經(jīng)陰道多普勒超聲對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的診斷價值

施 靜，朱巧英，趙新美，周鋒盛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023)

經(jīng)陰道多普勒超聲對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的診斷價值

施 靜，朱巧英，趙新美，周鋒盛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023)

目的探討經(jīng)陰道多普勒超聲對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的診斷價值，研究各參數(shù)對診斷的意義。方法選取2013年12月至2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院婦科門診及住院部經(jīng)藥物流產(chǎn)后陰道流血超過2周的患者102例，使用多普勒診斷儀進(jìn)行超聲診斷，超聲診斷為有殘留的患者進(jìn)行清宮術(shù)，刮出物進(jìn)行病理學(xué)診斷。超聲未診斷出殘留患者結(jié)合人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平進(jìn)行抗炎或清宮治療。結(jié)果102例患者中有87例經(jīng)超聲顯示有宮腔殘留，其中82例經(jīng)病理學(xué)檢測為變性、壞死或機(jī)化的蛻膜、絨毛組織殘留。宮腔殘留組的子宮內(nèi)膜厚度(ET)值(t=7.872，P=0.000)、血流信號異常(χ2=71.893，P=0.000)、團(tuán)塊回聲(χ2=90.527，P=0.000)的患者所占比例均顯著高于無殘留組，阻力指數(shù)(RI)值低于無殘留組(t=-4.055，P=0.000)。單個指標(biāo)時準(zhǔn)確度最高的為ET>10mm、團(tuán)塊回聲和血流信號，其準(zhǔn)確度分別為91.18%、89.22%和86.27%。使用兩個或多個超聲指標(biāo)合并診斷宮腔殘留可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。血流信號和團(tuán)塊回聲合并后準(zhǔn)確率可提高至89.22%。合并血流信號、團(tuán)塊回聲和ET≥10mm三項的診斷準(zhǔn)確率與血流信號和團(tuán)塊回聲相似。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測能夠顯示宮腔殘留情況，其中團(tuán)塊回聲和血流信號異常是重要的參考指標(biāo)，對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留具有較高的診斷價值。

宮腔殘留; 多普勒超聲診斷; 團(tuán)塊回聲; 血流信號

藥物流產(chǎn)應(yīng)用方便、痛苦小，為臨床所青睞[1]。但是，藥物流產(chǎn)也有一定的缺陷，如流產(chǎn)后陰道流血時間長、出血量大，且有部分患者存在藥物流產(chǎn)不全，宮內(nèi)殘留等問題，需要及時進(jìn)行清宮[2-3]。傳統(tǒng)宮內(nèi)殘留物診斷方法為診斷性刮宮和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)檢查，但是診刮易損傷子宮內(nèi)膜，而hCG檢查易造成宮內(nèi)殘留物時間長、變性壞死及機(jī)體化的患者漏診[4]。經(jīng)陰道超聲檢查是一種簡單、易重復(fù)，且不受患者腸氣干擾的檢查方法。利用多普勒超聲診斷進(jìn)行篩選，可減少不必要的手術(shù)。目前多數(shù)研究顯示，多普勒超聲診斷具有較高的準(zhǔn)確性(90%以上)[5-6]，但各個指標(biāo)對藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的診斷價值并不清楚。本研究納入了102名藥物流產(chǎn)后陰道流血持續(xù)2周以上的患者，進(jìn)行陰道超聲檢測，篩選出敏感性、特異性及準(zhǔn)確率作為超聲評判指標(biāo)，方便臨床應(yīng)用。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年12月至2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院婦科門診及住院部經(jīng)藥物流產(chǎn)后陰道流血超過2周的患者102例，患者年齡17～ 43歲，平均年齡27.90歲，平均孕齡13.80周。所有患者均知情同意參與本研究。

1.2研究方法

所有患者使用Philips IU22多普勒診斷儀進(jìn)行超聲診斷，陰道探頭頻率為5～8MHz?；颊吲趴瞻螂缀螅〗厥?。探頭罩上消毒的避孕套后輕輕置入陰道內(nèi)，橫向和縱向掃查子宮及附件情況，記錄子宮大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness，ET)(如宮腔有異?；芈晥F(tuán)塊時，測量連團(tuán)塊在內(nèi)的最厚處內(nèi)膜)及回聲。宮腔有異?；芈晥F(tuán)塊時要重點記錄其位置、大小、形態(tài)等。觀察宮腔及附近肌壁血流情況，觀察宮腔內(nèi)有無較豐富的血流信號(如成團(tuán)狀分布的血流信號)。記錄收縮期最大流速及阻力指數(shù)(resistance index，RI)。本研究中共有82例患者經(jīng)病理學(xué)檢測證實為宮內(nèi)殘留，納入宮腔殘留組，另外20例納入非殘留組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

研究中所得到的數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，年齡、孕齡等計量資料采用t檢驗進(jìn)行分析，通過繪制ROC曲線判斷RI的敏感性、特異性和最佳診斷截點，計數(shù)資料的敏感性和特異性通過四表格計算。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的超聲顯像表現(xiàn)

本研究所納入的病例通過超聲檢測有72例發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)團(tuán)塊，包括20例高回聲，29例低回聲，23例混合回聲。二維圖像可見高回聲團(tuán)塊、低回聲團(tuán)塊或高低混合回聲團(tuán)塊。殘留較少時子宮形態(tài)正?；蛏源螅訉m肌層和宮腔回聲與正常類似，內(nèi)膜線可呈現(xiàn)模糊或斷續(xù)狀；多量殘留時子宮體積及厚度增大，呈現(xiàn)回聲不均。根據(jù)殘留物與對側(cè)宮壁間有無回聲暗區(qū)，以及殘留物呈現(xiàn)的狀態(tài)可判斷殘留物是否合并宮腔積液。彩色多普勒血流顯像可見60例患者回聲團(tuán)內(nèi)部及周圍有豐富的血流信號，近宮腔處子宮肌層內(nèi)血流信號增多；11例團(tuán)塊內(nèi)僅有星點狀血流信號或無明顯血流信號；另有7例未發(fā)現(xiàn)明顯團(tuán)塊，近內(nèi)膜肌壁處血流信號明顯。15例超聲未顯示宮腔殘留。所有患者均行診刮術(shù)，其中有82例經(jīng)病理學(xué)檢測為變性、壞死或機(jī)化的蛻膜、絨毛組織，另有2例為子宮內(nèi)膜息肉。15例超聲未顯示殘留的患者有1例經(jīng)病理學(xué)診斷有少量殘留，14例患者結(jié)合hCG水平應(yīng)用抗炎和縮宮治療，有塊狀物排出，陰道出血逐漸減少，最后停止，見圖1、圖2。

2.2患者基本信息與超聲信息

通過比較顯示，兩組患者的年齡和孕期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而宮腔殘留組的ET值和ET值>10、血流信號異常、有團(tuán)塊回聲的患者所占比例均顯著高于無殘留組(P<0.05)。宮腔殘留組的RI值低于無殘留組(P<0.05)，見表1。

圖1宮腔殘留血流信號圖(殘留物內(nèi)部及子宮前壁見豐富的血流信號)

Fig.1 Blood flow signals of intrauterine residue (abundant blood flow signals in residue and anterior wall of uterus)

圖2 宮腔殘留脈沖多普勒聲譜

表1 兩組患者的基本信息與超聲信息

2.3阻力指數(shù)的受試者工作特征曲線曲線

以病理學(xué)檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制RI的ROC曲線，曲線下面積為0.83，敏感性為56.14，特異性為70.03，臨界值為0.45，見圖3。

圖3 RI診斷宮腔殘留的ROC曲線

Fig.3 ROC curves of intrauterine residue diagnosed by RI

2.4各項指標(biāo)對宮腔殘留的診斷價值

通過計算各個指標(biāo)，評價宮內(nèi)殘留的準(zhǔn)確度、敏感性、特異性等參數(shù)，結(jié)果顯示，單個指標(biāo)時準(zhǔn)確度最高的為ET>10mm、團(tuán)塊回聲和血流信號異常，準(zhǔn)確度分別為91.18%、89.22%和86.27%，敏感性和特異性分別為100.00%、95.00%、92.50%和55.00%、75.00%、70.00%，均具有較好的預(yù)測價值。使用兩個或多個超聲指標(biāo)合并診斷宮腔殘留可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。血流信號和團(tuán)塊回聲合并后敏感性、特異性和準(zhǔn)確率可提高至90.48%、71.43%和90.48%。合并血流信號、團(tuán)塊回聲和ET≥10mm三項的診斷準(zhǔn)確率與血流信號和團(tuán)塊回聲相似，見表2。

表2 各個超聲指標(biāo)對宮內(nèi)殘留的診斷價值(%)

3討論

3.1經(jīng)陰道超聲診斷藥物流產(chǎn)后的宮腔殘留物

臨床使用米非司酮和前列腺素進(jìn)行藥物流產(chǎn)安全性高、痛苦小，但是有6%～10%患者流產(chǎn)不全[7-8]。宮腔殘留物主要為絨毛組織、蛻膜組織，如果不及時清除，可能會導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。因藥物完全流產(chǎn)后陰道出血也可長達(dá)60天，所以區(qū)分完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)對于宮腔殘留患者的預(yù)后非常重要[9]。經(jīng)陰道超聲因其無創(chuàng)、準(zhǔn)確等特點廣泛應(yīng)用于臨床，其使用的高頻、高分辨率探頭能夠清晰顯示宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，探查血流信號，為臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)[10-11]。本研究利用經(jīng)陰道超聲技術(shù)對藥物流產(chǎn)后陰道流血的102例患者進(jìn)行檢查，分析宮腔殘留和非殘留患者的超聲圖像、超聲數(shù)據(jù)，比較各指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時的準(zhǔn)確率，為以后超聲檢驗在宮腔殘留的診斷提供臨床數(shù)據(jù)。

3.2診斷宮腔殘留超聲指標(biāo)的效價

本研究結(jié)果顯示，宮腔殘留組的ET值、團(tuán)塊回聲和異常血流信號均高于非殘留組，RI值低于非殘留組。當(dāng)以團(tuán)塊回聲為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為95.00%、75.00%和89.22%。當(dāng)宮腔殘留物較多時，二維超聲可見中高回聲團(tuán)塊，當(dāng)宮腔殘留物較少時很難僅通過二維超聲判斷，因為宮腔回聲與正常宮腔回聲類似，子宮增大情況不明顯，易造成漏診[12-13]。當(dāng)以異常血流信號為診斷標(biāo)準(zhǔn)時的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為92.50%、70.00%和86.27%。宮內(nèi)妊娠14天左右，子宮螺旋動脈直接開口于絨毛間隙，多普勒超聲可檢測到高速低阻血流，流產(chǎn)后殘留絨毛仍保持一定活性，血供豐富，可檢測到彩色血流信號，而正常宮腔及血凝塊無彩色血流顯示[14]。根據(jù)血流顯像信息，可以大體判斷殘留物的大小、部位、血流動力學(xué)等。如果檢測到殘留物和局部肌壁有低阻力型滋養(yǎng)層血流，可能是存在絨毛殘留，如果沒有滋養(yǎng)層血液，可能僅為血凝塊、蛻膜殘留，或?qū)m縮不佳因素。一般正常子宮內(nèi)膜厚度為8～10mm，本研究中將臨界診斷值設(shè)置為10mm。所有經(jīng)病理學(xué)確診的宮腔殘留患者ET值均大于10mm，但是也有45.00%的正?；颊咦訉m內(nèi)膜大于10mm，所以使用該指標(biāo)進(jìn)行診斷時雖然具有良好的敏感性，但特異性較差，易造成誤診。通過對RI值作ROC曲線，曲線下面積為0.83，具有一定的診斷價值。以0.45為診斷截點時，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為56.14%、70.03%和58.83%，整體診斷價值較小。

3.3合并診斷指標(biāo)的臨床意義

鑒于以上每個單獨的指標(biāo)都有其局限性，可合并兩個或兩個以上診斷指標(biāo)進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示合并團(tuán)塊回聲和血流信號時診斷效果可達(dá)到最佳，敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為90.48%、71.43%和89.22%。而當(dāng)合并團(tuán)塊回聲、血流信號和ET≥10mm三個指標(biāo)時，敏感性和特異性略有提高，和準(zhǔn)確率與單獨使用團(tuán)塊回聲相同，所以在進(jìn)行超聲診斷時，可以著重考慮團(tuán)塊回聲和血流信號兩個因素。因子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病均具有異常血流信號，在診斷過程中需要根據(jù)其各自特點加以區(qū)分。例如，子宮內(nèi)膜息肉團(tuán)塊血流信號一般不豐富，但當(dāng)合并炎癥時，血流豐富，易誤診為宮腔殘留，這時需要根據(jù)其頻譜清晰度和RI值進(jìn)行區(qū)分。在臨床應(yīng)用中需要結(jié)合超聲與hCG及患者病史綜合作出判斷。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測能夠顯示宮腔殘留情況，其中團(tuán)塊回聲和血流信號異常是重要的參考指標(biāo)，對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留具有較高的診斷價值。

[1]俞艷錦,莊亞玲,錢志大,等.藥物流產(chǎn)的可接受性及影響因素分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2012,20(11):749-752.

[2]Li X,Zhang M,Wang B,etal.Shenghua Decoction reduces uterine bleeding and regulates T-cell paradigm in human deciduas of RU486 medical abortion[J].J Ethnopharmacol,2013,150(3):907-917.

[3]Sellmyer M A,Desser T S,Maturen K E,etal.Physiologic, histologic, and imaging features of retained products of conception[J].Radiographics,2013,33(3):781-796.

[4]Petitet P H,Ith L,Cockroft M,etal.Towards safe abortion access: an exploratory study of medical abortion in Cambodia[J].Reprod Health Matters,2015,22(44 Suppl 1):47-55.

[5]Goeckenjan M,R?sner S,Toth B,etal.Successful controlled ovarian stimulation despite elevated hCG levels after first-trimester abortion in the context of fertility preservation[J].Gynecol Endocrinol,2013,29(11):960-962.

[6]Kamaya A,Krishnarao P M,Folkins A K,etal.Variable color Doppler sonographic appearances of retained products of conception: radiologic-pathologic correlation[J].Abdom Imaging,2015,40(7):2683-2689.

[7]祁建青,王敬華.剖宮產(chǎn)術(shù)后藥物流產(chǎn)失敗的影響因素分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(2):307-309.

[8]Chassang M,Baudin G,Delotte J,etal.Role of imaging in cases of bleeding after spontaneous or induced abortion[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2015,44(5):398-402.

[9]高玉娥,康紅梅.藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血76例對比治療臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012, 41(7):856-857.

[10]Esmaeillou H,Jamal A,Eslamian L,etal.Accurate detection of retained products of conception after first-and second-trimester abortion by color Doppler sonography[J].J Med Ultrason,2015,23(1):34-38.

[11]Melcer Y,Smorgick N,Schneider D,etal.Comparison of reproductive outcomes following retained products of conception after vaginal delivery versus first-trimester abortion[J].Gynecol Obstet Invest,2015,80(3):206-210.

[12]尹林鳳,馬晨霞.經(jīng)陰道三維超聲在弓形子宮中的診斷價值[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,28(8):578-579.

[13]Dane B,Batmaz G,Ozkal F,etal.Effect of parity on first-trimester uterine artery Doppler indices and their predictive value for pregnancy complications[J].Gynecol Obstet Invest,2014,77(1):24-28.

[14]周少萍,張光武.二維超聲聯(lián)合彩色多普勒對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留物的診斷研究[J].中國臨床醫(yī)生,2015,43(2):81-82.

[專業(yè)責(zé)任編輯：阮驪韜]

Diagnosticvalueoftransvaginaldopplerultrasoundforintrauterineresidueofmedicalabortion

SHI Jing, ZHU Qiao-ying, ZHAO Xin-mei, ZHOU Feng-sheng

(DepartmentofUltrasound,WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,JiangsuWuxi214023,China)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of transvaginal doppler ultrasound for intrauterine residue of medical abortion and to analyze the value of each parameter on diagnosis.MethodsOne hundred and two patients experiencing vaginal bleeding after medical abortion for more than 2 weeks treated in gynecological clinic and inpatient department in Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from December 2013 to December 2016 were enrolled in this study. Doppler sonography diagnosis was applied for diagnosis. Patients diagnosed with intrauterine residue by ultrasonography were treated with dilation and curettage therapy. Pathological diangosis was done to scraps. Patients detected with no intrauterine residue by ultrasound were treated with anti-inflammatory drug or dilation and curettage therapy according to their human chorionic gonadotropin (hCG) level.ResultsEighty-seven patients in 102 were revealed with intrauterine residue, and among them 82 patients were diagnosed with degeneration, necrosis or decidua or villus tissue remains through pathological exams. Endometrial thickness (ET) value of patients in residue group was significantly higher than that in non residue group (t=7.872,P=0.000). Proportion of patients with abnormal blood flow signal (χ2=71.893,P=0.000) and hyperechoic mass (χ2=90.527,P=0.000) in residue group was higher than that in non residue group. Resistance index (RI) in residue group was lower than that in non residue group (t=-4.055,P=0.000). When single indicator was used to diagnose intrauterine residue, ET>10mm, blood flow signal and hyperechoic mass obtained highest accuracy of 91.18%, 89.22% and 86.27%, respectively. The diagnostic accuracy could be improved remarkably by referring to two or more indicators. Combination of blood flow signal and hyperechoic mass could improve the accuracy to 89.22%. Accuracy of combined test of blood flow signal, hyperechoic mass and ET≥10 mm was similar with that of hyperechoic mass combined with blood flow signal.ConclusionTransvaginal doppler ultrasound can indicate intrauterine residue. Hyperehoic mass and abnormal blood flow signal are important reference indexes, which has great diagnostic value for intrauterine residue of medical abortion.

intrauterine residue of medical abortion; doppler ultrasound; hyperechoic mass; blood flow signal

R713

A

1673-5293(2017)10-1256-03

2017-04-19

施 靜(1982—)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作。

周鋒盛，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.031