛殘余[12]。

綜上所述，PACU中出現(xiàn)并發(fā)癥的高危因素是肌肉松弛藥物的不完全代謝(即肌肉松弛殘余)，而肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用使麻醉醫(yī)生和PACU護(hù)士能通過TOF數(shù)值，直觀、準(zhǔn)確地判斷出患者是否有肌肉松弛殘余，通過人工干預(yù)可以適時(shí)給予患者肌肉松弛拮抗藥物[13]，從而降低肌肉松弛殘余的發(fā)生率。拔管后1 h是肌肉松弛恢復(fù)的重要階段[14]，患者在PACU內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，給予高流量氧氣的吸入，可為患者肌肉松弛恢復(fù)提供良好的環(huán)境和安全的保障[15]，使患者安全度過圍手術(shù)期。

[1] Suzuki T,Fukano N,Kitajima O,et al. Normalization of acceleromyographic train-of-four ratio by baseline value for detecting residual neuromuscular block[J]. Br J Anesth,2006,96(1):44-47.

[2] 王佳燕，孫學(xué)麗，張曉嬌，等.加速度肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀定標(biāo)和TOF基線值對(duì)麻醉后恢復(fù)室患者肌肉松弛殘余效應(yīng)監(jiān)測(cè)的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2014,36(8):666-668.

[3] Capron F,Alla F,Hottier C,et al. Can acceleromyography detect low levels of residual paralysis?A probability approach to detect a mechanomygraphic train-of-four ratio of 0.9[J]. Anesthesiology,2004,100(5)：1119-1124.

[4] Murphy GS,Brull SJ. Residual neuromuscular block:lessons unlearned.Part Ⅰ：definitions,incidence,and adverse physiologic effects of residual neuro muscular block[J]. Anesth Analg,2010,111(1):120-128.

[5] Debaene B,Plaud B,Dilly MP,et al. Residua paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action[J]. Anesthesiology,2003,98(5):1042-1048.

[6] 李建,張歡.術(shù)后殘余肌肉松弛的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011,27(1):21-23.

[7] Rahe-Meyer N,Berger C,Wittmann M,et al. Recovery form prolonged deep rocurnium-induced neuromuscular blockde:a randomized comparison of sugammadex revesal with spontaneous recovery [J]. Ansesthesist,2015,64(7):506-512.

[8] Hayes AH,Mirakhur PK,Breslin DS,et al. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drug[J]. Anaesthesia,2001,56(4):312-318.

[9] Baillard C,Clec'h C,Catineau J,et al. Postoperative residual meuro-muscular block:a survery of management[J]. Br J Anaesth,2005,95(5):622-626.

[10] 劉野，徐明軍，趙國(guó)勝，等.小劑量新斯的明拮抗婦科腹腔鏡全麻手術(shù)術(shù)后殘余肌松的臨床觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2015，34(1):81-83.

[11] 曲曉霞，麻海春，苑野，等.全憑靜脈麻醉下腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)在術(shù)中知曉預(yù)防的作用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，37(2):308-311.

[12] 張紅，肖紅霞.兩種麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)技術(shù)在全麻中的應(yīng)用比較[J].中外醫(yī)療，2015,34(5):40-42.

[13] Locks Gde F,Cavalcanti IL,Duarte NM,et al. Use of neuromuscular blockers in Brazil[J]. Rev Bras Anestesiol,2015,65(5):319-325.

[14] 王佳燕，孫學(xué)麗，張曉嬌，等.麻醉恢復(fù)室中術(shù)后肌肉松弛殘余的臨床觀察[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37(8):746-748.

[15] 林茂.全身麻醉后復(fù)蘇室患者術(shù)后肌肉松弛殘余發(fā)生情況的調(diào)查分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013,13(14)：45-47.

(本文編輯：劉斯靜)

R337.2

B

1007-3205(2017)10-1222-04

2017-04-21；

2017-08-01

盧純玲(1977- )，女，河北滄州人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.026