CT及MRI在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床診斷中的應(yīng)用價值*

河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻喉科(河北 滄州 061000)

江 雪 馮麗春 代保強

論 著

CT及MRI在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床診斷中的應(yīng)用價值*

河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻喉科(河北 滄州 061000)

江 雪 馮麗春 代保強

目的探討CT及MRI在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinoasal and nasal inverted papilloma,SNIP)臨床診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析我科2012年6月至2015年11月期間行手術(shù)病理確診的SNIP患者100例，術(shù)前均有CT及MRI檢查，比較CT、MRI、CT結(jié)合MRI診斷與病理診斷的符合率，并分析CT、MRI的影像診斷特點。結(jié)果100例SNIP中起源于上頜竇27例，篩竇22例，額竇16例，鼻甲15例，竇口鼻道復(fù)合體8例，蝶竇7例，不能確認起源5例；CT與MRI診斷的分期符合率為98.0%，明顯高于單獨CT或MRI的診斷符合率94.0%、96.0%；CT表現(xiàn)：單側(cè)鼻腔鼻竇軟組織病變，骨炎癥出現(xiàn)率為63.0%(63/100)，與起源部位一致率64.6%(42/65)，9例出現(xiàn)眶紙板或前顱底骨質(zhì)破壞，與惡變有關(guān)，MRI表現(xiàn)：97例出現(xiàn)腦回征，86例準確預(yù)測起源部位(準確率86.0%)。結(jié)論CT聯(lián)合MRI檢查可全面顯示SNIP的范圍及其與周圍軟組織的界線，有助于術(shù)前腫瘤臨床分期以及腫瘤起源的準確評估，從而更有利于實現(xiàn)早期診斷、早期治療。

CT；MRI；鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(SNIP)；診斷；價值

SNIP為一種鼻腔鼻竇較常見的上皮源性良性腫瘤，在男性中年人群中發(fā)病率較高，病變部位多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁、上頜竇及篩竇部位，為所有鼻腔腫瘤的0.4%～4.7%[1]。SNIP雖為一種良性腫瘤，但具有侵襲破壞性、復(fù)發(fā)性及惡變性特點，可破壞周圍解剖結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)重塑，目前多采用手術(shù)切除法治療SNIP，單切除不徹底、腫瘤殘留等容易增加復(fù)發(fā)率，因而術(shù)前詳細檢查、判斷臨床分期、腫瘤起源及是否合并惡惡變對制定合理手術(shù)方案，徹底根除SNIP具有重要意義[2]。研究認為乳狀頭瘤占位效應(yīng)明顯，腫瘤多沿中鼻道的自然孔生長，鄰近的鼻甲、鉤突及篩竇間隔常有增生硬化，而CT增強掃描病灶強化明顯，MRI為SNIP診斷的另一輔助手段，其中腦回征為一個穩(wěn)定、可信賴的影響學特征，可較好鑒別SNIP惡性腫瘤與炎癥性病變，但CT與MRI聯(lián)合對SNIP的診斷價值目前研究較少[3-4]。本文選取我科2012年6月至2015年11月期間行手術(shù)病理確診的SNIP患者100例，回顧性分析CT及MRI在SNIP臨床診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2012年6月至2015年11月期間行手術(shù)病理確診的SNIP患者100例，男75例，女25例；年齡25～79歲，平均(46.55±1.23)歲，原發(fā)病例64例，術(shù)后復(fù)發(fā)病例26例，均符合2007年北京人民衛(wèi)生出版社出版的《乳頭狀瘤.實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[5]中SNIP診斷標準，術(shù)前均經(jīng)鼻科檢查、CT和MRI檢查，表現(xiàn)為：鼻塞24例，涕中帶血18例，鼻涕倒流19例，頭痛14例，嗅覺減退16例，眼球突出4例，合并上述兩者或兩者以上癥狀3例,2例無癥狀，均為無意中發(fā)現(xiàn)。排除標準：(1)已經(jīng)確診為鼻息肉、上頜竇鱗狀細胞癌、惡性腫瘤者；(2)其他原因引起的鼻塞、鼻涕倒流、頭痛及嗅覺減退等癥狀者；(3)配合依從性差或存在手術(shù)禁忌癥者。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會許可，所有患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前影響學檢查

1.2.1 CT檢查：采用Philips Brilliance 256層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：120KV，300mA·s，準直器寬度64mm×0.625mm，螺距為0.981mm，矩陣為512×512，視野為20cm×20cm。圖像重建：層厚2mm，層間距4mm。骨算法重建：窗位200HU，窗寬2000HU；軟組織算法重建：窗位40HU，窗寬400HU。觀察指標：病變部位、范圍及骨質(zhì)改變等。

1.2.2 MRI檢查：采用3-T unit MRI平掃和增強掃描，掃描參數(shù)為：水平位和冠狀位平掃T1WI(TR/TE/NEX，500-600ms/10-15ms/2)，T2WI(TR/TE/NEX，3000-3500ms/120-130ms/1)。注射增強對比劑后，依次采集水平位、冠狀位、矢狀位對比增強的T1WI圖像，對比增強TI加權(quán)成像頻率選擇性脂肪抑制在軸向平面內(nèi)進行。圖像參數(shù)：層厚為4-5mm，層間距0.5mm，矩陣320×256，視野20×20cm。MRI增強對比劑使用釓噴酸葡胺(0.1mmol/kg)。觀察指標：病變范圍記部位，SNIP信號特點，起源部位判斷。

1.3 觀察指標(1)腫瘤起源部位分析：術(shù)中見SNIP蒂部/附著部位確定為腫瘤起源部位，CT：預(yù)測骨炎征出現(xiàn)部位為腫瘤起源部位，MRI：腫瘤終末端表現(xiàn)為腦回征，主體部分表現(xiàn)為輻射征，起源部位如果出現(xiàn)骨質(zhì)增生則表現(xiàn)為影像缺失征，后采用腦回征逆向回溯法，預(yù)判腫瘤起源；(2)CT及MRI對SNIP分期的診斷符合率：參照上述《乳頭狀瘤.實用耳鼻咽喉頭頸外科學》，根據(jù)手術(shù)所見及CT、MRI影像特征，分別對100例SNIP患者進行回顧性分期，并分析CT、MRI、CT與MRI對其診斷符合率；(3)合并惡變的相關(guān)圖像特點分析：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，分析SNIP有無并發(fā)癌變時的影像學特點。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤起源部位分析本研究中100例中起源于上頜竇27例，篩竇22例，額竇16例，鼻甲15例，竇口鼻道復(fù)合體8例，蝶竇7例，不能確認起源5例。原發(fā)64例，復(fù)發(fā)36例，原發(fā)與復(fù)發(fā)組的起源部位比較無顯著差異(P＞0.05)，無證據(jù)證明存在雙側(cè)同時分別起源的SNIP。見表1。

2.2 病理分期及CT、MRI的分期結(jié)果病理分期顯示T1、T2、T3、T4分期分別為11、35、46、8例，CT與MRI診斷的分期符合率明顯高于單獨CT或MRI診斷符合率(P＞0.05)。見表2。

2.3 CT與MRI表現(xiàn)

2.3.1 CT表現(xiàn)：SNIP在CT上呈單側(cè)鼻腔、鼻竇形態(tài)多不規(guī)則的軟組織影，密度不均勻或不均，表現(xiàn)為膨脹性生長，上頜竇、鼻腔外側(cè)壁及篩竇常被累及，瘤體增大可壓迫鼻中隔向?qū)?cè)移位，向后脫垂至后鼻孔可突向?qū)?cè)鼻咽部，復(fù)發(fā)性額竇病變由于額竇中隔缺失而侵犯對側(cè)額竇。(1)初發(fā)組：出現(xiàn)骨質(zhì)增生29例，其中：①錐狀骨質(zhì)增生5例(見圖1)，均位于上頜竇，與腫瘤起源部位一致，②斑塊狀骨質(zhì)增生24例(圖2)，與起源部位一致18例；骨質(zhì)吸收或破壞6例，位于鉤突3例，與腫瘤起源一致(圖3)；眶紙板、前顱底、額竇中隔骨質(zhì)破壞3例(圖4)，與惡變有關(guān)。骨質(zhì)改變出現(xiàn)率為50.00%(32/64)，與腫瘤起源部位一致性74.3%(26/35)。(2)復(fù)發(fā)組：25例出現(xiàn)骨質(zhì)增生30處，其中：①錐狀骨質(zhì)增生10例，4例位于額竇，6例位于上頜竇，與腫瘤起源部位一致；②斑塊骨質(zhì)增生10例，7例與起源部位一致；③彌漫性骨質(zhì)增生10例(圖5)，上頜竇、額竇各5例，3例與起源部位一致，另眶紙板、前顱底骨質(zhì)吸收或破壞6例，骨質(zhì)改變率為86.1%(31/36)，與腫瘤起源部位一致性53.3%(16/30)。

表1 起源部位分析

表2 病理分期及CT、MRI的分期結(jié)果（n=100）

2.3.2 MRI表現(xiàn)：與鄰近肌肉相比，MR T1WI呈等信號86例(圖6)，稍高信號14例；T2WI呈不均勻高信號92例，不均勻等信號8例。與鼻中隔黏膜比較，增強后呈不均勻強化100例，其中92例病變在T2WI或增強上，瘤體主體部分呈高、等信號相間，呈形態(tài)較規(guī)整的柵欄狀，終末端呈現(xiàn)典型腦回征(圖7-8)，部分因骨質(zhì)增生表現(xiàn)為影像缺失。5例為不規(guī)則柵欄狀(圖9)，術(shù)后證實分為惡變，3例呈中度不均勻強化，內(nèi)未顯示柵欄狀及腦回征。97例出現(xiàn)腦回征，應(yīng)用腦回征逆向回溯法預(yù)判腫瘤起源，有86例預(yù)測準確，預(yù)測準確率(86.0%，86/100)。

3 討 論

圖1 為鼻竇CT軸位，示右側(cè)上頜竇及鼻腔組織密度影，上頜竇后外側(cè)壁錐狀骨形成，術(shù)中證實為起源部位；圖2為鼻竇CT冠狀位，示意右側(cè)前組篩竇及鼻腔軟組織密度影，前篩內(nèi)可見斑塊骨質(zhì)增生；圖3示鼻竇CT冠狀位，右側(cè)鼻腔、篩竇及上頜竇軟組織密度影，鉤突骨質(zhì)吸收；圖4示鼻竇冠狀位，右側(cè)額竇、篩竇軟組織密度影，前顱底、眶紙板、額竇中隔骨質(zhì)破壞，病理證實為癌變；圖5示鼻竇CT冠狀位，左側(cè)上頜竇內(nèi)壁缺失，外側(cè)壁彌漫性骨質(zhì)增生；圖6為冠狀位T1WI示右側(cè)鼻腔病變呈等信號，邊界清楚；圖7冠狀位、圖8矢狀位增強T1WI示右側(cè)鼻腔病變明顯不均勻強化，瘤體主干部分呈輻射征，終末端呈典型腦回征；圖9為冠狀位T1WI示1區(qū)出現(xiàn)腦回征，病理為SNIP，腦回征缺失的2區(qū)，病理證實合并癌變。

SNIP為臨床耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，單發(fā)為主，可由環(huán)境因素、病毒感染、炎癥刺激及變態(tài)反應(yīng)等作用起病，常發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁，最多見于鼻腔鼻竇外側(cè)壁及中鼻道，尤其是篩竇、上頜竇等處，可侵犯額竇或蝶竇，少數(shù)病變向顱內(nèi)、眶內(nèi)等處侵犯，本病雖為良性腫瘤，但具有易復(fù)發(fā)及惡性傾向特點，目前鼻腔內(nèi)鏡手術(shù)為治療SNIP的主流術(shù)式，具有微創(chuàng)、視野清晰、面部不留瘢痕等優(yōu)點，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達10%～20%，因此術(shù)前及時有效的診斷、確定腫瘤起始源部位并進行根治是臨床亟待研討的問題[5-7]。仇瑋等[8]在分析鼻腔及鼻竇部內(nèi)翻性乳頭狀腫瘤患者的臨床病理特征時，發(fā)現(xiàn)89例患者中病理診斷為內(nèi)翻性如乳狀頭瘤52例(58.4%)，臨床癥狀缺乏特異性，病理形態(tài)呈內(nèi)翻性乳狀頭生長，39.8%腫瘤可發(fā)生上皮內(nèi)瘤變，13.5%患者術(shù)后復(fù)發(fā)，少數(shù)形成移行細胞癌并發(fā)肝和腦轉(zhuǎn)移，多層CT的各向同性掃描是指一個像素X、Y、Z軸的長度相等，形成正立體，各向同性掃描后獲得的后處理圖像，無論冠狀、矢狀、斜位圖像，空間分辨力都等同于原始軸向，且掃描時間較短，一次掃描即可重建出任意方向的橫斷面或立體圖像，因此能使圖像標準化，但CT診斷主要依賴于腫瘤的部位、形態(tài)、增強掃描前后密度及周圍骨質(zhì)受壓侵襲或硬化等改變，雖然有一定優(yōu)勢，但僅10%的SNIP可見腫瘤內(nèi)鈣化，MRI為利用核磁共振原理的技術(shù)，MRI與CT掃描均可清晰顯示腫瘤大小、部位及范圍，但作為軟組織腫瘤，MRI能清晰分辨腫瘤與伴發(fā)的阻塞性炎癥、息肉及囊性變，準確顯示病變大小，更好地鑒別惡性腫瘤與炎癥性病變，因此CT結(jié)合MRI可能對SNIP具有更高的診斷價值[9-11]。

房高麗等[12]的研究結(jié)果顯示，37例SNIP患者CT掃描均為單側(cè)鼻腔鼻竇軟組織病變，骨炎征出現(xiàn)率62.16%，與起源部位一致率72.0%，MRI結(jié)果顯示36例出現(xiàn)腦回征，32例在腦回征逆向回溯法下可準確預(yù)測起源部位，本研究結(jié)果顯示100例SNIP患者中起源于上頜竇27例，篩竇22例，額竇16例，鼻甲15例，竇口鼻道復(fù)合體8例，蝶竇7例，不能確認起源5例；CT與MRI診斷的分期符合率明顯高于單獨CT或MRI診斷，差異有統(tǒng)計意義；CT表現(xiàn)：單側(cè)鼻腔鼻竇軟組織病變，骨炎癥出現(xiàn)率為63.0%(63/100)，與起源部位一致率64.6%(42/65)，9例出現(xiàn)眶紙板或前顱底骨質(zhì)破壞，與惡變有關(guān)，MRI表現(xiàn)：97例出現(xiàn)腦回征，86例準確預(yù)測起源部位(準確率86.0%)，這與上述研究結(jié)果相似，推測可能是因為腫瘤周圍的黏膜組織常發(fā)生炎癥及息肉樣改變，腫瘤增大還可能引起周圍的鼻竇竇口阻塞及竇腔內(nèi)分泌物等，這些因素常使CT檢查不易區(qū)分SNIP與鼻竇炎，不能清晰顯示腫瘤輪廓，與其他腫瘤鑒別困難，而MRI具有無輻射性、軟組織分辨率高及多平面成像等優(yōu)勢，可清晰顯示腫瘤內(nèi)部構(gòu)架的信號改變，CT與MRI結(jié)合診斷SNIP明顯提高單用CT或MRI診斷分期的符合率，準確判斷腫瘤起源部位，可為SNIP的診斷分期及手術(shù)治療提供有利價值。

綜上，CT及MRI在SNIP的臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價值，值得在臨床推廣。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

To Investigate the Clinical Value of CT and MRI in the Diagnosis of Sinoasal and Nasal Inverted Papilloma*

JIANG Xue, FENG Li-Chun, DAI Bao-qing．
Department of Otolaryngology,Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061000, Hebei Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical value of CT and MRI in the diagnosis of sinoasal and nasal inverted papilloma (SNIP)．MethodsA retrospective analysis of 100 cases of SNIP confirmed by surgical pathology in our department from June 2012 to November 2015 who had preoperative CT and MRI, and the CT, MRI diagnostic accordance rate were compared with pathological diagnosis． The CT, MRI diagnostic imaging characteristics were analyzed．Results27 cases of SNIP origins in the maxillary sinus, 22 and 16 cases in ethmoid and frontal sinus respectively, 15 cases in turbinate and 8 in ostiomeatal complex, 7 cases in sphenoid sinus, the origin of 5 cases remains unknown;CT and MRI diagnosis installments in line with the rate of 98．0% was significantly higher than CT or MRI diagnosis rate of 94．0%, 96．0%; CT manifestations: unilateral nasal sinus soft tissue lesions, bone inflammation occurred was 63．0% (63/100), and the site of origin concordance rate 64．6% (42/65), 9 cases of the orbital or skull base bone destruction, and malignant transformation, MRI findings: 97 cases occurred gyrus syndrome, 86 cases to accurately predict the site of origin (86．0% accuracy)．ConclusionCT combined with MRI examination can show the full scope and SNIP and soft tissue boundaries contribute to tumor clinical stage and accurate preoperative assessment of tumor origin, and thus more conducive to early diagnosis and early treatment．

CT; Nasal Inverted Papilloma (SNIP); Diagnosis; Value of MRI

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.011

2017-09-06

江 雪

R765.2

A 【基金項目】青年科學基金項目編號：81302174