以黑便為主要表現(xiàn)的原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤1例

陸 偉 潘志剛

南寧市第二人民醫(yī)院病理科1(530031) 消化內(nèi)科2

·病例分析與個(gè)案報(bào)道·

以黑便為主要表現(xiàn)的原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤1例

陸 偉1*潘志剛2

南寧市第二人民醫(yī)院病理科1(530031)消化內(nèi)科2

原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤； 內(nèi)鏡檢查； 病理學(xué)，分子； 診斷

KeywordsPrimary Gastric Hodgkin’s Lymphoma; Endoscopy; Pathology, Molecular; Diagnosis

病例：患者男性，67歲，主因“解黑便2 d”于2015年7月13日入院?；颊呷朐呵? d起無明顯誘因解成形黑便，每日1次，每次量約200 g，伴頭暈、乏力、上腹部不適。入院當(dāng)日解黑便2次，總量約300 g，伴暈厥，無四肢抽搐、偏癱等，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療后稍緩解，為進(jìn)一步診治至南寧市第二人民醫(yī)院就診。經(jīng)胃鏡檢查后，門診擬“消化道出血，胃癌”收治入院?；颊甙l(fā)病以來精神、睡眠、食欲欠佳，體質(zhì)量無明顯變化。5年前有類似“解黑便”病史。

入院查體：體溫36.8℃，脈搏103次/min，呼吸20次/min，血壓102/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呱袂?，貧血貌，腹壁軟，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy’s征陰性。胃鏡檢查：幽門竇與胃體交界處前壁可見一大小約0.3 cm×0.3 cm的潰瘍(圖1A)，上覆厚白苔，周圍黏膜水腫；胃體下部后壁可見一范圍約3.0 cm×3.0 cm 的黏膜水腫，表面呈顆粒狀，未見明顯腫塊和潰瘍(圖1B)；幽門竇蠕動(dòng)良好，黏膜充血水腫；其余部位胃黏膜表面光滑，未見糜爛、潰瘍和腫塊。內(nèi)鏡診斷：慢性胃體潰瘍(A2期)，胃體癌不除外。超聲檢查：胃體下部黏膜層回聲增強(qiáng)，黏膜下層回聲稍低，肌層完整；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未見腫大。入院診斷：慢性胃體胃竇潰瘍并出血，失血性貧血，胃癌不除外。入院后給予止血、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，癥狀稍緩解，復(fù)查胃鏡并取活檢。病理診斷：胃潰瘍伴慢性肉芽腫。臨床按胃癌行胃大部切除術(shù)，大體病理：胃大彎16 cm，小彎11 cm，沿大彎切開，未見明顯潰瘍?cè)?，局部黏膜稍隆起，邊緣硬，胃體黏膜出血，胃大彎和小彎處網(wǎng)膜觸及大小不等淋巴結(jié)，大者直徑約1.5 cm，小者0.4 cm?；顧z病理：鏡下見胃黏膜層淋巴細(xì)胞彌漫片狀浸潤，其間散在分布單核或雙核大細(xì)胞(圖2A)，炎癥細(xì)胞背景雜亂，有較多漿細(xì)胞，未浸潤黏膜下層和黏膜肌層。免疫標(biāo)記：CD30(+)，CD15(+)(圖2B)，CD20(+)，Ki-67(+)，PAX5弱陽性，CK8(-)，CK20(-)。病理診斷：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。術(shù)后行1個(gè)療程CHOP方案化療。出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受中藥、對(duì)癥支持等治療，隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

A： 胃竇與胃體交界處前壁可見0.3 cm×0.3 cm潰瘍； B： 胃體下部后壁可見3.0 cm×3.0 cm黏膜水腫，未見明顯腫塊和潰瘍

圖1入院胃鏡檢查表現(xiàn)

A： 胃黏膜層可見雙核典型Reed-Sternberg細(xì)胞(R-S細(xì)胞)(HE染色,×400)； B： 胃黏膜層散在單核或雙核大細(xì)胞CD15(+)(免疫組化染色，×400)

圖2手術(shù)標(biāo)本組織病理學(xué)表現(xiàn)

討論：胃腸道是結(jié)外淋巴瘤最好發(fā)的部位，大多為B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤極其罕見[1]，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少[2-5]。該病臨床表現(xiàn)多樣，主要為非特異性消化道癥狀，如上腹部隱痛、腹脹、惡心、嘔吐等，也可有腹部包塊，胃鏡檢查多考慮為胃潰瘍或胃癌。文獻(xiàn)報(bào)道的治療方案為按胃癌根治術(shù)行剖腹探查。本例患者以解黑便為主要表現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查和活檢病理診斷為：胃潰瘍，胃癌？由于胃腸道霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且病變多位于黏膜下，所以早期診斷十分困難。

內(nèi)鏡檢查簡便、直觀、準(zhǔn)確，是診斷胃腸道疾病的首選檢查手段。原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤在胃鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)潰瘍或息肉結(jié)節(jié)狀，由于缺乏特異性表現(xiàn)，易與胃潰瘍、胃癌等疾病混淆，誤診率高。內(nèi)鏡下原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤與胃癌的鑒別要點(diǎn)為：前者病變質(zhì)地較柔軟，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)，黏膜可未被破壞；后者病灶質(zhì)地脆、易出血，一般伴有黏膜破壞和潰瘍形成。大部分原發(fā)性胃淋巴瘤為B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，其中以胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)最為常見。MALT淋巴瘤內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為糜爛或多結(jié)節(jié)型[6]，而DLBCL多表現(xiàn)為潰瘍型。內(nèi)鏡超聲檢查有助于提高胃腸道淋巴瘤的診斷率[7]。

胃鏡活檢病理檢查是胃霍奇金淋巴瘤診斷和鑒別診斷的重要手段，是術(shù)前確診的主要方法。但該病為黏膜下病變，常規(guī)活檢取材位置淺、樣本體積小且易受擠壓變性，送檢組織缺乏特征性病變，極易誤診、漏診。本例患者2次胃鏡活檢病理均診斷為胃潰瘍。Hossain等[8]和Sethi等[9]報(bào)道，多次胃鏡活檢病理檢查均無法明確診斷原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤，原因主要為：活檢組織少；鏡下為慢性炎癥細(xì)胞彌漫性浸潤，部分區(qū)域可見肉芽組織，不易找到典型的Reed-Stern-berg細(xì)胞(R-S細(xì)胞)，多考慮為良性病變。因此，胃鏡下鉗取組織時(shí)應(yīng)于多部位取材，且應(yīng)有足夠的深度。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)建議胃鏡活檢時(shí)，應(yīng)于黏膜病變處取6～8塊組織活檢，保證獲取足夠量的樣本以使診斷依據(jù)更充分[10]。吳偉等[11]報(bào)道，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的活檢鉗穿刺式活檢在診斷胃壁增厚性病變時(shí)，與常規(guī)活檢相比具有更高的準(zhǔn)確性。

霍奇金淋巴瘤的確診依賴于活檢病理檢查，典型的R-S細(xì)胞對(duì)該病具有診斷價(jià)值。免疫表型特點(diǎn)：幾乎所有R-S細(xì)胞均為CD30+細(xì)胞，大多數(shù)為CD15+、Ki-67+細(xì)胞，40%的病例CD20、PAX5弱陽性，一般不表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記物[12]。當(dāng)病變組織缺乏診斷性R-S細(xì)胞或只有各種變異型腫瘤細(xì)胞時(shí)，需借助免疫組化染色協(xié)助診斷，其中CD15和CD30是最常用于霍奇金淋巴瘤診斷和鑒別診斷的抗原標(biāo)記物。間變性大細(xì)胞淋巴瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、潰瘍病等疾病中也可見大細(xì)胞或多核細(xì)胞以及炎癥細(xì)胞背景，且CD30也呈陽性，與霍奇金淋巴瘤的R-S細(xì)胞相似，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別[13]。缺乏診斷性R-S細(xì)胞是霍奇金淋巴瘤診斷困難的原因，僅依靠HE染色形態(tài)學(xué)觀察進(jìn)行診斷，極易造成誤診、漏診，應(yīng)結(jié)合免疫組化檢查進(jìn)行綜合分析，有效提高診斷準(zhǔn)確性。

原發(fā)性胃霍奇金淋巴瘤罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀復(fù)雜多樣，病理活檢缺乏典型的R-S細(xì)胞是造成高誤診率的主要原因。對(duì)存在不明原因的腹部包塊且經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡和活檢病理檢查仍未能明確診斷的患者，應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)，爭(zhēng)取早期診斷、早期治療。

1 Hamilton SR, Aaltonen LA. 消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M]. 虞積耀, 崔全才, 譯. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 65-70.

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9 Sethi S, Higgins JP, Arber DA, et al. Primary Gastric Hodgkin’s Lymphoma: An Extremely Rare Entity and A Diagnostic Challenge[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60 (10): 2923-2926.

10 National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[S]. NCCN Guidelines Version 1, 2014.

11 吳偉, 胡端敏. 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下活檢鉗穿刺式活檢對(duì)胃壁增厚病變的診斷價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33 (2): 85-87.

12 Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. 造血與淋巴組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M]. 周小鴿，陳輝樹，譯. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 269-286.

13 Barry TS, Jaffe ES, Sorbara L, et al. Peripheral T-cell lymphomas expressing CD30 and CD15[J]. Am J Surg Pathol, 2003, 27 (12): 1513-1522.

(2017-04-09收稿；2017-05-26修回)

PrimaryGastricHodgkin’sLymphomaWithMelenaasMainPresentingManifestation:ReportofACase

LUWei1,PANZhigang2.

1DepartmentofPathology,2DepartmentofGastroenterology,NanningSecondPeople’sHospital,Nanning(530031)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.09.015

*Email: nn2yybl@163.com