動靜脈期CT掃描聯(lián)合診斷右肺上葉肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值研究

江蘇省張家港市第三人民醫(yī)院放射科 (江蘇 張家港 215611)

錢仲余

論 著

動靜脈期CT掃描聯(lián)合診斷右肺上葉肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值研究

江蘇省張家港市第三人民醫(yī)院放射科 (江蘇 張家港 215611)

錢仲余

目的探討動靜脈期CT掃描聯(lián)合診斷右肺上葉肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。方法回顧性分析2014年5月至2016年3月在本院進(jìn)行影像檢查并經(jīng)手術(shù)病理確認(rèn)的60例肺癌患者的臨床資料和影像資料，同時對腫瘤的類型、強(qiáng)化程度及轉(zhuǎn)移情況等病理特征進(jìn)行歸類分析。結(jié)果CT掃描結(jié)果顯示：總確診斷率91.7%。各類型肺癌檢查結(jié)果為：鱗癌型93.3%；腺癌型90%；小細(xì)胞癌93.3%，鱗腺混合癌90%。肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確認(rèn)率為90%。結(jié)論采用動靜脈期CT掃描聯(lián)合診斷右肺上葉肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床療效好，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

CT掃描；肺癌；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；價值

據(jù)2010年衛(wèi)生部公布的關(guān)于全國居民死亡原因調(diào)查報告[1]，全國每年死于肺癌的人多達(dá)60萬，占全部類癌發(fā)病率的9.2%～10.6%。肺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)的有無及輕重與腫瘤的位置和個人耐受力有關(guān)[2]。早期表現(xiàn)輕微，甚至無癥狀，時常發(fā)現(xiàn)于體檢。根據(jù)病情的輕重，臨床表現(xiàn)不同。大體可分為局部、全身癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生癌細(xì)胞浸潤和轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。局部癥狀是由腫瘤生長引發(fā)，臨床表現(xiàn)主要局限于胸部，如咳嗽、咯血、胸痛悶等[3]。全身癥狀表現(xiàn)為：由癌變細(xì)胞所引發(fā)的發(fā)燒和由肺癌晚期由于感染、疼痛所致的其他臨床表現(xiàn)[4]。浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀是指在肺癌晚期由癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移引發(fā)的并發(fā)癥。其中腫瘤轉(zhuǎn)移是死亡的主要因素[5]。肺癌細(xì)胞有多種轉(zhuǎn)移方式[6]。主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。肺癌治療首選手術(shù)，而術(shù)前分期特別是對肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的準(zhǔn)確判斷，是選擇最佳治療方式的重要依握。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，CT成為對肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方式。本文正基于此來探究動靜脈CT掃描聯(lián)合診斷右肺上葉肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般材料隨機(jī)選取2014年5月至2016年3月在本院初診的肺癌患者60例。所選患者均已經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)或穿刺活檢確認(rèn)，且已排除臨床資料不全和其他器官嚴(yán)重?fù)p傷的患者。男、女比為7:5，年齡介于40～86歲，平均年齡61歲。病例顯示患者病程均在1年以上，且臨床均有胸痛悶或氣急癥狀。另外，多數(shù)存在重度或輕度的咳嗽、咯血等癥狀，見表1。

1.2 影像學(xué)檢查方法本次研究對象均已經(jīng)過患者本人或其家屬同意且已簽署同意協(xié)議，已排除對此次藥物有過敏史患者。本次檢查采用的儀器為本院CT科室引進(jìn)的GE寶石能譜CT(Discovery CT750)。檢查前，禁飲、食4小時以上。先進(jìn)行胸部的CT平掃，之后采用螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描。層厚和間距值均設(shè)定為5mm，1.25mm自動重建。碘海醇作為增強(qiáng)掃描造影劑，使用高壓注射器靜脈快速團(tuán)注碘海醇(Omnipaque 350mgI/ml)，劑量1.3ml/kg，速率3ml/s。注射造影劑后，依次完成動脈期、靜脈期、延時期的增強(qiáng)掃描。掃描時刻為：動脈期30秒，靜脈期60秒，延時期2分鐘以上。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者的CT影像圖像，包括癌變的部位，大小，數(shù)量、增強(qiáng)程度及癌變部與周圍組織的關(guān)系，并與病理學(xué)類型相比較，對CT影像特征進(jìn)行歸類分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，經(jīng)t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)用(n,%)來表示例數(shù)和百分比，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 癌變的分布及形態(tài)特征經(jīng)手術(shù)病理確認(rèn)，在本組的60例肺癌患者中，單、多發(fā)型比為5:1。肺癌類型包括鱗腺混合癌、腺癌、小細(xì)胞癌和鱗癌。其例數(shù)分別為10/20/15/15。其中40例患者伴隨有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。CT總體影像較為清晰，對肺癌的總檢出率為91.7%，對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的確認(rèn)率為90%(36/40)。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)見表2。

2.2 CT影像特征右肺上葉肺癌為臨床常見肺癌好發(fā)部位之一，常常表現(xiàn)為右肺上葉腫塊伴不張，支氣管鼠尾狀狹窄、中斷，腫塊下緣光整，形成反“S”改變，縱隔偏移及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等一系列表現(xiàn)。各種不同的病理類型又各有其一些自身影像特性。增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化，病灶中央壞死組織成相對低密度，見圖1-6。本組CT掃描顯示：60例肺癌患者中，36例患者影像顯示有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，占手術(shù)確認(rèn)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象患者總數(shù)的90%。

3 討 論

肺癌一直是世界上對人類危害極大的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在全球各個地區(qū)都居于首位。在病理學(xué)上，肺癌具有易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要的方式，同時也是術(shù)前方案制定的重要參考[8]。所以，早期的確診對肺癌的有效治療具有重要意義。在肺癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中，病理學(xué)診斷是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要手術(shù)或穿刺等手術(shù)手段進(jìn)行[9]，一方面會造成病人痛苦，另一方面也極易導(dǎo)致針道出血或出現(xiàn)惡性病變的針道轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[10]，因而應(yīng)用有限。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，具有高圖像清晰度，分辨率的CT技術(shù)得以在醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用，加上現(xiàn)代造影技術(shù)的熟練運(yùn)用，使得肺癌的診斷的準(zhǔn)確度得以提高。此外，有學(xué)者表明[11]：在臨床應(yīng)用，尤其在確定肺癌患者的TNM分期及有無手術(shù)指征時，具有無創(chuàng)性的CT掃描對于肺癌及縱隔淋巴結(jié)檢查具有極高的價值。本研究正基于此來探討增強(qiáng)CT掃描在肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價值。

表1 研究對象的臨床表現(xiàn) (n,%)

表2 CT對肺癌的確診率(n,%)

圖1-2 平掃右肺上葉腫塊CT影像平掃縱隔窗，可見右肺上葉支氣管狹窄，遠(yuǎn)端肺葉實(shí)變呈軟組織腫塊影，最大層面大小約6.1 3.5cm，病灶密度不均勻。圖3-4 動脈期右肺上葉腫塊CT增強(qiáng)掃描影像。同一患者動脈期右肺上葉病灶強(qiáng)化明顯，程度不均，相對周圍組織，CT值幅度增加約40Hu。圖5-6 靜脈期右肺上葉腫塊CT增強(qiáng)掃描影像。同一患者靜脈期可見病灶強(qiáng)化程度較動脈期下降10Hu，病灶內(nèi)可見有局灶性更低密度區(qū)，病變與肺門及縱隔增大淋巴結(jié)融合，并半包繞上腔靜脈，與氣管右側(cè)壁界限不清。

CT診斷肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)：在肺癌病理學(xué)上，隨著腫瘤惡心程度的加大，腫瘤會發(fā)生轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要方式。因此，通過判斷肺葉周圍淋巴結(jié)的病變也是診斷肺癌惡性程度的重要手段。目前，在有關(guān)縱隔淋巴結(jié)的眾多CT影像特點(diǎn)中，結(jié)節(jié)大小普遍被認(rèn)為是評判腫大淋巴結(jié)惡性程度最有力的證據(jù)。而在判斷淋巴結(jié)病變的標(biāo)準(zhǔn)上，學(xué)術(shù)界還存在爭議。不同學(xué)者有不同見解。宋華，張俠等學(xué)者認(rèn)為CT影像中結(jié)節(jié)短徑設(shè)置過小會存在誤檢，綜合認(rèn)為設(shè)置≥2cm(認(rèn)為淋巴結(jié)存在腫大)合理[12]。也有國外學(xué)者如：Tasci E,Tezel C等人提到，過大的標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致對體積較小的淋巴結(jié)存在漏檢等現(xiàn)象，提出CT影像中結(jié)節(jié)短徑應(yīng)設(shè)置為≥1cm比較合適[13]。在本次研究中，綜合實(shí)際因素，結(jié)節(jié)短徑大小評判標(biāo)準(zhǔn)短徑傾向于采用后者。此外，根據(jù)病理學(xué)，CT的影像中病灶在動靜脈期強(qiáng)化程度、CT值增加值都有所不同，且不同位置、大小腫瘤的CT影像特點(diǎn)也是不同。對于中心型肺癌，直接征象為段或段支氣管以上支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)、局限性管壁增厚或腔內(nèi)外生長腫塊；對于周圍性肺癌，表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或腫塊，部分亦可呈肺泡實(shí)變樣或毛玻璃樣陰影；腺癌內(nèi)部常有小空泡，邊緣多有臍樣切跡或深分葉、毛刺和胸膜牽拉；鱗癌邊界緣較規(guī)則，中心易壞死形成空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平；小細(xì)胞癌肺內(nèi)原發(fā)灶可能很小且邊界光滑；大細(xì)胞癌則多呈土豆樣較大腫塊。

根據(jù)上述病理學(xué)原理獲得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：CT掃描整體正確診斷率91.7%，。對各類型肺癌檢查結(jié)果為：鱗癌型肺癌確診率為93.3%；腺癌型確診率：90%；小細(xì)胞癌確診率：93.3%，鱗腺混合癌為90%。從對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的確診看，總確診率為90%，誤檢率為2.5%(1/40)。兩者的整體確認(rèn)結(jié)果與手術(shù)確認(rèn)結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，皆可為肺癌的診斷提供可靠的依據(jù)。另外，研究中腫瘤所呈現(xiàn)的CT影像特點(diǎn)也與病理學(xué)相符合。

本次研究結(jié)果顯示，在肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方面，雖然CT確診率很高，但也存在其缺點(diǎn)。例如，在本次實(shí)驗(yàn)中，CT對于直徑非常小的淋巴結(jié)的檢測時，成像并不是那么清晰，可能導(dǎo)致醫(yī)生在對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的做出錯誤的判斷，從而出現(xiàn)漏診或誤診，對于癌癥的治療造成一定影響；再者，也有文獻(xiàn)描述[13]，對于正常狀態(tài)下直徑大的淋巴結(jié)檢測的結(jié)果也可能出現(xiàn)假陽性，所以需要更精確的確認(rèn)，盡量降低誤診。例如：對可疑結(jié)果的CT影像做三維后處理。本次研究出現(xiàn)誤診病例一例。

綜上所述，動靜脈CT掃描聯(lián)合診斷右肺上葉肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有很大優(yōu)勢，診斷的準(zhǔn)確率在實(shí)際應(yīng)用中效果令人滿意，值得推廣。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Research on the Value of CT Dual-phase Scanning in the Diagnosis of Lung Cancer with Mediastinal Lymph Node Metastasis in Right Upper Lobe

QIAN Zhong-yu．
Department of Radiology, the Third People's Hospital of Zhangjiagang, Zhangjiagang 215611, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo make a research on the value of CT dual-phase scanning in the diagnosis of lung cancer with mediastinal lymph node metastasis (MLNM) in right upper lobe．MethodsTo analyze the CT images of 60 patients with lung cancer identified by surgery from May 2014 to March 2016 in our hospital． At the same time, the types of tumor, the degree of enhancement and mediastinal lymph node metastasis were classified and analyzed．ResultsThe results of analysis showed the total diagnostic rate was 91．7%．And the pathological types were as follows: the index of the squamous cell carcinoma is 93．3%, adenocarcinoma: 90%, small cell carcinoma: 93．3% and squamous adenocarcinoma:90%． MLNM of lung cancer was confirmed as 90%．ConclusionThe clinical effect of of CT dual-phase scanning in the diagnosis of lung cancer with MLNM is worthy to be further applied．

CT Scan; Lung Cancer; Mediastinal Lymph Node Metastasis; Value

R445.3；R734.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.019

2017-09-08

錢仲余