骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的價(jià)值

初 萍，梁愛華

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院婦科，山東 煙臺(tái) 264100)

骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的價(jià)值

初 萍，梁愛華

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院婦科，山東 煙臺(tái) 264100)

目的探討影響子宮內(nèi)膜癌患者骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素及骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的價(jià)值。方法選取濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院2005年1月至2015年12月行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌初治患者200例，收集所有患者的臨床資料及病理信息。87例行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)患者為實(shí)驗(yàn)組，分析影響骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素；同期未行骶前淋巴清掃術(shù)的113例患者為對(duì)照組，采用Kaplan-Meier法比較兩組患者的總生存期。結(jié)果87例行骶前淋巴結(jié)清掃的患者中，有14例(16%)發(fā)生骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中年齡≥45歲、低分化、肌層浸潤(rùn)深度>1/2、宮頸受累、附件受累、盆腔沖洗細(xì)胞陽性患者，骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高(OR值分別為6.293、5.562、5.150、8.548、8.258、11.774，均P<0.05)，病理類型與骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P=0.733)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組平均生存時(shí)間分別為45個(gè)月和31個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.346，P<0.05)。結(jié)論在子宮內(nèi)膜癌中，年齡較大、病理分級(jí)越高、肌層浸潤(rùn)越深，以及宮頸、附件受累，盆腔沖洗細(xì)胞陽性均為骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

子宮內(nèi)膜癌；骶前淋巴結(jié)；淋巴結(jié)清掃術(shù)；預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌是一種常見的婦科腫瘤，占所有婦科腫瘤的20%～30%[1]，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前已成為發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的女性惡性生殖道腫瘤[2]。子宮內(nèi)膜癌主要以手術(shù)治療為主，晚期患者多輔以化療、放療、激素治療等其他綜合治療手段。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后總體較好，其5年總生存率高達(dá)80%～90%[3],其中是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的主要因素[4]。然而，自1988年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)對(duì)子宮內(nèi)膜癌推薦手術(shù)病理分期以來，淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)其治療和預(yù)后價(jià)值一直存在爭(zhēng)議[5]。越來越多研究證實(shí)骶前淋巴結(jié)在腫瘤轉(zhuǎn)移途徑中有重要作用[6]，但骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌的治療作用及其對(duì)預(yù)后影響的研究國(guó)內(nèi)外尚未報(bào)道。本文將系統(tǒng)分析影響骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，并探討骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的價(jià)值及其對(duì)預(yù)后的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2005年1月至2015年12月在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院手術(shù)治療且經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的初治患者共200例。其中，行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)87例，未行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)113例。手術(shù)方式的確定依據(jù)患者年齡、肥胖程度、影像學(xué)檢查、術(shù)前診刮標(biāo)本的病理類型、病理分級(jí)、浸潤(rùn)程度及有無內(nèi)科合并癥等綜合考慮，其中手術(shù)方式采用子宮次廣泛切除術(shù)+雙附件切除術(shù)(骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)+盆腔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)54例，筋膜外子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)(骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎)+骶前淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)33例，子宮次廣泛切除術(shù)+雙附件切除術(shù)(骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)37例，筋膜外子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)(骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)35例，子宮次廣泛切除術(shù)+雙附件切除術(shù)(骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)41例。所有研究對(duì)象知情同意。

1.2研究方法

收集所有患者的臨床資料及病理信息，分析87例行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的年齡、病理類型、病理分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、宮頸及附件受累、盆腔脫落細(xì)胞檢查陽性狀態(tài)與骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，其中患者的病理分期采用FIGO病理分期標(biāo)準(zhǔn)。為了進(jìn)一步分析骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的價(jià)值及其對(duì)預(yù)后的影響，將行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的87例患者作為實(shí)驗(yàn)組，未行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的113例患者作為對(duì)照組，對(duì)全部200例患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式采用電話和門診復(fù)查。Kaplan-Meier法比較兩組患者的總生存時(shí)間差異，探討骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌治療的價(jià)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0和Graphpad Prism 5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素采用Fisher確切概率法、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸法分析。總生存期與骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的關(guān)系采用Kaplan-Meier法分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

87例患者的平均年齡為(56.9±8.1)歲，手術(shù)病理分期：Ⅰ期40例(Ⅰa期23例，Ⅰb期6例，Ⅰc期11例)、Ⅱ期35例、Ⅲ期12例。病理類型：子宮內(nèi)模樣腺癌78例、腺鱗癌9例。病理分級(jí)：G1 32例、G2 35例、G3 20例。行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的87例患者淋巴結(jié)切除數(shù)為21～47個(gè)，平均33.7個(gè)。

2.2影響骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素

行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的87例患者中有14例(16%)發(fā)生骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其不同臨床病理指標(biāo)見表1。經(jīng)Logistic多因素回歸分析，不同年齡、病理分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、宮頸受累、附件受累、盆腔沖洗細(xì)胞陽性是骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

2.3骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響

2.3.1兩組資料可比性分析

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的臨床病理指標(biāo)見表2。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者的年齡、病理分期、病理分級(jí)、病理類型、內(nèi)科合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。

2.3.2兩組患者預(yù)后對(duì)比分析

兩組患者平均隨訪時(shí)間為(4.6±2.1)年，實(shí)驗(yàn)組6例失訪，對(duì)照組16例失訪。行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)者平均生存時(shí)間為45個(gè)月(95%CI:41.766～48.234)，未行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)者平均生存時(shí)間為31個(gè)月(95%CI：18.693～43.307)，兩組患者生存時(shí)間比較具有顯著性差異(χ2=6.346，P<0.05)。兩組患者的生存曲線見圖1。

表1 骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理特點(diǎn)比較[n(%)]

表2 不同臨床病理指標(biāo)在兩組患者中的比較[n(%)]

圖1 Kaplan-Meier曲線分析骶前淋巴結(jié)清掃和非骶前淋巴結(jié)清掃患者的總生存期

Fig.1 Overall survival of patients with or without presacral lymph node dissection analyzed by Kaplan-Meier curve

3討論

3.1骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究十分有限

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的一個(gè)重要因素，研究已證實(shí)腫瘤大小、病理分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、宮頸基質(zhì)受累、盆腔細(xì)胞學(xué)陽性、淋巴血管浸潤(rùn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[7]，子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑類似于宮頸癌，多為階梯式，可經(jīng)宮頸旁、宮旁轉(zhuǎn)移至閉孔和髂內(nèi)外淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移至髂總、骶前淋巴結(jié)，最終匯集于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移至腹股溝深淋巴結(jié)甚至鎖骨上。目前關(guān)于子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究大多數(shù)集中于盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[7-10]，而尚未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)組群中骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道。

3.2行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)需考慮的因素

本研究以骶前淋巴結(jié)為研究對(duì)象，結(jié)果顯示年齡較大、病理分級(jí)越高、肌層浸潤(rùn)越深，以及宮頸、附件受累、盆腔沖洗細(xì)胞陽性患者骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，與Gilani等[7]、Solmaz等[11]研究報(bào)道類似。因此，對(duì)于存在高危因素的患者，如病理分級(jí)2～3、肌層浸潤(rùn)程度>1/2、宮頸及附件受累或者盆腔沖洗細(xì)胞陽性，應(yīng)爭(zhēng)取行盆腔及骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)，但要綜合考慮患者肥胖程度、有無內(nèi)科合并癥等因素制定個(gè)體化手術(shù)方式。此外目前研究表明年齡多與預(yù)后相關(guān)[12]，本研究結(jié)果中表明年齡對(duì)骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有影響，可能對(duì)手術(shù)范圍的選擇具有提示意義，但基于本研究樣本量偏小還需進(jìn)一步研究。

3.3骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在預(yù)后中的價(jià)值存在爭(zhēng)議

子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式和范圍是多年來備受關(guān)注的問題，其中淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌治療及預(yù)后的影響更是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[13]，關(guān)于骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療價(jià)值目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少，本研究結(jié)果顯示行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)組較對(duì)照組生存率明顯提高，與Mahdi等[14]，Alay等[15]研究報(bào)道類似。但Mitamura等[16]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者是否行淋巴結(jié)清掃并不會(huì)對(duì)患者總生存期產(chǎn)生影響。此外，Wright等[17]回顧性分析了1998年至2011年國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫中行或未行淋巴結(jié)清掃術(shù)的151 089例子宮內(nèi)膜癌患者，發(fā)現(xiàn)若采用多變量回歸模型分析，淋巴結(jié)清掃術(shù)可以降低16%死亡率，若采用工具變量分析淋巴結(jié)清掃術(shù)與生存期則并無相關(guān)性。

3.4骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)可能的適用范圍

因此，淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后影響目前尚無定論，這可能與患者年齡、病理類型、分級(jí)、有無內(nèi)科合并癥等多種因素有關(guān)，并且統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選用也會(huì)影響研究結(jié)果。但是，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是確定手術(shù)病理分期的重要因素，因此建議術(shù)中常規(guī)探查淋巴結(jié)，結(jié)合本研究結(jié)果，推薦對(duì)于年齡偏大、病理級(jí)別較高或者不能明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，若條件允許，盡量行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)，其或許可改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后，但是目前關(guān)于骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究報(bào)道較少，且本研究存在樣本量偏少等局限性，其在子宮內(nèi)膜癌中的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 韓 蓁]

Valueofpresacrallymphnodedissectionintreatmentofendometrialcarcinoma

CHU Ping, LIANG Ai-hua

(DepartmentofGynecology,AffiliatedYantaiHospitalofBinzhouMedicalUniversity,ShandongYantai264100,China)

ObjectiveTo investigate the influential factors of presacral lymph node metastasis in endometrial cancer patients and the value of presacral lymph node dissection in endometrial carcinoma treatment.MethodsTwo hundred patients receiving primary treatment of endometrial carcinoma in Affiliated Yantai Hospital of Binzhou Medical University from January to December 2015 were selected, and clinical data and pathological information of them were collected. Eighty-seven cases treated with presacral lymph node dissection were assigned in experimental group. Influential factors of presacral lymph node metastasis were analyzed. Meanwhile, 113 patients not receiving presacral lymph node dissection were chosen in control group. Overall survival of patients in two groups was compared using Kaplan-Meier method.ResultsAmong 87 patients who accepted presacral lymph node dissection, 14 patients (16%) were detected with presacral lymph node metastasis. Patients over 45 years old, with poorly differentiated carcinoma, myometrial invasion depth more than 1/2, cervical involvement, adnexal involvement, and positive pelvic exfoliative cell had higher incidence of presacral lymph node metastasis (ORvalue was 6.293, 5.562, 5.150, 8.548, 8.258 and 11.774, respectively, allP<0.05). Pathologic type was not associated with presacral lymph node metastasis (P=0.733). Average survival in the experimental group and the control group was 45 months and 31 months, respectively, and the difference was statistically significant (χ2=6.346,P<0.05).ConclusionAdvanced age, high pathological grade, deep myometrial invasion, cervical and adnexal involvement and positive pelvic exfoliative cells are risk factors of presacral lymph node metastasis, and presacral lymph node dissection can significantly prolong survival of endometrial cancer patients.

endometrial carcinoma; presacral lymph node; lymph node dissection; prognosis

R711.74

A

1673-5293(2017)10-1259-03

2017-08-01

初 萍(1978—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤與內(nèi)分泌臨床工作。

梁愛華，副主任醫(yī)師/副教授，研究生導(dǎo)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.032