磁共振T2flair、DWI序列在各期腦出血診斷價(jià)值分析*

1.河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院CT、MRI科 (河南 三門峽 472000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRI科(河南 鄭州 450052)

南曉東1張 俊1吳連強(qiáng)1裴曉紅1強(qiáng)孔俊1駱 賓1張 焱2程敬亮2

論 著

磁共振T2flair、DWI序列在各期腦出血診斷價(jià)值分析*

1.河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院CT、MRI科 (河南 三門峽 472000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRI科(河南 鄭州 450052)

南曉東1張 俊1吳連強(qiáng)1裴曉紅1強(qiáng)孔俊1駱 賓1張 焱2程敬亮2

目的探討磁共振T2flair、DWI序列在各期腦出血診斷價(jià)值及信號(hào)演變特征，以提高對(duì)本病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析經(jīng)臨床確診的65例腦出血患者M(jìn)RI影像資料。結(jié)果65例中，超急性早期(6h內(nèi))3例，T2flair為稍低信號(hào)，DWI為低信號(hào)，周圍無水腫；超急性晚期(6-24h)7例，T2flair為稍低信號(hào)，DWI為低信號(hào)，周圍輕度水腫；急性期(1-3d)8例，T2flair為極低信號(hào)，DWI為極低信號(hào)，周圍中度水腫；亞急性早期(4-7d)7例，T2flair為低信號(hào)，DWI為低信號(hào)，周圍重度水腫；亞急性中期(8-15d)11例，T2flair為外高中低信號(hào)，DWI為外高中低信號(hào)，周圍中度水腫；亞急性晚期(16-30d)7例，T2flair為高信號(hào)，DWI為高信號(hào)，周圍輕微水腫；慢性期(1-2m)7例，T2flair為高信號(hào)，周圍有黑環(huán)，DWI為高信號(hào)，周圍有黑環(huán)，病變周圍無水腫；殘腔期（3m以上）15例，T2flair為低信號(hào)，DWI為低信號(hào)，病變周圍無水腫。結(jié)論不同期別腦出血的T2flair、DWI表現(xiàn)具有特征性，有助于該病的診斷及鑒別診斷，從而指導(dǎo)制定治療方案。

腦出血；信號(hào)；磁共振成像

腦出血和腦梗死在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病中最為常見，影像及臨床醫(yī)師對(duì)腦梗死的MRI診斷掌握較好，而對(duì)腦出血的MRI診斷，特別是超急性、急性腦出血的MRI診斷信心不足，有一定誤診率[1]，而隨著高場(chǎng)磁共振T2flair、DWI序列的應(yīng)用，顯著提高了各期腦出血診斷準(zhǔn)確性。筆者搜集了65例經(jīng)臨床證實(shí)的腦出血病例，回顧性分析其MRI表現(xiàn)，特別是T2flair、DWI信號(hào)變化，以進(jìn)一步提高對(duì)腦出血的MRI診斷水平。

1 材料與方法

收集我院2013年3月至2014年10月臨床確診腦出血病例65例，男44例，女21例；年齡最大78歲，最小15歲。65例全部進(jìn)行了MRI平掃，其中33例進(jìn)行了CT檢查。MRI掃描使用GE1.5T Signa HDxt超導(dǎo)型掃描儀，采用快速自旋回波TSE序列進(jìn)行橫軸位T1WI、T2WI、T2flair、矢狀位T2WI及彌散加權(quán)成像(DWI)掃描，T1WI(TR/TE500ms/12ms)及T2WI、T2flair(TR/TE 2200ms/90ms)，掃描層厚為5mm，層間距2mm。DWI使用單次激發(fā)自旋-平面回波技術(shù)SE-EPI，TR/TE：6000ms/92ms，矩陣192×192，層厚5mm，擴(kuò)散敏感因子b取1000s/mm2。

2 結(jié) 果

65例腦出血可按發(fā)病時(shí)間分為五期(表1)：(1)超急性期10例，其中超急性早期(6h內(nèi))3例，T2flair為稍低信號(hào)，DWI為低信號(hào)，周圍無水腫；超急性晚期(6-24h)7例，T2flair為稍低信號(hào)(圖1)，DWI為低信號(hào)，周圍輕度水腫(圖2)。(2)急性期(1-3d)8例，T2flair為極低信號(hào)(圖3)，DWI為極低信號(hào)，周圍中度水腫(圖4)。(3)亞急性期25例，其中亞急性早期(4-7d)7例，T2flair為低信號(hào)(圖5)，DWI為低信號(hào)，周圍重度水腫(圖6)；亞急性中期(8-15d)11例，T2flair為外高中低信號(hào)(圖7)，DWI為外高中低信號(hào)，周圍中度水腫(圖8)；亞急性晚期(16-30d)7例，T2flair為高信號(hào)，DWI為高信號(hào)，周圍輕微水腫。(4)慢性期(1-2m)7例，T2flair為高信號(hào)，周圍有黑環(huán)，DWI為高信號(hào)，周圍有黑環(huán)，病變周圍無水腫。(5)殘腔期(3m以上)15例，T2flair為低信號(hào)(圖9)，DWI為低信號(hào)，病變周圍無水腫(圖10)。

3 討 論

腦出血占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)生的主要原因與腦血管的病變有關(guān)[2]。以往多用腦CT診斷腦出血，但隨著高場(chǎng)MRI的普及，MRI對(duì)腦血管疾病的診斷優(yōu)勢(shì)突顯，不僅可用于診斷腦出血，并可對(duì)急性或亞急性腦梗塞做出精確定性定位診斷，特別是T2flair及DWI序列對(duì)出血信號(hào)變化的高敏感性，對(duì)各期腦出血的診斷及鑒別診斷有重要意義。

3.1 腦出血的病理生理演變文獻(xiàn)報(bào)道[3]，出血小于6h為超急性期，1-3d為急性期，也有文獻(xiàn)[4]稱16-30d為慢性期，對(duì)各期腦出血的分期不完全統(tǒng)一，作者認(rèn)為把腦出血分為超急性期、急性期、亞急性期、慢性期、殘腔期五期較為合適。把出血6h內(nèi)稱為超急性早期，此時(shí)漏出的血液尚未凝固，主要含RBC、WBC、血小板、血漿及部分蛋白血清，含有95～98%的氧合Hb，因含二價(jià)鐵，缺少不成對(duì)的電子，不具順磁性，不影響T1和T2值，此時(shí)血腫的信號(hào)呈等或稍低信號(hào)，容易漏診，而T2flair為稍低信號(hào)，DWI擴(kuò)散不受限為低信號(hào)，周圍無水腫，有助于明確診斷。出血6-24h為超急性晚期，氧合Hb及少量脫氧Hb可表現(xiàn)出血液的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2特性，在T1WI上多表現(xiàn)為等信號(hào)，在T2WI上等信號(hào)，T2flair為稍低信號(hào)，DWI為低信號(hào)；纖維素血塊中的葡萄糖耗盡，含有氧合Hb的RBC呈雙凹狀，水分下降，蛋白濃度增加，從而引起輕度灶周水腫[5]，此期T2flair及DWI序列對(duì)診斷起決定性作用。

出血1-3d為急性期，在這一期紅細(xì)胞明顯脫水、萎縮，但細(xì)胞膜保持完整，細(xì)胞內(nèi)的氧合Hb釋放出氧變成脫氧Hb。脫氧Hb不能引起質(zhì)子、電子偶極增強(qiáng)，因此不能縮短T1，所以脫氧Hb不管是在細(xì)胞內(nèi)，還是在細(xì)胞外，都呈等信號(hào)。脫氧Hb含三價(jià)鐵，有4個(gè)不成對(duì)電子，具有很強(qiáng)的順磁作用，能顯著縮短T2，在T2flair為極低信號(hào)，DWI為極低信號(hào)[6]；紅細(xì)胞內(nèi)形成的高濃度脫氧Hb，致灶周出現(xiàn)較明顯水腫，灶周水腫在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)。

隨著出血時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入亞急性早期(4-7d)，該期紅細(xì)胞的細(xì)胞膜仍保持完整，由于紅細(xì)胞的能量狀態(tài)進(jìn)一步下降，Hb進(jìn)一步氧化成正鐵Hb(正鐵Hb細(xì)胞內(nèi)期)，其含5個(gè)不成對(duì)電子，有很強(qiáng)的順磁作用，引起T1縮短，表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，此高信號(hào)首先出現(xiàn)在外周，然后向內(nèi)發(fā)展，而中心部仍為等信號(hào)[7]；該期血腫在T2flair為低信號(hào)，DWI為低信號(hào)，周圍重度水腫診斷不難。亞急性中期(8-15d)，血塊周圍Hb進(jìn)一步氧化，紅細(xì)胞皺縮、溶解，細(xì)胞膜開始破裂，并將正鐵Hb釋放到細(xì)胞外(正鐵Hb細(xì)胞外期)，紅細(xì)胞的破裂一般也是從血腫周邊逐漸向中心發(fā)展，表現(xiàn)為T2flair、DWI序列外高中低信號(hào)，血腫周圍水腫開始減輕。亞急性后期(16-30d)血腫出現(xiàn)溶血，紅細(xì)胞完全崩解，血腫內(nèi)主要以正鐵Hb為主，在T2flair為高信號(hào)，DWI為高信號(hào)，周圍輕微水腫；該期血腫周邊開始有巨噬細(xì)胞吞噬Hb并形成含鐵血黃素，含鐵血黃素具有明顯順磁性，將造成局部磁場(chǎng)的不均勻，表現(xiàn)為T2WI上血腫周邊開始出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)[8]。

表1 腦出血分期與MRI信號(hào)演變特征

出血1-2m為慢性期，此期正鐵Hb游離在流體中，T1WI呈高信號(hào)，T2WI、T2flair、DWI為高信號(hào)，周圍有黑環(huán)；病灶周圍環(huán)繞著含鐵蛋白及含鐵血黃素的富有新生血管的壁，其鐵質(zhì)不溶于水，所以無T1弛豫縮短，在T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)環(huán)[9]。

3m以后進(jìn)入殘腔期，血腫逐漸吸收、液化演變?yōu)檐浕?，形成典型的類似于腦脊液的囊腔，即長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2腔，T2flair為低信號(hào)，DWI為低信號(hào)，病灶周圍有含鐵血黃素而形成的致密膠原包膜，表現(xiàn)為T2WI低信號(hào)環(huán)，病變周圍無水腫。在成人含有鐵的巨噬細(xì)胞可在血腫邊緣存在幾年，巨噬細(xì)胞不斷吞噬、分解和清除血腫內(nèi)的Hb，同時(shí)產(chǎn)生大量含鐵血黃素和血色素，形成含蛋白質(zhì)低，含血色素及含鐵血黃素的囊腔，此時(shí)在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)；在嬰幼兒中，如血腫小，所有的含鐵血黃素通常都可被全部清除，而不遺留下出血的后遺改變[10]。

3.2 腦出血的鑒別診斷①超急性、急性腦出血與急性、亞急性腦梗死的鑒別：此期腦梗塞T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，T2flair呈高信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，周圍無水腫而不同于腦出血的T2flair、DWI低信號(hào)。②慢性期、殘腔期腦出血與陳舊性腦梗死的鑒別：此期腦出血T2WI呈高信號(hào)，周圍有低信號(hào)環(huán)，梗死無低信號(hào)環(huán)，T2flair呈低信號(hào)，周圍有高信號(hào)膠質(zhì)增生可鑒別；年輕患者或出血量較少者，T2WI可為低信號(hào)，而梗死為高信號(hào)。③腦出血與腫瘤合并出血鑒別：腫瘤合并出血有腫瘤實(shí)性成分信號(hào)[11]。當(dāng)然，腦出血部位、量的多少、不同期別信號(hào)可能有差異，應(yīng)加以具體分析。

腦出血的臨床預(yù)后與很多因素有關(guān)，包括血腫部位、大小、出血進(jìn)展、顱內(nèi)高壓、占位效應(yīng)引起的腦疝以及血腫周圍遲發(fā)性神經(jīng)損害等，腦出血的正確診斷對(duì)于制定治療計(jì)劃、評(píng)判預(yù)后等方面起重要作用。因此，掌握腦出血MRI診斷及鑒別診斷能力成為我們影像醫(yī)師的基本要求，應(yīng)引起足夠重視，要特別注意T2flair、DWI序列在各期腦出血的診斷價(jià)值。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

Diagnosis Value of Magnetic Resonance T2flair, DWI Sequence in Different Phases of Cerebral Hemorrhage*

NAN Xiao-dong, ZHANG Jun, WU Lian-qiang, et al．,
Department of MR, The Affiliate Huanghe Sanmenxia Hospital of Henan University of Science and Technology,Sanmenxia 472000, Henan Province, China

ObjectiveTo study diagnosis value of Magnetic Resonance T2flair, DWI sequence in different phases of cerebral hemorrhage analyze characteristics of signal evolution, and to improve the understanding of its imaging findings．MethodsIn the 65 cases of cerebral hemorrhage proved by clinical diagnosis were retrospectively analyzed in MRI imaging．ResultsAmong the 65 cases, 3 cases were super acute early (6h), T2flair is slightly low signal, DWI is low signa, no edema around, 7 cases were super acute late(6-24h), T2flair is slightly low signal, DWI is low signa, mild edema around． 8 cases were acute period (1-3d), T2flair is extremely low signal, DWI is extremely low signal,moderate edema around． Early subacute(4-7d) in 7 cases, T2flair is low signal, DWI is low signal, severe edema around． Mid subacute(8-15d) in 11 cases, T2flair and DWI is too, moderate edema around． Subacute late (16-30d) in 7 cases, T2flair and DWI is too,mild edema around． Chronic phase (1-2m) in 7 cases, T2flair and DWI is high signal,surrounded by black ring, no edema around the lesion． Residual cavity(more than 3m)in 15 cases, T2flair and DWI is low signal, can no edema around the lesion．ConclusionIt has the characteristic of T2flair, DWI manifestation for different period cerebral hemorrhage, which is helpful for differential diagnosis and guiding clinical treatment．

Cerebral Hemorrhage; Signal; Magnetic Resonance Imaging

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.004

2017-08-29

南曉東

R722.15+1

A 【基金項(xiàng)目】中國(guó)電建集團(tuán)水電十一局基金項(xiàng)目（2014118）