MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合DWI征象對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)和術(shù)前分期的診斷研究

1.深圳市人民醫(yī)院放射科

2.深圳市人民醫(yī)院超聲科(廣東 深圳 518000)

黃社磊1馬 捷1蔣華景2詹雁輝1王娟娟1

論 著

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合DWI征象對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)和術(shù)前分期的診斷研究

1.深圳市人民醫(yī)院放射科

2.深圳市人民醫(yī)院超聲科(廣東 深圳 518000)

黃社磊1馬 捷1蔣華景2詹雁輝1王娟娟1

目的探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(DCEMRI)聯(lián)合彌散加權(quán)成像(DWI)對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確性。方法選擇2014年1月至2016年4月在本院治療的子宮內(nèi)膜癌確診病例82例，采用DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)情況及術(shù)前分期診斷,分析其靈敏度與特異度，并判斷其術(shù)前分期與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。結(jié)果DCE-MRI聯(lián)合DWI獲得正確診斷肌層浸潤(rùn)深度70例，準(zhǔn)確率為95.89%；對(duì)淺肌層和深肌層浸潤(rùn)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于90%。對(duì)75例病例的術(shù)前分期獲得正確的診斷，準(zhǔn)確率為91.46%，與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性良好，Kappa指數(shù)為0.88(P＜0.05)。結(jié)論DCE-MRI聯(lián)合DWI成像對(duì)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與肌層浸潤(rùn)深度的診斷具有較高的準(zhǔn)確度，能改善病人的診斷和預(yù)后。

磁共振成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；子宮內(nèi)膜癌；肌層浸潤(rùn)；病理分期

近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅女性生命健康的生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一[1]。能否準(zhǔn)確地判斷肌層浸潤(rùn)深度對(duì)子宮內(nèi)膜癌的治療意義重大[2]，核磁共振成像動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast-enhanced-MRI，DCE-MRI)能夠明確腫瘤的分期、位置和肌層浸潤(rùn)深度，大大提高了對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的敏感性和準(zhǔn)確性的判斷[3]。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是功能磁共振成像的重要組成部分，DWI序列上子宮內(nèi)膜癌彌散受限呈顯著高信號(hào)，與周圍正常肌層的低信號(hào)對(duì)比強(qiáng)烈，能明確癌組織對(duì)肌層的浸潤(rùn)深度與癌癥分期[4]。本研究采用DCE-MRI聯(lián)合DWI征象對(duì)子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)和術(shù)前分期進(jìn)行診斷，旨在探討其對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2014年1月至2016年4月在本院住院的經(jīng)診斷性刮宮確診的子宮內(nèi)膜癌病例82例，均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。年齡39～73歲，平均(53.47±15.32)歲；已絕經(jīng)病例67例(81.70%)，未絕經(jīng)病例15例(18.30%)?；颊咝g(shù)前接受DCE-MRI和DWI掃描檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)所有患者入選前均沒(méi)有接受放療、化療或者其他抗腫瘤治療；術(shù)前3個(gè)月未服用過(guò)甾體類激素類藥物；無(wú)造影劑過(guò)敏史；患者均簽署知情同意書。排除合并有卵巢癌、肝癌、胃癌等其他婦科、盆腹腔惡性腫瘤病例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 儀器設(shè)備1.5T飛利浦磁共振掃描儀(8通道體部線控相圈)，對(duì)比劑為Gd－DTPA(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)。

1.4 研究方法

1.4.1 DCE-MRI檢查：檢查前適量飲水以充盈膀胱并排空大便。采用磁共振掃描儀以3D-THRIVE序列對(duì)軸位進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)為：翻轉(zhuǎn)角為15°，TR為5.32ms，TE為1.85ms，激勵(lì)次數(shù)為1，F(xiàn)OV為285mm×380mm，矩陣為134mm×256mm，間距為1.0mm，厚度為1mm。高壓注射器靜脈注入對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/kg。

1.4.2 彌散加權(quán)成像(DWI)：采用單次激發(fā)平面回波成像，軸位掃描，參數(shù)：TR為6600ms，TE為91ms，層厚5mm，層數(shù)13，激勵(lì)次數(shù)為3，F(xiàn)OV 260mm×260mm，矩陣為128mm×128mm。彌散敏感系數(shù)b值取0和1000s/mm2，DWI軸位成像與T2WI、T1WI保持一致。掃描結(jié)束后自動(dòng)生成表觀彌散系數(shù)ADC圖。

1.4.3 MRI圖像觀察及診斷標(biāo)準(zhǔn)：由2位高年資婦產(chǎn)科影像診斷醫(yī)師采用雙盲法，對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度、是否侵犯宮頸、附件受累程度、盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行獨(dú)立判讀。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：癌組織對(duì)肌層侵犯的深度/肌層厚度≥50%為深肌層侵犯；＜50%則為淺肌層侵犯。盆腔淋巴結(jié)短徑＞1cm判斷為可疑淋巴結(jié)受累。金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)病理結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷肌層浸潤(rùn)深度的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，以及診斷一致性Kappa指數(shù)。對(duì)不同診斷方法的準(zhǔn)確性比較采用McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取值為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果82例病例中，子宮內(nèi)膜樣腺癌有73例(89.02%)，漿液性乳頭狀腺癌4例(4.88%)，黏液性腺癌3例(3.66%)，腺鱗癌2例(2.44%)。根據(jù)2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ期31例(37.80%)，Ⅱ期23例(28.05%)，Ⅲ期16例(19.51%)，Ⅳ期12例(14.64%)。肌層浸潤(rùn)深度：病灶局限于黏膜內(nèi)9例(10.98%)、淺肌層浸潤(rùn)47例(57.32%)、深肌層浸潤(rùn)26例(31.70%)。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例(34.15%)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例(65.85%)。

2.2 DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)肌層

浸潤(rùn)深度的診斷情況DCE-MRI聯(lián)合DWI正確判斷肌層浸潤(rùn)深度70例，準(zhǔn)確率為95.89%，其中45例淺肌層浸潤(rùn)，準(zhǔn)確率為95.74%，25例深肌層浸潤(rùn)，準(zhǔn)確率為96.15%，出現(xiàn)3例誤判，2例為高判，1例為低判，見(jiàn)表1。靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2。

2.3 DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)癌癥分期的診斷準(zhǔn)確性DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)75例病例的術(shù)前分期獲得了正確的診斷，準(zhǔn)確率為91.46%。誤判7例，誤判率為8.54%；其中2例為高判，5例為低判。術(shù)后病理分期與DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的一致性良好(McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)χ2=2.33，P＞0.05)，Kappa指數(shù)為0.88(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 圖像分析圖1-6為病例的MRI圖像。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的上皮惡性腫瘤，以不規(guī)則陰道流血為主要臨床癥狀[6]。好發(fā)于50～60歲的絕經(jīng)期女性，絕經(jīng)前的女性發(fā)病僅占25%[7]，但近年來(lái)年輕女性的發(fā)病率也呈不斷上升趨勢(shì)[8]。子宮內(nèi)膜癌若能得到早期診治，則大部分患者預(yù)后較好，而術(shù)前正確的臨床分期對(duì)患者的治療及預(yù)后具有非常重要的意義。診斷性刮宮是子宮內(nèi)膜癌的主要確診手段，但其缺點(diǎn)是難以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)的范圍、深度、子宮外侵犯及轉(zhuǎn)移情況。子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)與腫瘤分期及淋巴轉(zhuǎn)移具有較高的相關(guān)性，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷十分重要。子宮內(nèi)膜癌的治療方式的選擇與準(zhǔn)確的術(shù)前診斷密切相關(guān)，特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和深肌層浸潤(rùn)的患者。有研究顯示，如果子宮內(nèi)膜癌處于Ia期時(shí)，腫瘤局限于子宮腔，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率為僅為4%和2%；而出現(xiàn)深肌層浸潤(rùn)時(shí)，轉(zhuǎn)移發(fā)生率則高達(dá)43%和21%[9]，這時(shí)就應(yīng)采取擴(kuò)大子宮切除，并清掃腹主動(dòng)脈及盆腔。

表1 DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的診斷情況（n,%）

表2 DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值(%, n)

表3 DCE-MRI聯(lián)合DWI與術(shù)后病理分期的診斷準(zhǔn)確性

圖1 T2WI示子宮內(nèi)膜局限性增厚，信號(hào)不均勻，前部結(jié)合帶連續(xù)性中斷。圖2 增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層，肌層侵犯深度＜1/2，F(xiàn)IGO分級(jí)為Ⅰa期。圖3 DWI能夠清晰顯示腫塊大小及累及范圍（圖1-3為病例1）。圖4 T2WI圖像。圖5 增強(qiáng)圖像示子宮內(nèi)膜明顯不均勻增厚，肌層受侵深度＞1/2，宮底右側(cè)部受侵范圍達(dá)漿膜層。圖6 右側(cè)髂總動(dòng)脈旁見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)IGO分級(jí)為Ⅲ期（圖4-6為病例2）。

子宮內(nèi)膜癌腫瘤血供較正常的子宮肌層低，病變?cè)缙趶?qiáng)化較不明顯，呈輕度、漸進(jìn)性強(qiáng)化，信號(hào)低于明顯強(qiáng)化的正常子宮內(nèi)膜及肌層，從而形成腫瘤與內(nèi)膜、肌層之間不同的強(qiáng)化程度。DCE-MRI可以利用癌組織在血供上的差異性反映肌層與腫瘤之間強(qiáng)化時(shí)間的不同，提高診斷的準(zhǔn)確度。梁志堅(jiān)[10]發(fā)現(xiàn)DCE-MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的診斷準(zhǔn)確度達(dá)94.38%。Sala E等研究[11]顯示，DCE-MRI對(duì)診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確度為98%，敏感度為90.2%。說(shuō)明DCE-MRI能準(zhǔn)確地顯示子宮內(nèi)膜癌的病變部位及其與周圍正常組織的關(guān)系。DWI是一種能活體觀察水分子微觀運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性成像方法，它能夠檢測(cè)出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)早期改變。惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，有較高的細(xì)胞密度，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，造成惡性腫瘤水分子擴(kuò)散受限明顯，DWI圖像可表現(xiàn)出的信號(hào)較強(qiáng)，與背景信號(hào)對(duì)比鮮明，不僅能提高病變檢出率，還能確定組織病變的范圍。不同的組織的彌散系數(shù)各異，正常組織與病變區(qū)域表現(xiàn)的擴(kuò)散系數(shù)也有一定的差異[12]，可以為指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷提供可靠的支持。本研究采用DCE-MRI聯(lián)合DWI獲得正確診斷肌層浸潤(rùn)深度70例，準(zhǔn)確率為95.89%；對(duì)淺肌層浸潤(rùn)的診斷準(zhǔn)確率為95.74%，對(duì)深肌層浸潤(rùn)的診斷準(zhǔn)確率為96.15%，對(duì)淺肌層浸潤(rùn)和深肌層浸潤(rùn)的靈敏度和特異度均達(dá)到95%以上，并且有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)75例病例的術(shù)前分期獲得正確的診斷，準(zhǔn)確率為91.46%，術(shù)后病理分期與DCEMRI聯(lián)合DWI診斷的一致性良好，Kappa指數(shù)為0.88，效果優(yōu)于國(guó)內(nèi)外同類研究[13-15]。說(shuō)明DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的肌層浸潤(rùn)和術(shù)前分期具有清晰的指示。

綜上所述，本研究顯示，DCE-MRI聯(lián)合DWI成像對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的評(píng)估具有較高的靈敏度和特異度，對(duì)于術(shù)前分期的診斷具有較高的準(zhǔn)確度，可以對(duì)指導(dǎo)臨床進(jìn)一步診療和預(yù)后判斷提供充分可靠的依據(jù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

Diagnosing Study of DCE-MRI Combined with DWI on Myometrial Invasion and Pathological Stage in Patients with Endometrial Carcinoma

HUANG She-lei, MA Jie, JIANG Hua-jing, et al．,
Department of Radiology, Shenzhen City People's Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo probe the diagnosing accuracy of DCE-MRI combined with DWI on endometrial carcinoma．MethodsA total of 82 patients confirmed with endometrial carcinoma in this hospital from Jan 2014 to Apr 2016 were chosen． DCEMRI combined with DWI was adopted to diagnose the myometrial invasion and pathological stage of endometrial carcinoma． The sensitivity and specificity of diagnose were analyzed, and the consistency test between DCE-MRI combined with DWI and gold standard on pathological stage were conducted．ResultsThe diagnosing accuracy of DCE-MRI combined with DWI on the myometrial invasion was 95．89% (70 cases),and the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value in shallow and deep myometrial invasion were all higher than 90%． The diagnosing accuracy on pathological stage was 91．46% (75 cases)． There was strong consistency on diagnosing of pathological stage between DCE-MRI united to DWI and gold standard,with Kappa value being 0．88(P＜0．05)．ConclusionDCE-MRI combined with DWI has high diagnosing accuracy on myometrial invasion and preoperative pathological stage of endometrial carcinoma, and is expected to improve the diagnosing effect and prognosis of patients with endometrial carcinoma．

Magnetic Resonance Imaging; Dynamic Contrast Enhanced; Endometrial Carcinoma; Myometrial Invasion; Pathological Stage

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.033

2017-08-29

黃社磊

R445.2

A