腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的多期CT掃描特點及診斷分析

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院放射科(四川 內(nèi)江 641000)

朱亮旭 李吉超 向?qū)W凌

論 著

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的多期CT掃描特點及診斷分析

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院放射科(四川 內(nèi)江 641000)

朱亮旭 李吉超 向?qū)W凌

目的研究腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核(Tuberculous mesenteric lymphadenitis，TMLN)的多期CT掃描特點及診斷價值。方法收集我院2014年1月-2015年10月期間兒科、呼吸內(nèi)科和急診科收治的35例TMLN患者，通過病歷記錄和CT影像資料整理，回顧性分析TMLN患者的多期CT掃描特點，并結(jié)合病理結(jié)果分析CT掃描的診斷價值。結(jié)果CT平掃和冠矢狀位掃描下均可見腸系膜根部、肝門、胰頭周圍及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)腫大，壁層腹膜增厚等病變特征；增強多期掃描35例TMLN患者中有71.43%(25/35)患者淋巴結(jié)病灶處在動脈期、門脈期、實質(zhì)期均呈環(huán)形強化特征，明顯高于非環(huán)形強化特征比重28.57%(10/35，其中均勻強化4例，不規(guī)則強化6例)，差異顯著(P＜0.05)；隨著注射造影劑延遲掃描，病灶及淋巴結(jié)與周圍臟器關(guān)系的觀察，其中24例可見系膜根部淋巴結(jié)腫大、脾胃間隙積液等病變特征，其中79.17%(19/24)例呈環(huán)形強化特征，20.83%(5/24)呈均勻或不規(guī)則強化特征，相較差異顯著(P＜0.05)。結(jié)論TMLN在多期CT掃描下具有病灶處呈環(huán)形強化的顯著特征，增強延遲掃描能較好的觀察淋巴結(jié)腫脹及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對了解TMLN病變特征和臨床診斷提供重要參考依據(jù)。

TMLN；CT掃描；影像特征

TMLN是臨床較為少見的腹部結(jié)核疾病類型之一，可為原發(fā)，也可繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核感染。TMLN主要是由結(jié)核分枝桿菌通過腸道、血性傳播或鄰近臟器直接蔓延感染所導(dǎo)致[1]，患者臨床多表現(xiàn)為腹痛腹脹、壓痛、消瘦等癥狀，部分患者右下腹觸診可伴有腫塊。但TMLN臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與慢性闌尾炎、回盲部惡性淋巴結(jié)瘤、腸套疊等相混淆，僅靠臨床癥狀觀察和實驗室檢查等難以有效確診，尋找有效的影像手段支持對臨床確診、指導(dǎo)治療具有重要意義[2]。我院對2014年1月～2015年10月期間收治的34例TMLN患者進(jìn)行臨床和CT掃描影像資料整理，回顧性分析TMLN的多期CT掃描特點，并為臨床診斷尋找依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象收集我院2014年1月～2015年10月期間收治的35例TMLN患者，均經(jīng)手術(shù)病理最終確診。其中男22例，女13例；年齡6～56歲，平均(25.4±7.2)歲，其中≤12歲15例，13～40歲11例，41～56歲9例；病程5個月～6年，平均(1.1±0.3)年；臨床癥狀表現(xiàn)：腹痛35例，腹脹26例，反復(fù)性腹瀉20例，低熱盜汗15例，四肢乏力17例，貧血9例，腹部觸及腫塊13例；根據(jù)癥狀表現(xiàn)可分為急性TMLN13例，慢性TMLN22例。

1.2 CT掃描患者入院均行CT平掃及增強掃描，采用荷蘭PHILIPS Brilliance 16排螺旋CT掃描機，掃描范圍從劍突至盆腔，參數(shù)設(shè)置：管電壓120KV，管電流200mA，層厚3.0～5.0mm，層距3.0mm，先行常規(guī)CT平掃、冠矢狀位重建，重建層厚5～8mm，矩陣512×512，間隔2mm。用高壓注射器在前臂靜脈注射造影劑碘海醇100ml行多期增強掃描，注射速率3ml/s，掃描范圍根據(jù)平掃和冠矢狀位淋巴所在區(qū)域而定，參數(shù)設(shè)置同平掃。動脈期：注射后20s；門脈期：注射后60s；實質(zhì)期：注射后120s。

1.3 圖像處理TMLN患者CT掃描圖像由我院2名放射科經(jīng)驗醫(yī)師在不知病理結(jié)果下共同分析，圖像分析時應(yīng)注意腸系膜區(qū)域的劃定：系膜緣是邊緣血管和直小血管區(qū)域，腸系膜根部是腸系膜上血管及其一級血管分支區(qū)域，系膜緣和腸系膜根部即為系膜面觀察區(qū)域。觀察平掃、冠矢狀位和增強掃描的病灶強化特點等，重點總結(jié)患者在造影劑注射后不同時期的CT影像特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，組內(nèi)對比進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃及冠矢狀位圖像分析CT平掃結(jié)果35例TMLN患者均伴有腸系膜根部、肝門、胰頭周圍及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)腫大，壁層腹膜增厚，可見肝右葉前上段低密度腫塊影(見圖1)，呈圓形或橢圓形，邊界較為清晰，其中24例淋巴結(jié)腫大融合成塊，18例可見小斑點狀鈣化，鄰近血管有推移表現(xiàn)。冠矢狀位掃描均能較好的觀察病灶部位，能最大限度顯示肝臟病變位置(見圖2)，可見小網(wǎng)膜囊及肝胃韌帶內(nèi)淋巴結(jié)增大。

2.2 增強CT掃描分析35例TMLN患者注射造影劑后，有71.43%(25/35)的患者在動脈期、門脈期、實質(zhì)期均可見腸系膜淋巴結(jié)病灶處呈環(huán)形強化特征(分別見圖3-5)，中心呈低密度和干酪樣壞死狀，但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙較為清晰。有28.57%(10/35)的患者增強CT表現(xiàn)為均勻強化型或不規(guī)則強化型，其中4例呈均勻強化，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)輕度均勻強化，6例在平掃下可見病灶呈等低混雜密度影，增強掃描可見病灶強化表現(xiàn)多樣，可為分隔狀、花環(huán)狀和蜂窩狀等強化表現(xiàn)?？梢奣MLN患者增強多期CT掃描中病灶呈環(huán)形強化特征比重明顯較非環(huán)形強化特征比重，相較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.013，P＜0.05)。實質(zhì)期觀察顯示有24例系膜根部淋巴結(jié)增大，脾胃間隙內(nèi)伴有積液(見圖6)，其中79.17%(19/24)例呈環(huán)形強化特征，20.83%(5/24)呈均勻強化(1例)或不規(guī)則強化(4例)特征，可見淋巴結(jié)增大在增強CT掃描下呈環(huán)形強化特征較為明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.333，P＜0.05)。有7例小腸、升結(jié)腸處多發(fā)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為腸壁增厚水腫，增強掃描具有分層征象，高度提示淋巴結(jié)增大、腸系膜腫脹病理表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 TMLN相關(guān)研究及背景TMLN多見于小兒群體，在原發(fā)病例中多為腸結(jié)核菌穿過腸壁進(jìn)入淋巴結(jié)引起，常見病因為應(yīng)用受結(jié)核桿菌污染的牛奶或乳制品等[3]，但當(dāng)TMLN發(fā)病時，原發(fā)灶多已經(jīng)完全愈合或機化。在繼發(fā)病例中多為結(jié)核菌經(jīng)血性播散等途徑進(jìn)入淋巴結(jié)，常見繼發(fā)疾病有開放性肺結(jié)核、腸結(jié)核等[4]。但二種發(fā)病途徑均易致結(jié)核菌在淋巴結(jié)組織內(nèi)蔓延，并鄰近臟器發(fā)生病菌感染，如結(jié)核菌蔓延至肺部，侵犯肺門淋巴結(jié)導(dǎo)致肺門淋巴結(jié)核[5-6]。

圖1-2 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者的CT平掃及冠矢狀位圖像。圖1為CT平掃圖像，CT值=36HU，可見肝門淋巴結(jié)腫大，肝右葉前上段低密度腫塊影；圖2為冠狀位圖像。圖3-6 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者增強CT掃描圖。圖3為增強掃描動脈期，注射造影劑后20s，病灶呈環(huán)形強化，CT值為43-85HU；圖4為門脈期，注射造影劑后60s，病灶呈環(huán)形強化，CT值46-106HU，病灶中心見條狀強化；圖5為實質(zhì)期，注射造影劑后120s，病灶呈環(huán)形強化，CT值38-86HU，病灶中心見條狀強化；圖6增強實質(zhì)期，再稍下方層面，顯示腸系膜、腹膜后及大網(wǎng)膜內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，提示淋巴結(jié)增大，腸系膜腫脹。

3.2 TMLN診斷及CT掃描目前醫(yī)學(xué)上尚缺少TMLN的特異性檢查手段，常規(guī)PPD試驗、胸片、血沉、結(jié)核抗體試驗等傳統(tǒng)手段在靈敏性和特異性方面欠佳，準(zhǔn)確檢出率偏低[7]。盡管結(jié)核桿菌培養(yǎng)是目前診斷結(jié)核桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)周期較長(一般為4-6周)，且受取材標(biāo)本中細(xì)菌量影響較大，在臨床應(yīng)用中受到限制。CT掃描在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)較好的診斷優(yōu)勢，具有敏感度高、檢出率高等優(yōu)點[8]，還有研究表明增強CT對觀察腸系膜上靜脈血栓具有較好的早期診斷和鑒別價值[9]。本組資料中CT平掃和冠矢狀位圖像清晰可見腸系膜根部、肝門、胰頭周圍等部位淋巴結(jié)腫大，其中24例淋巴結(jié)腫大程度較為明顯，融合成塊，部分患者可見小斑點狀鈣化，我院認(rèn)為結(jié)合病灶中的鈣化多為病灶部位愈合的表現(xiàn)[10]。增強掃描中TMLN患者在動脈期、門脈期、實質(zhì)期腸系粘膜處病灶可表現(xiàn)為環(huán)形強化特征、均勻強化特征、不規(guī)則強化特征，其中71.43%的患者表現(xiàn)為環(huán)形強化特征，病灶中心可見條狀強化，這也和楊軍克[11]的研究相符。因此多期CT掃描中腸系膜淋巴結(jié)病灶處顯示為環(huán)狀強化特征，應(yīng)高度懷疑TMLN的可能。此外我們也注意到在增強實質(zhì)期CT掃描的顯像效果較好，對觀察系膜根部淋巴結(jié)、脾胃間隙積液情況效果較好，而且上述患者病灶也多呈環(huán)形強化特征，此外也有研究表明多層CT增強掃描對觀察腸系膜損傷效果較好[12]，這對臨床診斷評估都是有利的。

3.3 研究小結(jié)多期CT掃描能較為清晰的觀察TMLN的病灶及與周圍臟器組織的關(guān)系，絕大多數(shù)患者病灶中心呈低密度均勻陰影，周邊高密度陰影，環(huán)狀強化是診斷TMLN的有效特征，具有較高的診斷價值。但淋巴結(jié)環(huán)形強化特征并非TMLN特征，淋巴瘤、睪丸轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤也可呈此特征，但后者多發(fā)于中老年群體，臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者的個體情況、輔助檢查等手段鑒別診斷，必要時可行病理活檢進(jìn)一步確診。

[1]Ozben V,Cengiz T B,Bayraktar O, et al. Identification of mesenteric lymph nodes in robotic complete mesocolic excision by near-infrared fluorescence imaging[J].Techniques in Coloproctology,2016,20(3):195-196.

[2]許崇永,趙雅萍,黃磊等.腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2005,16(2):113-114.

[3]馬學(xué)梅,李小玲.小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(4):698-700.

[4]姜軍,王代科.腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的診斷和外科治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(5):273

[5]Glavan T W,Gaulke C A,Hirao L A,et al.SIV-infectiondriven changes of pattern recognition receptor expression in mesenteric lymph nodes and gut microbiota dysbiosis.[J].Journal of Medical Primatology,2015, 44(5):241.

[6]李劍雄,李吉星,林明城等.腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核20例[J].人民軍醫(yī),2003,46(5):264-265.

[7]高德明,何顯力.腸系膜炎性疾病的診治[J].中國實用外科雜志,2006,26(6):460-462.

[8]Kawabe T, Suzuki N, Yamaki S,et al. Mesenteric lymph nodes contribute to proinflammatory Th17-cell generation during inflammation of the small intestine in mice[J]. European Journal of Immunology, 2016,46(5):1119-1131.

[9]韓宗霖,孫巖,孔祥騫等.脾切除術(shù)后腸系膜上靜脈血栓形成治療體會[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2013,25(6):39-40,49.

[10]王曉紅,彭衛(wèi)軍,蔣朝霞等.腹腔結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].實用放射學(xué)雜志,2007,23(12):1640-1643.

[11]楊軍克.結(jié)核性腹膜炎的CT表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志,2008,6(3):58-60.

[12]馮軻,陳靜雅.腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核12例診斷和外科治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(11):1381-1383.

(本文編輯: 汪兵)

Multi-phase CT Scanning Features and Diagnostic Analysis of Tuberculous Mesenteric Lymphadenitis

ZHU Liang-xu, LI Ji-chao, XIANG Xue-ling．
Department of Radiology, Neijiang Traditional Chinese Medicine Hospital, Neijiang 641000, Sichuan Province, China

ObjectiveTo study the multi-phase CT scanning features and diagnostic value of tuberculous mesenteric lymphadenitis．MethodsA total of 35 TMLN patients treated in the departments of pediatrics, respiratory medicine and emergency of our hospital from January 2014 to October 2015 were collected for the study． The multi-phase CT scanning features of TMLN patients were analyzed retrospectively through medical records and CT imaging data, and the diagnostic value of CT scanning was analyzed by pathologic results．ResultsThe lymphadenectasis,wall peritoneal thickening and other pathological features were shown in the mesenteric root, hepatic hilum, pancreatic head and retroperitoneal regions by the CT scanning and crown sagittal scan． There were 71．43%(25/35) of patients with lymph node lesions showing annular enhancement features in the arterial phase, portal phase and parenchymal phase in the multi-phase enhanced scan of 35 TMLN patients, which was significantly higher than the non-annular enhancement features with 28．57% (10/35, including 4 cases of uniform enhancement and 6 cases of irregular enhancement ) (P＜0．05)． With the delayed scan of contrast medium injection, it was convenient to observe the relationship between lesions, lymph nodes and peripheral organs, and there were 24 cases shown lymphadenectasis, spleen and stomach fluid and other lesions features in the mesangial root, among which 79．17% (19/24) cases were shown annular enhancement features and 20．83% (5/24) cases were shown homogeneous or irregular enhancement features (P＜0．05)．ConclusionTMLN has significant feature of annular enhancement in the lesion with multi-phase CT scanning． Enhanced delayed scan can better observe the relationship between lymph node swelling and the surrounding structure, which provides important reference for understanding the TMLN characteristics and clinical diagnosis．

TMLN; CT Scanning; Imaging Features; Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.034

2017-08-24

朱亮旭

R445.3；R574

A