湯小虎教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減治療風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)

夏娟+王海洋+田惠萍

【摘 要】 從黃芪桂枝五物湯的功效、主治及其加減入手，詳細(xì)介紹湯小虎教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減治療肌痹（風(fēng)濕性多肌痛）、骨痹（骨關(guān)節(jié)炎）、脈痹（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）的3則典型醫(yī)案。3則病案雖然屬于不同的風(fēng)濕病，但其臨床表現(xiàn)均有四肢關(guān)節(jié)疼痛，麻木，或身體不仁等，追溯到其有相同的病因病機(jī)即氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和，因此采用黃芪桂枝五物湯加減治療，并取得很好的治療效果，值得深入探討和研究。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；黃芪桂枝五物湯；風(fēng)濕性多肌痛；骨關(guān)節(jié)炎；結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；湯小虎

湯小虎教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療風(fēng)濕病、心腦血管病、肺病等。他在臨床用方時(shí)特別注意方藥的配伍環(huán)境，強(qiáng)調(diào)組方時(shí)應(yīng)有嚴(yán)密的組方基本結(jié)構(gòu)和熟練的藥物配伍技巧[1]，一首完整的方劑應(yīng)該包括消除病因、調(diào)理臟腑功能、調(diào)理氣血津精3類(lèi)的藥物。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗5味藥組成，主治肌膚麻木不仁，或肢節(jié)疼痛，或汗出惡風(fēng)，舌淡苔白，脈微澀而緊等?！督饏T要略方論本義》指出：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽(yáng)，佐以生姜；以芍藥入營(yíng)理血，共成厥美。五物而營(yíng)衛(wèi)兼理，且表營(yíng)衛(wèi)里腸胃亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也?！痹诟鷰熼T(mén)診中，湯小虎教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療證屬氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和的風(fēng)濕病，療效可觀，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 肌痹（風(fēng)濕性多肌痛）

患者，女，55歲，2016年9月29日初診?；颊咴V雙肩、頸部肌肉疼痛2年，晨僵持續(xù)1 h，右手腕疼痛1周，活動(dòng)后加重，休息不能緩解，右手中指、環(huán)指有腫脹、麻木感，晨僵30 min，自覺(jué)神疲乏力，頭暈，頸椎僵硬不適，屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)不利，曾至多家醫(yī)院就診，在某醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性多肌痛，后至本院風(fēng)濕科就診。根據(jù)癥狀表現(xiàn)，患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《風(fēng)濕性多肌痛診治指南草案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故可明確診斷。患者服用醋酸潑尼松10 mg，每日1次，持續(xù)1個(gè)月后上述癥狀可稍緩解，已絕經(jīng)6年，納可眠差，二便通調(diào)。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：痹證（營(yíng)衛(wèi)不和，樞機(jī)不利）。治宜益氣溫經(jīng)，舒筋活絡(luò)。方用黃芪桂枝五物湯合葛根湯加減，藥用：黃芪30 g、桂枝20 g、葛根30 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、陳皮10 g、炒白術(shù)20 g、防風(fēng)15 g、伸筋草15 g、豨薟草15 g、威靈仙15 g、炒黃芩10 g、生地黃10 g、炒知母10 g、燈盞細(xì)辛5 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。5劑，隔日1劑，水煎服。

2016年10月28日二診，患者訴服藥后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼予原方3劑，同時(shí)服用甲鈷胺膠囊0.5 mg，每日3次。

2016年11月4日三診，患者訴雙肩及頸部肌肉疼痛，右手麻木、腫脹感明顯好轉(zhuǎn)，諸癥減輕。

按語(yǔ)：風(fēng)濕性多肌痛是一種以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點(diǎn)的臨床綜合征，常常伴有疲倦、低熱、體質(zhì)量減輕等全身癥狀。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有家庭集聚現(xiàn)象，與HLA-DR4基因相關(guān)。檢驗(yàn)學(xué)最顯著的實(shí)驗(yàn)改變是急性期反應(yīng)物：C-反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平顯著升高。西藥治療主要以非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素為主，2015年風(fēng)濕性多肌痛管理推薦[2]中提出，相比非甾體抗炎藥，強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素。目前，關(guān)于糖皮質(zhì)激素的療程沒(méi)有具體推薦，考慮到激素相關(guān)不良反應(yīng)，很有必要探索中醫(yī)藥在本病中的運(yùn)用。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“肌痹”范疇。肌痹的外因責(zé)之風(fēng)寒濕，內(nèi)因不外乎臟腑功能失調(diào)，氣血不足，營(yíng)衛(wèi)失和?；颊邽橹欣夏杲^經(jīng)女性，沖任虧損，營(yíng)陰不足，筋脈失養(yǎng)，致關(guān)節(jié)肌肉疼痛，指麻僵硬，屈伸不利。陰血不足，見(jiàn)右手中指、環(huán)指腫脹、麻木，心神失養(yǎng)，神疲乏力，頭暈，失眠難安等。本方以黃芪桂枝五物湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫運(yùn)氣血，合葛根、威靈仙、伸筋草等諸藥舒筋通絡(luò)。

2 骨痹（骨關(guān)節(jié)炎）

患者，男，74歲，2016年10月27日初診?；颊咚闹P(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月余，現(xiàn)癥見(jiàn)：雙手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛，伴關(guān)節(jié)彈響，左肩臂麻木不適，左手肘關(guān)節(jié)不能伸直，右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)困難，上下樓梯及下蹲時(shí)疼痛尤甚，雙手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)變形，伴晨僵，汗出惡風(fēng)，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)口干、口苦，納眠可，二便通調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：骨痹（營(yíng)衛(wèi)虛弱，肝腎虧虛）。治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方以黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯加減，藥用：黃芪30 g、桂枝20 g、獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、燙狗脊15 g、炒骨碎補(bǔ)15 g、炒白芍20 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、防風(fēng)15 g、伸筋草15 g、秦艽10 g、北沙參20 g、生地黃15 g、炒川牛膝15 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草5 g、細(xì)辛3 g。5劑，隔日1劑，水煎服。

2016年11月10日二診，患者訴雙手指間關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，左肩臂麻木減輕，為鞏固療效，守方5劑后諸癥減輕。

按語(yǔ)：骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，現(xiàn)在多稱(chēng)為“骨痹”?！额?lèi)證治裁·痹證》曰：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血而凝，久而成痹?！迸R床以關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙為特征。婁玉鈐等[3]認(rèn)為，風(fēng)濕病的病因可概括為正氣虧虛、邪氣侵襲、痰瘀氣滯三個(gè)方面。孫志濤等[4]統(tǒng)計(jì)分析了前人治療骨痹的用藥規(guī)律，指出古代對(duì)骨痹的治療亦多從虛、邪、瘀三個(gè)方面入手，總以扶正、祛邪和通絡(luò)為主，扶正以補(bǔ)肝益腎、培補(bǔ)正氣為主，祛邪以祛除風(fēng)寒濕邪為主，通絡(luò)以活血化瘀、溫里行氣為主，從而可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)不僅對(duì)骨痹的發(fā)病病機(jī)有了較深的認(rèn)識(shí)，而且在臨證用藥中始終圍繞著這些“本”和“標(biāo)”施方?；颊邽槔夏昴行裕伢w虛弱，或患病日久不愈，耗傷氣血，臟腑虧虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)陽(yáng)不固，寒濕合邪為患，乘虛而入。營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)弱營(yíng)強(qiáng)，故但見(jiàn)汗出惡風(fēng)，肝腎虧虛，不能濡養(yǎng)筋肉骨髓，以致關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，故用黃芪桂枝五物湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并用獨(dú)活寄生湯強(qiáng)筋健骨。endprint

3 脈痹（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）

患者，女，40歲，2017年1月13日初診?；颊唠p下肢出現(xiàn)暗紅色皮疹、結(jié)節(jié)，先前于某醫(yī)院活檢，診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，服用甲潑尼龍片

8 mg，每日1次，疼痛減輕，但皮膚仍有發(fā)斑、皮色黯黑，伴肌肉稍疼痛，背部皮膚疼痛尤甚，結(jié)塊壓痛明顯，偶伴有瘀斑，發(fā)熱惡風(fēng)，汗出頭痛，雙手晨起自覺(jué)腫脹，雙下肢水腫，食欲減退，眠差，大便稀溏，小便短少。已停經(jīng)半年。舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈細(xì)弱。李滿意等[5]認(rèn)為，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎臨床以皮膚暗紫、麻木不仁、肢體疼痛等為主要表現(xiàn)，可屬“脈痹”范疇。故中醫(yī)診斷：脈痹（營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，水濕瘀阻）。方用黃芪桂枝五物湯合五苓散加減，藥用：黃芪30 g、車(chē)前草30 g、桂枝10 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、綿萆薢15 g、豬苓10 g、陳皮10 g、炒白術(shù)20 g、炒薏苡仁20 g、丹參20 g、川芎15 g、赤芍15 g、雞血藤15 g、紫草15 g、生姜10 g、大棗10 g。5劑，隔日1劑，水煎服。

2017年1月27日二診，患者訴服藥后汗出頭痛癥狀消失，肌肉疼痛減輕，雙下肢皮膚斑塊結(jié)節(jié)顏色稍淡，為鞏固療效，囑其守方繼服。5劑后上述癥狀均有很大改善。

按語(yǔ)：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎屬結(jié)締組織病，主要侵犯中小肌性動(dòng)脈，可累及全身各組織器官（如腎臟、消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、眼睛等），臨床表現(xiàn)呈多樣性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，脾腎兩虛，正氣不足，復(fù)感外邪，風(fēng)寒濕熱毒邪淫經(jīng)，致絡(luò)脈受損，瘀血阻滯，痰濁內(nèi)生，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻而成痹。本例患者以皮膚損害為主，屬中醫(yī)學(xué)“瓜藤纏”“皮痹”等范疇。皮損提供了結(jié)締組織病早期診斷線索[6]，雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等皮損是彌漫性結(jié)締組織病患者共有的皮損，看到這些皮損提示患者具有此類(lèi)疾病的可能，通過(guò)進(jìn)一步檢查可能診斷出某一種疾病?；颊哒龤獠蛔?，加之外因誘發(fā)，營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液運(yùn)行阻滯而成瘀，凝結(jié)經(jīng)脈，瘀阻血脈。病在下肢血脈，為本虛標(biāo)實(shí)證；本證以下肢肌肉疼痛，下肢出現(xiàn)結(jié)節(jié)，膚色黯黑，結(jié)塊壓痛，偶伴有瘀斑，伴見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)不和之證為辨證要點(diǎn)。余茜等[7]報(bào)道了1例皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，報(bào)道指出皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎呈慢性、復(fù)發(fā)性過(guò)程，有自愈傾向，所以其治療主要是促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)和改善全身癥狀如關(guān)節(jié)痛、肌痛等，湯小虎教授用黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和血通痹為主，輔以五苓散溫陽(yáng)化氣。

4 小 結(jié)

上述醫(yī)案，雖屬于不同病證，但均有四肢麻木，身體不仁，微惡風(fēng)寒，舌淡，脈無(wú)力等癥狀表現(xiàn)，追溯病因病機(jī)，均為氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和。因此均采用黃芪桂枝五物湯加減治療，并取得很好的療效，這體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的原則。湯小虎教授在辨證論治，確定治法的基礎(chǔ)上，遣方用藥，排兵布陣，靈活地辨證用藥，依據(jù)病情合理用藥，包括配伍、劑量、炮制等均考慮在內(nèi)。例如，在藥物配伍上，桂枝與芍藥配伍既可以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，又可調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)；川芎具有祛風(fēng)止痛、活血行氣的作用，活血常與當(dāng)歸、芍藥同用；桂枝發(fā)揮其散寒解表的功效常與防風(fēng)組合。在藥物劑量上，重用黃芪30 g，甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣；重用葛根30 g，專(zhuān)理頭項(xiàng)，并引諸藥達(dá)膀胱經(jīng)，體現(xiàn)了“邪之所湊，其氣必虛，正氣存內(nèi)，邪不可干，扶正即是祛邪”。在藥物的炮制選擇上亦有考究，臨床上患者常反映是服用含生白芍的湯劑后出現(xiàn)大便次數(shù)增多的情況，所以湯小虎教授常會(huì)詢(xún)問(wèn)患者大便情況，便秘者可用生白芍通便，其他則選用炒白芍，將生白芍炒過(guò)后除了能平和藥性，還可健脾和胃?？梢?jiàn)，湯小虎教授在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上加減配伍，擴(kuò)大了此方的適應(yīng)證，值得推廣使用。

5 參考文獻(xiàn)

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[4] 孫志濤，牛維.古人治療“骨痹”用藥規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，32（11）：4779-4782.

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