十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合調(diào)研報(bào)告

王成進(jìn)

摘 要： 本文以十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展情況為調(diào)研對(duì)象，通過對(duì)十堰城區(qū)所有福利院、居家養(yǎng)老中心（日照中心）、專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在系統(tǒng)分析城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策供給、供給主體情況、需求情況的基礎(chǔ)上，對(duì)十堰城區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的問題進(jìn)行系統(tǒng)梳理：（1）供求錯(cuò)配，總量不足、結(jié)構(gòu)失衡；（2）政策壁壘、多頭管理、邊界模糊；（3）“人”“財(cái)”短缺、投入不足、機(jī)制不暢；（4）理念制約、定位不準(zhǔn)、觀念滯后等，結(jié)合十堰的市情，本文提出相應(yīng)的對(duì)策建議：增加供給總量、優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)、提高供給質(zhì)量；消除政策壁壘、合理界定“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界；強(qiáng)化“人”“財(cái)”保障，理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投入機(jī)制；厘清認(rèn)識(shí)：正確定位，合理引導(dǎo)老人養(yǎng)老觀念。

關(guān)鍵詞： 十堰城區(qū)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；調(diào)研報(bào)告

中圖分類號(hào)： F127 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-8153（2017）04-0044-06

一、調(diào)研背景

人口的快速老齡化、“未富先老”已成為影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的突出問題。2015年我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貫?.4%，遠(yuǎn)超過老齡化社會(huì)7%的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)相關(guān)的機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，到2030年我國(guó)將成為世界上老齡化程度最高的國(guó)家。人口老齡化一方面使人口撫養(yǎng)比持續(xù)攀升，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的“人口紅利”逐漸消失；另一方面，如此大規(guī)模的老年人口帶來老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)。在此背景下，政策層面陸續(xù)出臺(tái)了《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》、《加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》、《關(guān)鍵促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》。如何應(yīng)對(duì)老齡化所產(chǎn)生的養(yǎng)、醫(yī)需求已成為當(dāng)下及未來相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間政策當(dāng)局和社會(huì)需要面對(duì)和解決的重大課題。

發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)于十堰而言還有著特殊的意義：首先，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)可以緩解勞動(dòng)力持續(xù)流向一二線城市的趨勢(shì)、穩(wěn)定人口基數(shù)，改善相對(duì)于一二線城市更快的人口老齡化趨勢(shì)；其次，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)可以優(yōu)化十堰的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，十堰因車而建、因車而興，汽車產(chǎn)業(yè)一業(yè)獨(dú)大已成為經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的最大隱患，大力發(fā)展包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在內(nèi)的服務(wù)業(yè)應(yīng)成為十堰經(jīng)濟(jì)“調(diào)結(jié)構(gòu)”的不二選擇；最后，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)能夠充分發(fā)揮十堰的自然稟賦和比較優(yōu)勢(shì)，十堰所特有的山、水、空氣、森林環(huán)境、自然景觀、武當(dāng)文化、道教文化、汽車文化、秦巴文化等文化資源，占全市GDP近四分之一的豐富的旅游資源，以及富集的醫(yī)療資源（每千人擁有床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別列全省市州第一位和第二位），這些稟賦為十堰開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)提供了良好的基礎(chǔ)條件。

在這里有必要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵進(jìn)行必要的說明，這樣不僅可以厘清概念，更重要的是在分析和給出對(duì)策建議過程中可以更為準(zhǔn)確、更有說服力。首先，從概念上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“醫(yī)”和“養(yǎng)”服務(wù)的結(jié)合，而不僅僅是服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的結(jié)合[1]，在此過程中，“養(yǎng)”是主體、“醫(yī)”是輔助，是醫(yī)療服務(wù)對(duì)養(yǎng)老過程的介入。其次，從服務(wù)層次和內(nèi)容上看，“醫(yī)”既包括傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療，還包括健康管理、長(zhǎng)期護(hù)理、臨終關(guān)懷等，而“養(yǎng)”不僅包括滿足基本養(yǎng)老，還包括較高層次的需求——養(yǎng)生。最后，從具體運(yùn)作模式上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有三種模式[2]：其一，整體模式，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附加提供醫(yī)療服務(wù)，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)，這一模式下，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)由一家機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供；其二，聯(lián)合模式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過合作提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，通過協(xié)議合作的方式，“醫(yī)”和“養(yǎng)”分別由兩家機(jī)構(gòu)提供；其三，支撐輻射模式，由社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心）在社區(qū)以社區(qū)衛(wèi)生站（醫(yī)務(wù)室）為依托給老人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

本次調(diào)研覆蓋城區(qū)（不包含鄖陽(yáng)區(qū)）所有形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供主體，包括11家福利院、25家居家養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心）、7家專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過走訪、全口徑統(tǒng)計(jì)、向從業(yè)人員和業(yè)務(wù)部門管理人員以及老人征求意見等形式收集整理相關(guān)數(shù)據(jù)。

二、十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀分析

本文擬從需求和供給兩個(gè)層面對(duì)十堰城區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1. 十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求分析

首先，從需求層次上看，按照國(guó)外研究對(duì)老人需求的三個(gè)“M”（Money，Medicare，Mental）即經(jīng)濟(jì)需求、醫(yī)療需求和精神需求，當(dāng)前我國(guó)預(yù)期人口壽命為75歲，而健康的預(yù)期壽命僅為68歲，老年人將有7年時(shí)間帶病生存[3]。對(duì)于健康老年人，以及未患病的失能、半失能老人，主要需求是日常生活照料、健康管理、疾病預(yù)防等；對(duì)于失能、半失能同時(shí)患有慢性病、惡性病的老人，主要需求是生活護(hù)理、醫(yī)療、大病康復(fù)以及臨終關(guān)懷；而對(duì)于普通患有慢性病且生活能夠自理的老人而言，其主要需求為基本醫(yī)療康復(fù)。同時(shí)，不同收入群體對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求層次也不同，收入越高、越注重養(yǎng)生、心理方面的需求。其次，從需求主體上看，十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的主體分為三部分：一部分是十堰城區(qū)的內(nèi)部需求，一部分是下轄縣市（包括鄖陽(yáng)區(qū)）老年人的需求，另一部分則是來自十堰周邊地區(qū)及以外的老年人的需求。

（1）城區(qū)內(nèi)部的需求。十堰城區(qū)常住人口80.19萬(wàn)人，城鎮(zhèn)人口76.1萬(wàn)人，城鎮(zhèn)化率達(dá)94.9%，其中60歲以上人口約15萬(wàn)人。在城區(qū)的老年人口中，約有1.3萬(wàn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位離退休人員，4.1萬(wàn)企業(yè)離退休職工，以及相當(dāng)數(shù)量的東風(fēng)公司離退休職工，還有部分周邊縣市（包括鄖陽(yáng)區(qū)）、地區(qū)來十堰養(yǎng)老的退休人員。這一群體有著穩(wěn)定的、較高的退休金收入，對(duì)醫(yī)養(yǎng)的需求層次較高，既要養(yǎng)老、更注重養(yǎng)生，“醫(yī)”不僅在于醫(yī)療，更在于醫(yī)護(hù)、健康管理等高層次的需求。當(dāng)然還有1.7萬(wàn)參加城鄉(xiāng)居民和社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)以及極少數(shù)的農(nóng)村五保、城市低保老人，這一群體的收入水平較低，對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中基本醫(yī)療和基本養(yǎng)老的需求更為迫切。

（2）縣市（含鄖陽(yáng)區(qū)）老年人的需求。2015年底，全市60歲以上老年人52.7萬(wàn)人，除去城區(qū)15萬(wàn)人，下轄縣市（含鄖陽(yáng)區(qū)）尚有37.7萬(wàn)老人，至2020年和2030年全市老齡人口比例將達(dá)到22.65%和30.16%?？h市（含鄖陽(yáng)區(qū)）的這部分老年人群體會(huì)有一部分因子女工作在城區(qū)或已在城區(qū)買房退休后選擇到基礎(chǔ)條件較好的城區(qū)養(yǎng)老。這部分老年人的相對(duì)收入較高、穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)條件較好，對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求層次較高。

（3）周邊地區(qū)及外地老年人的需求。十堰富集的醫(yī)療資源，良好的生態(tài)環(huán)境，特別是作為南水北調(diào)核心水源區(qū)、限制開發(fā)的生態(tài)主體功能區(qū)的定位，當(dāng)前好的自然生態(tài)環(huán)境和對(duì)未來環(huán)境的穩(wěn)定預(yù)期已成為在外地、外省工作的十堰人以及周邊地區(qū)的人在退休后選擇到十堰養(yǎng)老的主要因素。這一群體對(duì)醫(yī)養(yǎng)的需求層次更高，更加偏重于養(yǎng)生、醫(yī)護(hù)和健康管理等高層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

2. 十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給分析

本文擬從政策層面和供給主體層面對(duì)十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概況加以分析。

（1）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策供給

國(guó)家和省級(jí)層面先后出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》、《省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》、《財(cái)政部辦公廳商務(wù)部辦公廳關(guān)于開展市場(chǎng)化方式發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)試點(diǎn)的通知》、《省財(cái)政廳商務(wù)廳關(guān)于印發(fā)〈開展以市場(chǎng)化方式發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的意見〉》，并配套建立湖北省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展引導(dǎo)基金。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面先后出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)計(jì)委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》、《湖北省衛(wèi)計(jì)委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》。

在市級(jí)層面上，不僅配套制定了《十堰市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》，還特別制定了《十堰市“十三五”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃》，對(duì)全市未來養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的定位、目標(biāo)、政策體系、規(guī)劃，尤其是對(duì)完善政策支持體系進(jìn)行了明確的要求：即將或已經(jīng)制定出臺(tái)《養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼實(shí)施辦法》、《失能老人護(hù)理補(bǔ)貼實(shí)施辦法》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)用地專項(xiàng)規(guī)劃實(shí)施方案》、《支持社會(huì)力量發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施辦法》、《推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實(shí)施意見》等，并在《十堰市“十三五”現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中明確提出要大力發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，探索養(yǎng)老、醫(yī)療、健身、旅游等業(yè)態(tài)深度融合，將其作為大健康產(chǎn)業(yè)的一個(gè)重要組成部分進(jìn)行規(guī)劃。

從已經(jīng)出臺(tái)和即將出臺(tái)的相關(guān)政策看，政府層面對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策供給以及相應(yīng)的土地規(guī)劃、人才、資金投入等方面的保障支持已相當(dāng)豐富，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已進(jìn)入行業(yè)、事業(yè)發(fā)展的政策黃金期。

（2）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給主體分析

目前十堰城區(qū)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的主體主要有三部分：以城鄉(xiāng)孤寡老人、低保、五保老人為主要服務(wù)對(duì)象的福利院；以社區(qū)和周邊老人為主要服務(wù)對(duì)象的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心）；為經(jīng)濟(jì)條件較好老人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)。

第一部分，福利院，為城鄉(xiāng)孤寡老人、五保、低保老人提供基本養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)。這部分屬于政府履行對(duì)困難群體的救助職能，是完全政策性醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。城區(qū)共有11家福利院，經(jīng)費(fèi)來源為財(cái)政撥款，為入住老人提供完全免費(fèi)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。11家福利院雖然所處的位置、基礎(chǔ)條件、經(jīng)費(fèi)保障有一定的差別，但至少有如下共同點(diǎn)：首先是床位數(shù)遠(yuǎn)大于入住人數(shù)，總體入住率不到50%，且存在較大的差異，最低的入住率只有24%；其次是經(jīng)費(fèi)支出中約有3/4用于日常開支，1/4用于護(hù)理人員的工資支出；第三，護(hù)理人員少，且持證上崗比率極低，待遇低，總體看，每名護(hù)理人員平均服務(wù)7.6個(gè)老人，大多數(shù)福利院只有3-4個(gè)護(hù)理人員，護(hù)理人員人均工資水平只有1560元/月，大部分福利院的護(hù)理人員沒有相應(yīng)的資格證書，福利院41名護(hù)理人員中只有6人有相應(yīng)的資格證書，且4人集中于同一家條件較好的福利院；第四，入住老人年齡偏小，60-70，70-75，75歲以上老人分別占52%、26%、22%，且健康狀況與同齡老人相比都比較差；第五，入住老人主要通過門診定額、資助參合、醫(yī)療救助等方式接受醫(yī)療服務(wù)，一般老人都通過福利院附近的醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院就近解決醫(yī)療需求。

第二部分，居家養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心），主要為社區(qū)老人提供日常娛樂、生活及基本醫(yī)療服務(wù)。一般以社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生站為支撐，為社區(qū)老人提供活動(dòng)場(chǎng)所。服務(wù)的基本內(nèi)容包括提供看書、讀報(bào)、打牌、下棋、書畫、娛樂、休息、看電視、就餐、基本醫(yī)療等。城區(qū)共有25家居家養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心），盡管在基礎(chǔ)條件、服務(wù)能力、服務(wù)內(nèi)容上存在著一定的差別，但具有如下的共同特征：首先，為社區(qū)老人提供服務(wù)只是社區(qū)工作的內(nèi)容之一，缺乏專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障，其主要經(jīng)費(fèi)來源于社區(qū)工作經(jīng)費(fèi)，而社區(qū)工作內(nèi)容繁多，其為社區(qū)老人提供服務(wù)的經(jīng)費(fèi)難以得到穩(wěn)定的保障，為社區(qū)老人提供服務(wù)的工作人員較少，一般由1-2名社區(qū)工作人員兼職。少數(shù)提供收費(fèi)服務(wù)的中心則能夠利用收取的費(fèi)用雇傭更多的人員提供服務(wù)。其二，服務(wù)的老人年齡結(jié)構(gòu)廣泛、數(shù)量眾多，但一般僅限于本社區(qū)。居家養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心）基本輻射社區(qū)全部老人，少則幾百，最多的則達(dá)到3000人，年齡層次分布廣泛，但60-70年齡段數(shù)量最大，且多為健康條件較好，日常生活能夠自理的老人。社區(qū)之外的老人一般受距離影響不愿到其他社區(qū)，社區(qū)出于自身服務(wù)能力、成本的考慮也不愿接受社區(qū)之外的老人。其三，服務(wù)的內(nèi)容基本上都是為老人提供娛樂場(chǎng)所，也有一些社區(qū)服務(wù)中心（日照中心）提供收費(fèi)服務(wù)，如就餐、日托甚至全托服務(wù)，已有部分商業(yè)機(jī)構(gòu)開始通過社區(qū)居家養(yǎng)老中心介入居家養(yǎng)老，他們以與居家養(yǎng)老中心合作的方式延伸承接社區(qū)老人家中的家政服務(wù)。其四，“醫(yī)”和“養(yǎng)”的結(jié)合較為松散，一般都是利用社區(qū)衛(wèi)生站或衛(wèi)生所提供基本醫(yī)療服務(wù)，或是請(qǐng)醫(yī)院定期開展健康講座和體檢。

第三部分，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好的老人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)。通常以“養(yǎng)老會(huì)所”“老年護(hù)理院”“養(yǎng)老中心”等名稱出現(xiàn)。目前十堰城區(qū)有7家專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中3家為公立醫(yī)院辦養(yǎng)老，1家為民營(yíng)醫(yī)院辦養(yǎng)老，剩余3家為民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。整體而言，這些專業(yè)機(jī)構(gòu)都能夠在提供養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)提供相對(duì)專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，護(hù)理人員基本上都有相應(yīng)的資格證書。面對(duì)的大都是收入較高群體，收費(fèi)水平高于地方最低工資標(biāo)準(zhǔn)，且入住老人年齡偏大，失能、半失能老人占比較大，除了收取床位費(fèi)、伙食費(fèi)之外，還根據(jù)老人情況收取不同級(jí)別的護(hù)理費(fèi)。比較而言，醫(yī)院辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)延伸提供醫(yī)療服務(wù)的效益要好，這體現(xiàn)在床位使用率和整體經(jīng)營(yíng)效益上。同時(shí)，有公辦背景的專業(yè)機(jī)構(gòu)或者通過各種方式沾上公辦性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)效益相對(duì)較好。醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的成本高、資本回收的周期長(zhǎng)已成為各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的共識(shí)，因而醫(yī)保報(bào)銷政策能否在機(jī)構(gòu)得到順利執(zhí)行，相應(yīng)的建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼能否及時(shí)落地就成為決定一個(gè)專業(yè)養(yǎng)老結(jié)構(gòu)盈虧和未來發(fā)展趨勢(shì)的重要因素。

三、十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的主要問題

從前文對(duì)于十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀分析來看，目前十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求旺盛而供給總量不足，供求結(jié)構(gòu)錯(cuò)配；盡管支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策很多，但政出多門，存在多頭管理的政策壁壘，“醫(yī)”、“養(yǎng)”的邊界模糊；護(hù)理人才短缺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合投入不足、機(jī)制不暢；雖然政府部門、市場(chǎng)主體以及老年人群對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都有著前所未有的熱情，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展仍然面臨定位不準(zhǔn)，觀念滯后的理念制約。

1. 供求錯(cuò)配：總量不足、結(jié)構(gòu)失衡

首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位總量供給不足，僅以城區(qū)老年人為基數(shù)進(jìn)行測(cè)算，至少需要7500張養(yǎng)老病床（按60歲以上老人5%比例測(cè)算），如果再將下轄市縣以及周邊地區(qū)的需求考慮進(jìn)來，同時(shí)考慮老齡化程度的加速加深，這一數(shù)字將更大，而城區(qū)僅有養(yǎng)老床位1525張，存在巨大的缺口。其次，雖然十堰城區(qū)目前已形成福利院托底、社區(qū)支撐輻射大多數(shù)、專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管高收入年齡大需求層次高“兩高一大”人群，但每個(gè)版塊內(nèi)提供的服務(wù)，特別是社區(qū)支撐輻射提供的居家養(yǎng)老服務(wù)和專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)各自提供的服務(wù)同質(zhì)化嚴(yán)重，服務(wù)產(chǎn)品單一，未體現(xiàn)出一定的層次性、差別性，對(duì)養(yǎng)生服務(wù)和精神需求的回應(yīng)嚴(yán)重不足。第三，福利院的床位使用率低，專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相對(duì)于公辦性質(zhì)的醫(yī)院辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率低，往往出現(xiàn)一邊入住率低，一邊“一床難求”，冰火兩重天的怪相。最后，包括福利院在內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在基礎(chǔ)設(shè)施條件較好而護(hù)理人員短缺、服務(wù)管理跟不上的現(xiàn)象。

2. 政策壁壘：多頭管理、邊界模糊

一直以來，“醫(yī)”和“養(yǎng)”的管理因涉及政府部門中的民政、衛(wèi)計(jì)、人社等部門，在具體的管理過程中往往出現(xiàn)政策“碎片化”與管理“部門化”現(xiàn)象[4]。養(yǎng)老的管理在民政部門，醫(yī)療的管理在衛(wèi)計(jì)部門，醫(yī)保政策的管理則在人社部門，而“醫(yī)”和“養(yǎng)”的投入則由各部門根據(jù)實(shí)際工作需求報(bào)政府確定，特別是一些中央和省級(jí)投入之外的地方預(yù)算安排的資金則取決于地方的財(cái)力情況與重視程度。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，民政、衛(wèi)計(jì)、人社部門政策分設(shè)、管理分割、資源分散一方面使政策層面難以形成推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的合力。另一方面政策的多、散使得政策執(zhí)行中容易產(chǎn)生尋租行為，導(dǎo)致能夠俘獲政策資源的商業(yè)機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、導(dǎo)致不公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)[5]。同時(shí)，由于在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的提供中既涉及政府層面的托底、補(bǔ)貼、引導(dǎo)、行政管理等，另一方面又涉及市場(chǎng)層面消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、專業(yè)機(jī)構(gòu)獲取商業(yè)利潤(rùn)等市場(chǎng)行為，而各部門對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界，即政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)哪些職責(zé)，哪些又應(yīng)當(dāng)交由市場(chǎng)去調(diào)節(jié)尚未取得明晰一致的認(rèn)識(shí)，因而在落實(shí)中央和省級(jí)相關(guān)政策，特別是地方配套政策和資金投入上就會(huì)出現(xiàn)或左或右的偏差，市場(chǎng)主體就難以形成穩(wěn)定一致的政策預(yù)期，這就影響了專業(yè)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性。

3. “人”“財(cái)”短缺：投入不足、機(jī)制不暢

在調(diào)研過程中，福利院、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心）、專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一致反映，護(hù)理人員不足已嚴(yán)重制約其服務(wù)質(zhì)量提升和業(yè)務(wù)拓展。從宏觀層面看，由于康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理、健康管理等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要服務(wù)內(nèi)容為醫(yī)療的非主流領(lǐng)域。從微觀層面上看，護(hù)理人員從事的工作繁雜，而實(shí)際待遇和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比要低得多，能夠獲得相應(yīng)資格證書的護(hù)理人員都會(huì)流向待遇水平較高的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面，福利院、公立醫(yī)院辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)機(jī)構(gòu)受到“編制”的制約，護(hù)理人員的待遇難以得到有效保障。從資金投入的角度看，一方面，雖然財(cái)政對(duì)五保、低保供養(yǎng)人員的保障充分，但對(duì)于占老年人群體主體的居家養(yǎng)老部分的引導(dǎo)性、示范性投入非常有限，僅對(duì)符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)放建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼以及零星的補(bǔ)貼。湖北省已經(jīng)建立了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展引導(dǎo)基金，而十堰因財(cái)力、機(jī)制等原因，地方無法形成配套基金對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展進(jìn)行有效支持。幾家三甲公立醫(yī)院自身醫(yī)療資源緊張，無力大規(guī)模發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)；民營(yíng)機(jī)構(gòu)則因醫(yī)保政策、補(bǔ)貼政策限制，以及人們對(duì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)的信任度不高，在短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益不佳，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投入熱情不高。專業(yè)機(jī)構(gòu)中也只有一二級(jí)醫(yī)院具備大規(guī)模開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意愿和基礎(chǔ)條件，但一二級(jí)醫(yī)院自身財(cái)務(wù)狀況不佳，缺乏開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的財(cái)力基礎(chǔ)。

4. 理念制約：定位不準(zhǔn)、觀念滯后

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)、事業(yè)的發(fā)展取決于供需雙方的良性互動(dòng)。從供給方看，政策層面雖然出臺(tái)了支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的各種政策，但對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的邊界在頂層設(shè)計(jì)上并未有明確的界定，民政、衛(wèi)計(jì)、人社多部門管理的體制下，各部門僅僅從本部門的視角看待“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界，在兩者邊界的理解上存在較大差異。對(duì)于福利院而言，提供基本養(yǎng)老服務(wù)是其主業(yè)，對(duì)醫(yī)的關(guān)注顯著不足；對(duì)于公立醫(yī)院、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心（日照中心）而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)其而言也不是主業(yè)，其對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)注更多的是出于經(jīng)濟(jì)利益和上級(jí)考核的考量[6]；對(duì)于民營(yíng)機(jī)構(gòu)而言，能否獲得相應(yīng)的投資回報(bào)成為其投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的主要依據(jù)，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)又是一個(gè)周期長(zhǎng)、見效慢，存在規(guī)模效應(yīng)的產(chǎn)業(yè)，只有在入住床位達(dá)到一定數(shù)量之后才能有盈利，民營(yíng)機(jī)構(gòu)的急功近利與醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)業(yè)特征之間的巨大偏差使得民營(yíng)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投入熱情不高。從需求方看，相當(dāng)一部分老人有入住專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的潛在需求，但因受到傳統(tǒng)觀念制約，要么仍然習(xí)慣于和子女一同居住，居家養(yǎng)老，要么認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)是應(yīng)由政府提供的服務(wù)，偏愛于各種帶有公辦背景的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)際需求被壓抑、扭曲。

四、十堰城區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對(duì)策建議

針對(duì)十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展面臨的問題，本文提出如下對(duì)策建議：

1. 增加供給總量、優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)、提高供給質(zhì)量

首先，面對(duì)老齡化逐步加深所帶來的需求的持續(xù)增長(zhǎng)，床位不足仍然是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展面臨的主要矛盾，因而首要的問題是要增加醫(yī)養(yǎng)床位的供給總量，縮小并逐漸彌補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供求缺口。其次，對(duì)于福利院而言，在五保、低保老人數(shù)量有限并呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)、床位利用率低的情況下，應(yīng)著力壓縮床位，提高養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量；增加社區(qū)居家養(yǎng)老中心（日照中心）服務(wù)的內(nèi)容、提升服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)民營(yíng)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院、公辦機(jī)構(gòu)之間的合作，提升民營(yíng)機(jī)構(gòu)的社會(huì)信任度；支持一二級(jí)醫(yī)院大力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)。最后，通過政策引導(dǎo)、行業(yè)管理促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、差異化、層次化，切實(shí)提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的質(zhì)量。

2. 消除政策壁壘、合理界定“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界

要消除醫(yī)養(yǎng)政策部門化、分割化、碎片化現(xiàn)象，就必須成立政府層面的專門領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的事業(yè)、產(chǎn)業(yè)服務(wù)序列，統(tǒng)一政策，民政、衛(wèi)計(jì)、人社等職能部門按部門職責(zé)執(zhí)行政策，形成政策合力?！搬t(yī)”“養(yǎng)”結(jié)合過程中需要合理界定兩者之間的邊界才能形成政府一方的“有形之手”與市場(chǎng)一方的“無形之手”的有效配合，當(dāng)前需要從政策層面上對(duì)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界進(jìn)行嚴(yán)格界定，既不能出現(xiàn)以養(yǎng)老之名套取醫(yī)保資金，也不能出現(xiàn)因擔(dān)心醫(yī)保資金被套取而對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中正常的醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行種種限制的現(xiàn)象。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個(gè)新生事物，政策層面上需要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中出現(xiàn)的問題及時(shí)作出政策回應(yīng)。特別是當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探索設(shè)計(jì)適合我市市情的長(zhǎng)期護(hù)理供給模式。

3. 強(qiáng)化“人”“財(cái)”保障，理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投入機(jī)制

對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中護(hù)理人員不足問題，應(yīng)注重結(jié)合下崗失業(yè)人員技能培訓(xùn)、中職中技免費(fèi)培訓(xùn)，進(jìn)行規(guī)范化管理，完善福利院、專業(yè)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的薪酬體系。充分利用十堰城區(qū)內(nèi)的教育資源，如湖北醫(yī)藥學(xué)院、湖北工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院等職業(yè)技術(shù)和醫(yī)科教學(xué)資源培養(yǎng)中高級(jí)專業(yè)老年護(hù)理人才。加大地方財(cái)政對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投入力度，特別是應(yīng)充分借助湖北省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展基金的引領(lǐng)帶動(dòng)作用，大力推廣PPP模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的運(yùn)用，促進(jìn)公立醫(yī)院和民營(yíng)資本、民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的民間資本活力。在補(bǔ)貼、優(yōu)惠政策以及醫(yī)保報(bào)銷政策方面應(yīng)對(duì)公辦機(jī)構(gòu)和民營(yíng)機(jī)構(gòu)平等對(duì)待，保障民營(yíng)機(jī)構(gòu)、民營(yíng)資本的積極性。

4. 厘清認(rèn)識(shí)：正確定位，合理引導(dǎo)老人養(yǎng)老觀念

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個(gè)新生事物，政府層面的思想統(tǒng)一和正確定位尤為重要，也只有政策層面上的一致穩(wěn)定才能給市場(chǎng)主體和作為需求方的老年人一個(gè)合理穩(wěn)定的預(yù)期。當(dāng)前政策層面上首要解決的是界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中哪些應(yīng)由政府承擔(dān)，哪些又應(yīng)當(dāng)交由市場(chǎng)決定。對(duì)于規(guī)模日益壯大的老年人群體而言，一方面要合理引導(dǎo)其根據(jù)自身收入和家庭實(shí)際情況理性地選擇接受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的方式，另一方面，要進(jìn)一步推廣護(hù)理醫(yī)學(xué)上的老年病防治的觀念，支持和幫助老年人在生活中保持自立，提升老年人晚年生活的質(zhì)量，降低老人照護(hù)的成本與壓力。

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