低分子肝素鈉同步全程抗凝對(duì)肺癌患者PICC置管后的護(hù)理觀察

周冬蓮　劉清霞　曾小燕

[摘要] 目的 探索一種肺癌患者PICC置管術(shù)后預(yù)防血栓性靜脈炎及血栓形成的有效、安全、方便方法。 方法 2014年6月～2016年6月在我科采用PICC置管進(jìn)行化療的非小細(xì)胞肺癌61例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組在置管時(shí)將導(dǎo)管予125 U/mL低分子肝素鈉溶液浸泡10 min再植入，輸液后及帶管維護(hù)期間予0.9%NS 20 mL脈沖式?jīng)_管，再予125 U/mL低分子肝素鈉鹽水10 mL正壓封管；對(duì)照組在置管時(shí)將導(dǎo)管0.9%NS浸泡濕潤(rùn)后再植入，輸液后予0.9%NS 20 mL沖管和正壓封管。同時(shí)觀察兩組患者穿刺側(cè)肢體有無(wú)上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張等癥狀，記錄輔助檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)，比較兩組患者PICC置管后靜脈炎發(fā)生率及帶管時(shí)間。 結(jié)果 治療組PICC置管后的靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01），堵管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 低分子肝素鈉同步應(yīng)用于肺癌患者PICC置管時(shí)肝素化導(dǎo)管、全程應(yīng)用于PICC置管后的封管能較好地預(yù)防靜脈血栓的形成，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血活酶時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素鈉；PICC置管；同步全程；抗凝；血栓預(yù)防

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0144-04

[Abstract] Objective To explore an effective， safe and convenient method for preventing thrombophlebitis and thrombosis after PICC catheterization in patients with lung cancer. Methods 61 patients with non-small cell lung cancer who underwent chemotherapy with PICC in our department from June 2014 to June 2016， were randomly divided into control group and treatment group. When the treatment group was catheterized， the catheter was immersed in 125 U/mL low molecular weight heparin sodium solution for 10 minutes before implantation， and 0.9%NS 20 mL pulsed tube was added after infusion and tube maintenance， and 125 U/mL low molecular weight heparin sodium 10 mL was used for positive pressure sealing tube. When the control group was catheterized， the catheter was immersed in 0.9% saline wet then implanted， and 0.9%NS 20 mL was used for rinsing the tube and positive pressure sealing tube after infusion. At the same time， the puncture side limb swelling， pain， skin bruising and superficial varicose veins and other symptoms between the two groups of patients were observed. The relevant data of the auxiliary examination were recorded. The incidence of phlebitis and the time of tube administration after PICC catheterization between the two groups were compared. Results The incidences of venous thrombosis and phlebitis after PICC catheterization in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05， P<0.01）. The incidence rate of pipe clogging in the treatment group was higher than that of the control group（P<0.01）. Conclusion Low-molecular-weight heparin sodium，which is used for heparinizing catheter synchronously in the treatment of PICC catheterization in patients with lung cancer and used to seal the catheter for full course after PICC catheterization， can well prevent the formation of venous thrombosis without routine monitoring of thromboplastin time.endprint

[Key words] Low molecular weight heparin sodium； PICC catheterization； Synchronous full-course； Anticoagulation； Thrombosis prevention

肺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前化療仍然是主要的治療方式之一。PICC導(dǎo)管為化療提供了最佳的輸液途徑，其安全、可靠、操作方便，避免了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，是腫瘤患者化療首選輸液工具[1]。但由于PICC在人體內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，發(fā)生血栓性靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)性血栓是臨床上常見(jiàn)的較嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。肺癌患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，置管后穿刺側(cè)肢體靜脈血栓發(fā)生率高，有研究表明與腫瘤患者PICC置管有關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為23.2%[3]。PICC置管后發(fā)生血栓性靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的影響因素較復(fù)雜，患者疾病自身情況、臨床用藥物情況、PICC導(dǎo)管留置情況及術(shù)后宣教不到位均會(huì)對(duì)血栓的發(fā)生產(chǎn)生較大影響。臨床上深靜脈留置導(dǎo)管封管液多為普通肝素鈉，是一種黏多糖的硫酸酯成份在體內(nèi)外均有抗凝血作用，體外有抗血栓作用，用于PICC術(shù)后封管可以預(yù)防血栓性靜脈炎及血栓形成[4]，但也會(huì)導(dǎo)致自發(fā)性出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折等不良反應(yīng)[5]。我們努力探索一種肺癌患者PICC置管術(shù)后全程同步抗凝可以預(yù)防血栓性靜脈炎及血栓形成的有效、安全、方便方法，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供有效的預(yù)防策略。現(xiàn)就低分子肝素鈉對(duì)肺癌患者PICC置管后血栓性靜脈炎的護(hù)理觀察報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2014年6月～2016年6月在我科收治的61例非小細(xì)胞肺癌的患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～60歲，均無(wú)手術(shù)指征；②未在他院接受放化療的首次入院患者；③入組患者均無(wú)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，無(wú)出血傾向患者；④入組前經(jīng)彩超檢測(cè)無(wú)血栓史；⑤采用PICC置管完成至少4周期化療，均使用NP（DDP+NVB）化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過(guò)手術(shù)、放化療等其他治療史者；②合并有其他慢性病、基礎(chǔ)病者；③未能使用NP方案完成4周期化療、化療方案改變或治療中斷者；④PICC置管后無(wú)法到正規(guī)醫(yī)院維護(hù)者。將61例患者（男37例，女24例）隨機(jī)分為對(duì)照組29例和治療組32例。

1.2 方法

1.2.1 材料 置管材料：采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜導(dǎo)管，型號(hào)4Fr（4Fr導(dǎo)管內(nèi)徑為1.34 mm，靜脈直徑應(yīng)選用導(dǎo)管內(nèi)徑的2倍作為穿刺）。置管部位：均為肘上貴要靜脈，貴要靜脈的直徑在B超下測(cè)量均大于3 mm。置管方法：采用B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)MST，導(dǎo)管末端經(jīng)X線片證實(shí)位于上腔靜脈平第6～7胸椎水平；沖封管材料：PICC沖封管液體為山東圣魯制藥有限公司生產(chǎn)的0.9%生理鹽水、規(guī)格10 mL/支、江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的注射用低分子肝素鈉，規(guī)格2500 IU/支；沖封管注射器分別為江西三鑫醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的一次性使用無(wú)菌注射器20 mL、10 mL。

1.2.2 操作步驟 兩組患者均由我科具有PICC執(zhí)業(yè)資格證的靜脈專(zhuān)科護(hù)士按照PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)行穿刺。對(duì)照組在PICC穿刺前打開(kāi)穿刺包，將導(dǎo)管予0.9%NS預(yù)沖激活并浸泡濕潤(rùn)后再植入，輸液后及帶管期間維護(hù)予0.9%NS 20 mL脈沖式?jīng)_管再予0.9%NS 5 mL正壓封管；治療組在置管時(shí)將導(dǎo)管予125 U/mL低分子肝素鈉溶液預(yù)沖并激活導(dǎo)管且浸泡10 min再植入（肝素鈉溶液可起潤(rùn)滑及抗凝作用，減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的刺激），輸液后及帶管維護(hù)期間予0.9%NS 20 mL脈沖式?jīng)_管，再予125 U/mL低分子肝素鈉鹽水10 mL正壓封管；兩組患者均配合常規(guī)健康指導(dǎo)：囑患者術(shù)后第1天穿刺側(cè)肢體減少活動(dòng)，勿受壓、負(fù)重；平臥時(shí)肢體抬高，高于心臟20～30 cm；第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者手握皮球做捏擠運(yùn)動(dòng)、多飲水、適度活動(dòng)，避免手臂過(guò)度上舉、避免做劇烈運(yùn)動(dòng)。出院后囑患者按時(shí)去我院專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的定點(diǎn)醫(yī)院維護(hù)，沖封管方法所用液體、濃度均記錄于維護(hù)本上囑患者嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，并與靜療護(hù)士建立微信聯(lián)系隨時(shí)觀察、反饋患者情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者穿刺側(cè)肢體是否腫脹、發(fā)紅、緊繃及脹痛感、臂圍有無(wú)增大、輸液堵管情況；輔助檢查：血小板、血漿纖維蛋白原（FIB）、血液D-二聚體測(cè)定；穿刺前（肺癌患者行第一個(gè)化療前）分別測(cè)定每例患者的血小板、FIB值、血液D-二聚體，并于穿刺后的第2、3、4周期檢測(cè)上述數(shù)值；彩色多普勒超聲檢查，固定專(zhuān)人使用彩色多普勒超聲診斷儀，超聲聲束縱軸要與導(dǎo)管走行相關(guān)血管的走向平行及橫切檢查。探查穿刺側(cè)肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等靜脈內(nèi)徑的測(cè)量；探查導(dǎo)管外側(cè)壁；觀察血管解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲及管壁等情況，檢查有無(wú)血栓，血栓大小、形態(tài)、回聲及附著部位；觀察整個(gè)管腔的血流動(dòng)力學(xué)情況，血管內(nèi)血栓處血流動(dòng)力學(xué)的變化等。檢查時(shí)間與血小板、血漿纖維蛋白原（FIB）、血液D-二聚體測(cè)定同步。觀察帶管期間穿刺側(cè)肢體局部靜脈炎的表現(xiàn)，記錄堵管情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC置管前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

兩組患者置管前后D-二聚體變化不明顯，治療組與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）；PLT置管后略有增加，但不明顯，治療組有明顯減少（P<0.05）；兩組患者置管前后FIB無(wú)明顯變化（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者PICC置管后血栓性靜脈炎發(fā)生率比較endprint

對(duì)照組發(fā)生了7例不同程度的血栓性靜脈炎，發(fā)生率為24.14%；治療組發(fā)生了1例Ⅰ級(jí)血栓性靜脈炎，發(fā)生率為3.12%；治療組血栓性靜脈炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生6例導(dǎo)管內(nèi)血栓，4例穿刺側(cè)肢體靜脈血栓；治療組發(fā)生1例導(dǎo)管內(nèi)血栓；治療組在預(yù)防靜脈血栓發(fā)生有明顯效果（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者PICC置管后堵管發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生置管期間部分堵管4例，治療間歇期間部分堵管5例，完全堵管1例；治療組發(fā)生1例置管期間部分堵管，治療組預(yù)防PICC置管后堵管有明顯效果（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.5兩組患者PICC置管后穿刺點(diǎn)滲組及肢體淤血發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生6例穿刺點(diǎn)滲血，穿刺側(cè)肢體淤血3例；治療組發(fā)生5例穿刺點(diǎn)滲血，穿刺側(cè)肢體淤血2例；兩組患者PICC置管后穿刺點(diǎn)滲血及肢體淤血發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3討論

3.1 PICC置管同步使用低分子肝素鈉對(duì)早期血栓性靜脈炎的干預(yù)

本組試驗(yàn)通過(guò)對(duì)比研究低分子肝素鈉在PICC穿刺時(shí)同步肝素化導(dǎo)管與0.9%NS有顯著性差異。PICC導(dǎo)管作為導(dǎo)管異物穿刺時(shí)會(huì)直接引起導(dǎo)管內(nèi)膜損傷、導(dǎo)管在送入血管過(guò)程中會(huì)刺激血管內(nèi)膜，產(chǎn)生血小板聚集從而引起血栓和纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管留置期間患者的肢體活動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)刺激引起血管炎性反應(yīng)表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體發(fā)紅、腫脹，嚴(yán)重者有導(dǎo)管的部位或鄰近部位觸痛等血栓性靜脈炎的表現(xiàn)[6]。穿刺前導(dǎo)管經(jīng)過(guò)低分子肝素鈉充分浸泡預(yù)沖以后使得導(dǎo)管腔內(nèi)、導(dǎo)管外表均含有低分子肝素鈉，低分子肝素鈉可減低血液黏稠度，有效防止血小板的聚集和纖維蛋白的沉積對(duì)預(yù)防早期血栓性靜脈炎起到積極的作用[7]。

3.2低分子肝素鈉對(duì)導(dǎo)管內(nèi)靜脈血栓和穿刺側(cè)肢體靜脈血栓的影響

肺癌患者普遍存在血液高凝情況，肺腫瘤細(xì)胞可以誘發(fā)PLT聚集并釋放骨髓刺激作用物質(zhì)，這種物質(zhì)有類(lèi)似血小板生成素的作用，能刺激多能干細(xì)胞，從而促使血小板生成增多[8]。本試驗(yàn)將治療組的PICC置管患者在帶管期間予125 U/mL 10 mL以封管的形式靜脈注入進(jìn)行全程抗凝。通過(guò)表1和表3可以看出，兩組PICC置管前PLT計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組患者PICC置管增加同步抗凝治療后，PLT計(jì)數(shù)均有所下降，只有1例患者在治療間歇期因化療反應(yīng)發(fā)生頻繁嘔吐導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血出現(xiàn)1例導(dǎo)管靜脈血栓，比較對(duì)照組發(fā)生6例導(dǎo)管內(nèi)血栓和4例穿刺側(cè)肢體相關(guān)性靜脈血栓有顯著差異。提示低分子肝素鈉對(duì)腫瘤患者行PICC置同步全程抗凝，可有效緩解高凝狀態(tài)，防止靜脈血栓形成。

3.3低分子肝素鈉對(duì)PICC帶管期間堵管因素的影響

低分子肝素鈉在患者PICC帶管期間全程抗凝可干預(yù)堵管的發(fā)生，有效延長(zhǎng)帶管時(shí)間，減少非計(jì)劃拔管[9]。從表4可以看出對(duì)照組在帶管期間共發(fā)生5例不完堵塞經(jīng)溶栓處理導(dǎo)管功能正常，而在間歇期發(fā)生了1例完全性堵塞合并肢體靜脈血栓經(jīng)抗凝溶栓治療無(wú)效拔管；治療組患者發(fā)生了1例不完全性堵塞沒(méi)有非計(jì)劃性拔管。有研究表明低分子肝素鈉是一種帶負(fù)電荷的氨基葡萄糖類(lèi)藥物，具有顯著的抗凝血酶作用[10]；低分子肝素鈉可使凝血因子Ⅸ、Ⅶ、Ⅺ在短時(shí)間激活，使Xa凝血因子滅活，靜脈使用低分子肝素鈉可以使血小板迅速激活，使其在血管壁上發(fā)生沉淀，導(dǎo)致血小板數(shù)量明顯減少，并能使纖維蛋白酶的生物活性得到顯著增強(qiáng)，對(duì)纖維蛋白形成具有阻斷效果[11]；低分子肝素鈉還可以發(fā)揮抗纖溶的作用，與血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起到保護(hù)作用，使其抗凝作用顯著增強(qiáng)[12]；張玉霞等[13]報(bào)道認(rèn)為PICC間歇期予125 U/mL 10 mL正壓封管其靜脈血栓發(fā)生率、堵管率明顯低于予10 U/mL 3 mL正壓封管，特別適合腫瘤患者間歇期封管，與本研究結(jié)果相一致。

3.4低分子肝素鈉對(duì)肺癌置管患者出血情況的觀察與比較

本試驗(yàn)入組的治療組患者在使用低分子肝素過(guò)程中未見(jiàn)明顯的出血癥狀，與對(duì)照組對(duì)比無(wú)顯著差異；低分子肝素鈉對(duì)血小板功能無(wú)明顯影響不增加微血管的通透性使出血的副作用減少，生物利用度達(dá)90%以上[14]；低分子肝素鈉出血反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）影響較小，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，較普通肝素鈉使用安全性能高、出血傾向小[15]。

使用低分子肝素鈉在PICC置管時(shí)肝素化導(dǎo)管及留置期間的封管進(jìn)行全程抗凝，無(wú)需額外增加患者的痛苦，也無(wú)需額外增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，較低分子肝素鈉皮下注射更容易讓患者接受；低分子肝素鈉以封管的形式進(jìn)行靜脈注射不需額外增加護(hù)士工作量，因此低分子肝素鈉全程同步抗凝用于肺癌患者配合常規(guī)術(shù)后健康宣教，對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓及血栓性靜脈炎有著積極有效的作用。但由于本試驗(yàn)對(duì)象為PICC置管的肺部腫瘤患者，其對(duì)肺腫瘤以外其他PICC置管患者的影響還需要更深入的研究?？傊?，結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)分析，低分子肝素鈉對(duì)肺癌患者PICC術(shù)后進(jìn)行全程同步抗凝對(duì)預(yù)防血栓性靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)行靜脈血栓形成安全、有效，值得在血液高凝狀態(tài)的肺腫瘤PICC帶管患者中推廣使用。

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（收稿日期：2017-05-26）endprint